LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI: HALUSINASI
DI RUANG BIMA INSTALASI KESEHATAN JIWA RSUD BANYUMAS

Untuk Memenuhi Tugas Individu

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
Uswatun Khasanah
18/436156/KU/21012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2019
 A. HALUSINASI
1. Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus)
misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber
dari suara bisikan itu (Hawari, 2001). Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan
melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien
dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien
berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak
dapat dibuktikan (Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari
luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus
eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa melihat,
mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang
tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan
pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin, barang,
kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun (Maramis,
2005). Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara
sederhana sampai suara yang berbicara.
mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Stuart,
2007).Beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka
dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera
terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan halusinasi
pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara–suara orang
yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.
2. Etiologi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah :
1) Faktor predisposisi
a. Biologis : Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-
penelitian yang berikut:
- Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik
berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan
masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
- Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi
yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia
kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi
otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi
(post-mortem).
b. Psikologis : Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang
hidup klien
c. Sosial Budaya : Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan
yang terisolasi disertai stress
2) Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak
berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan
kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
3. Gejala Halusinasi
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
a. Bicara sendiri.
b. Senyum sendiri.
c. Ketawa sendiri.
d. Menggerakkan bibir tanpa suara.
e. Pergerakan mata yang cepat
f. Respon verbal yang lambat
g. Menarik diri dari orang lain.
h. Berusaha untuk menghindari orang lain.
i. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
j. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
k. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
l. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
m. Sulit berhubungan dengan orang lain.
n. Ekspresi muka tegang.
o. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
p. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.

4. Macam-macam
a. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk
kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan
sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran
yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan
sesuatu kadang dapat membahayakan.
b. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun,
bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan
seperti melihat monster.
 c. Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan
yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau
dimensia.
d. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
e. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
f. Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau
pembentukan urine.
5. Tahapan Halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari beberapa tahapan (Dalami et al, 2009), yaitu :
a. Sleep disorder
Sleep disorder adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
Karakteristik : klien merasa banyak bersalah, ingin menghindar dari lingkngaan, takt
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah semakin terasa sulit karena
berbagai stressor terakumulasi dan support system yang kurang dan persepsi terhadap
masalah sangat buruk.
Perilaku : klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga terbiasa menghayal
dan menganggap menghayal awal sebagai pemecah masalah.
b. Comforting
Comforting adalah halusinasi tahap menyenangkan, cemas sedang.
Karakteristik : klien mengalami perasaan yang mendalam seperti cemas, kesepian, rasa
bersalah, takut, dan mencoba berfokus pada fikiran yang menyenangkan untuk
meredakan cemas. Klien cenderung mengenali bahwa pikiran-pikirandan pengalaman
sensori berada dalam kendali kesadaran jika cemas dapat ditangani.
Perilaku : klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara,
pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi.
c. Condemning
Condemning adalah tahap halusinasi menjadi menjijikkan.cemas berat.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Kllien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Klien mungkin merasa dipermalukan oleh pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang lain.
Perilaku : ditandai dengan meningkatkan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat
ansietasotonom seperti peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
Rentang perhatian dengan lingkungan berkurang, terkadang asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
d. Controling
Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa. Cemas berat.
Karakteristik : klen berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin mengalami
pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
Perilaku : perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit berhubungan dengan orang
lain, respon perhatian terhadap lingkungan berkurang, biasanya hanya beberapa detik
saja, ketidakmampuan mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat.
e. Conquering
Conquering adalah tahap halusinasi panic, umumnya menjadi melebur dalam halusinasi.
Karakteristik : pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi.halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi
terapeutik.
Perilaku : perilaku panic, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau membunuh. Tindakan
kekerasan agitasi, menarik atau katatonik, ketidakmampuan berespon terhadap
lingkungan.
 RISIKO BUNUH DIRI

A. Definisi Bunuh Diri

Bunuh diri adalah segala perbuatan seseorang yang dapat mengakhiri hidupnya
sendiri dalam waktu singkat. Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan
oleh pasien untuk mengakhiri kehidupannya. Masa rawan terjadinya bunuh diri dimana
saat hilangnya kemampuan untuk mentolerir dan adanya perasaan kecewa yang sering
mengganggu. Jika individu kehilangan kesepakatan dan terjadi kekecewaan selama
berbagai tahap kehidupan saat individu berjuang dengan masalah perkembangan, menjadi
masa rawan untukterjadinya bunuh diri seperti yang terjadi pada masa remaja
(Townsend,2011). Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan bunuh diri, kita
mengenal tiga macam perilaku bunuh diri, yaitu isyarat bunuh diri, ancaman bunuh diri
dan percobaan bunuh diri (Keliat et.al, 2010).
Perilaku bunuh diri seperti ide bunuh diri, rencana bunuh diri, dan upaya bunuh
diri telah ditemukan menjadi prediktor penting dari kematian bunuh diri. Memahami pola
dan korelasi ide bunuh diri, rencana, dan upaya penting untuk kebijakan perencanaan
kesehatan yang diperlukan untuk mengurangi kejadian bunuh diri dan masalah terkait
bunuh diri terkait. Bunuh diri merupakan respon yang paling maladaptif dari teori rentang
respon protektif diri dalam Stuart (2013).
 Rentang Respon Proteksi Diri, Sumber (Stuart, 2013) Stuart (2013) menjelaskan
bahwa perlindungan dan kelangsungan hidup merupakan kebutuhan mendasar dari semua
makhluk hidup. Pada rentang respons proteksi diri, peningkatan diri dan pertumbuhan
promosi pengambilan risiko merupakan respon yang paling adaptif, sebaliknya perilaku
mencederai diri sendiri secara tidak langsung, melukai diri, dan bunuh diri adalah respons
maladaptif. Perilaku destruktif diri yaitu setiap aktivitas yang jika tidak dicegah dapat
mengarah kepada kematian. Perilaku ini dapat diklasifikasikan sebagai langsung dan
tidak langsung. Perilaku destruktif diri langsung mencakup setiap bentuk aktivitas bunuh
diri. Niatnya adalah kematian dan individu menyadari hal ini sebagai hasil yang
diinginkan dan rentang waktu perilaku berjangka pendek. Perilaku destruktif diri tidak
langsung meliputi setiap aktivitas yang merusak kesejahteraan fisik individu dan dapat
mengarah kepada kematian. Individu tidak menyadari tentang potensial terjadi kematian
akibat perilakunya dan biasanya lebih lama dari pada perilaku bunuh diri (Stuart, 2006)
Perilaku mencederai diri sendiri mungkin langsung atau tidak langsung. Mencederai diri
adalah tindakan membahayakan yang disengaja terhadap tubuh sendiri. Cedera ini
dilakukan untuk diri sendiri, tanpa bantuan orang lain dan cedera yang cukup parah dapat
menyebabkan kerusakan jaringan. Mencederai diri dan risiko bunuh diri adalah dua
fenomena yang terpisah.
Kematian akibat cedera biasanya klien yang melukai diri sendiri biasanya ingin
lepas dari ketegangan mereka dari pada membunuh diri sendiri. Mencederai diri juga
berbeda dari perilaku merusak diri sendiri seperti makan berlebihan, penyalahgunaan
narkoba, merokok dan aktivitas berisiko tinggi. Mencederai diri adalah peristiwa yang
terjadi dalam rentang waktu yang singkat dan dengan kesadaran akan konsekuensi dari
tindakan itu (Stuart,2006). Sementara itu perilaku bunuh diri merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang penting dan cukup membebankan psikologis dan beban
ekonomi di masyarakat. Perilaku bunuh diri berkisar dari ide bunuh diri, rencana bunuh
diri, dan upaya dengan kemungkinan berakhir pada selesainya perilaku bunuh diri
(Maniam et al. 2014). Fortinash & Worret, (2012) membagi perilaku bunuh diri pada
beberapa tingkatan, berikut penjelasan pada setiap tingkatan perilaku bunuh diri:
b. Ide Bunuh Diri (Suicidal Ideation)
Ide bunuh diri adalah pikiran membunuh diri sendiri, baik yang dilaporkan sendiri
atau dilaporkan kepada orang lain (Stuart, 2013). Meliputi pemikiran atau fantasi
langsung maupun tidak langsung untuk bunuh diri atau perilaku melukai diri sendiri yang
diekspresikan secara verbal, disalurkan melalui tulisan atau pekerjaan seni dengan
maksud tertentu maupun memperlihatkan pemikiran bunuh diri (Fortinash & Worret,
2012). Ide bunuh diri merupakan proses kontemplasi dari bunuh diri atau sebuah metoda
yang digunakan tanpa melakukan aksi/tindakan, bahkan klien pada tahap ini tidak akan
mengungkapkan idenya apabila tidak ditekan. Walaupun demikian, perlu disadari bahwa
klien pada tahap ini memiliki pikiran tentang keinginan mati (Davidson, Neale, & Kring,
2004 dalam Muhith, A, 2015).
c. Ancaman Bunuh Diri (Suicide threats)
Ungkapan secara langsung atau tulisan sebagai ekpresi dari niat melakukan bunuh diri
namun tanpa adanya tindakan. Ancaman bunuh diri mungkin menunjukkan upaya
terakhir untuk mendapatkan pertolongan agar dapat mengatasi masalah. Bunuh diri yang
terjadi merupakan kegagalan koping dan mekanisme adaptif.
d. Isyarat Bunuh Diri (Suicide Gesture)
Hasil tindakan langsung pada diri sendiri tanpa ada luka atau luka kecil dari seseorang
yang tidak ada niat untuk mengakhiri hidupnya maupun mengharapkan untuk meninggal
pada akhirnya. Bagaimanapun, mereka telah melakukan cara dimana orang lain
mengartikan tindakannya seperti bermaksud bunuh diri. Davidson, Neale, & Kring
(2004) menyebutkan pada fase ini klien menunjukkan perilakudestruktif yang diarahkan
pada diri sendiri yang bertujuan tidak hanya mengancam kehidupannya, tetapisudah pada
percobaan untuk melakukan bunuh diri. Tindakan yang dilakukan pada fase ini pada
umumnya tidak mematikan, misalnya minum beberapa pil atau menyayat pembuluh
darah pada lengannya. Hal ini terjadi karena individu memahami ambivalen antara mati
dan hidupdan tidakberencana untuk mati. Individu ini masih memiliki kemauan untuk
hidup, ingin diselamatkan dan individu ini sedang mengalamikonflik mental. Tahap ini
sering dinamakan “Crying for help”sebab individu ini sedang berjuang dengan stres yang
tidak mampu diselesaikan (Muhith, A, 2015).
e. Percobaan Bunuh Diri (Suicide Attempts)
Terdapat tindakan serius secara langsung pada diri sendiri dimana terkadang
menyebabkan luka kecil atau besar dari seseorang yang berniat untuk mengakhiri hidup
atau dengan serius mencederai dirinya. Isyarat dan percobaan yang tidak berhasil dan
kurang mematikan disebut parasuicidal behaviour. Perilaku parasuicidal dikembangkan
oleh Kreitman untuk menggambarkan perilaku yang termasuk memotong kulit atau
menelan zat kimia yang tidak memiliki akibat fatal dan dapat digunakan sebagai
mekanisme koping maladaptif untuk menangani emosi yang kuat atau pikiran yang
mengganggu (Patel & Jakopac, 2012).
f. Bunuh Diri Selesai (Completed Suicide)
Kematian seseorang yang mengakhiri kehidupan dengan cara mereka sendiri
dengan sadar berniat untuk mati sebagai gambaran bunuh diri selesai. Bagaimanapun, hal
ini penting untuk jadi catatan bahwa beberapa bunuh diri pada dasarnya terkadang terjadi
tanpa disadari adanya niat untuk mati (seperti menyenangi aktivitas berisiko tinggi). 2.
Tanda – Tanda Bunuh Diri Menurut Maramis (2004) tanda-tanda yang dapat terlihat
diantaranya: pernyataan berulang-ulang tentang kematian, mengungkapkan perasaan
bersalah, ketakutan dan panik. Menurut Stuart (2013) adanya peringatan langsung atau
tidak langsung, verbal atau nonverbal bahwa seseorang berencana untuk mengakhiri
hidupnya sendiri menunjukkan tanda yang diberikan atas perilaku bunuh diri. Pada fase
isyarat bunuh diri tanda dan gejala bunuh diridapat diketahui dimana individu sudah
memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya namun tidak disertaiancaman dan percobaan
bunuh diri. Secara subyektif ada ungkapan perasaan bersalah, sedih, marah, putus asa
atau tidak berdaya, menitipkan pesan untuk ditinggalkan, megungkapkan hal negatif
tentang diri sendiri. Secara obyektif terlihat murung, sedih, marah, menangis, banyak
diam, kontak mata kurang, emosi labil, tidur kurang.Pada fase ancaman bunuh diri klien
mengungkapkaningin mati, mengungkapkan rencana mengakhiri kehidupan dan adanya
tindakan untuk menyiapkan alat dalam melaksanakan rencana bunuh diri. Tanda-tanda
orang yang lebih muda untuk kemungkinan bunuh diri juga disebutkan dalam National
Youth Mental Health Foundation oleh Scanlan, F,.Purcell, R., (2009) yakni adanya
ancaman untuk menyakiti dirinya sendiri atau bunuh diri, mencari cara untuk bunuh diri
misalnya mencari akses penggunaan pil, senjata, atau cara lain. Sengaja menyakiti dirinya
sendiri yaitu dengan melukai diri,pemotongan, atau membakar, berbicara atau menulis
tentang kematian, sekarat atau bunuh diri, putus asa, mengamuk, kemarahan, membalas
dendam, bertindak sembrono atau terlibat dalam kegiatan berisiko,perilaku kelihatan
seperti tanpa berpikir, merasa terjebak, seperti tidak ada jalan keluar, meningkatkan
penggunaan alkohol atau narkoba,menarik diri dari teman, keluarga atau masyarakat,
kecemasan, agitasi, perubahan dalam tidur atau nafsu makan, perubahan dramatis dalam
suasana hati, tidak ada alasan untuk hidup, tidak ada tujuan dalam hidup sebagai tanda
dari perilaku bunuh diri.

B. Metode Bunuh Diri

Terdapat metode bunuh diri yang mematikan dan yang kurang mematikan.
Metode mematikan seperti tembakan, menggantung diri, atau melompat dariketinggian.
Sedangkan metode yang kurang mematikan diantaranya over dosis karbon monoksida
dan obat yang memberikan waktu untuk diselamatkan setelah aksi bunuh diri dimulai
(Stuart, 2013). Tiga metode yang digunakan dalam bunuh diri dari orang-orang yang
lebih muda diantaranya adalah penggunaan senjata api, sesak napas, dan keracunan
(Centers forDisease Control and Prevention, 2015).Perempuan memiliki upaya bunuh diri
lebih tinggi sementara laki-laki lebih berhasil dalam melaksanakan tindakan bunuh diri
karena menggunakan metode yang lebih mematikan. Perempuan cenderung
menggunanakan pil tidur atau pisau cukur sedangkan laki-laki dengan menembak,
menggantung diri atau melompat dari tempat yang tinggi.

C. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji

Masalah Keperawatan
Resiko Bunuh Diri
Data Yang Perlu Dikaji
Subjektif :
1) Mengatakan keinginan bunuh diri.
2) Mengatakan keinginan untuk mati.
3) Mengatakan rasa bersalah dan keputusasaan.
4) Ada riwayat berulang percobaan bunuh diri sebelumnya dari keluarga.
5) Berbicara tentang kematian, menanyakan tentang dosis obat yang mematikan.
6) Mengatakan adanya konflik interpersonal.
7) Mengatakan telah menjadi korban perilaku kekerasan saat kecil.
Objektif :
1) Impulsif.
2) Menunjukkan perilaku yang mencurigakan (biasanya menjadi sangat patuh).
3) Ada riwayat penyakit mental (depresi, psikosis, dan penyalahgunaan alkohol).
4) Ada riwayat penyakit fisik (penyakit kronis atau penyakit terminal).
5) Pengangguran (tidak bekerja, kehilangan pekerjaan, atau kegagalan dalam karier).
6) Status perkawinan yang tidak harmonis.
6. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1 Risk for self directed violence Mutilation self restraint Behavior management : self harm
Suicide self restraint Mood management
Aktivitas :
▪ Observasi/monitor kesesuaian
antara afek dan ungkapkan secara
verbal klien.
▪ Berikan perasaan aman dan
nyaman pada klien.
▪ Dorong klien mengungkapkan
perasaannya dan
mengekspresikannya secara tepat.
▪ Bantu klien mengidentifikasi
perasaan yang mendasari keinginan
klien untuk tidak melakukan
interaksi dengan orang lain.
▪ Dorong klien untuk
mengungkapkan hambatan dan
kesulitan dalam berinteraksi
dengan orang lain
▪ Diskusikan dengan klien manfaat
berinteraksi dengan orang lain.
▪ kelola pemberian obat untuk
manjaga kestabilan mood/mood
stabilizing (antidepressant, lithium,
hormone, dan vitamin-vitamin)
▪ Monitor efek samping obat dan
dampaknya terhadap mood klien.
 ▪ Libatkan klien dalam TAK SS, SP
Umum.
▪ Lakukan kolaborasi dengan
psikiater bila diperlukan (missal :
ECT).
2 Hopelesness Hope Hope Instillation
Definisi : Keadaan subjektif dimana Definisi : adanya keadaan internal tentang Definisi : Memfasilitasi
seorang individu melihat keterbatasan atau optimism yang secara personal perkembangan harapan terhadap
tidak ada pilihan personal yang dapat memuaskan dan mendukung kehidupan situasi yang dialami
diambil dan tidak dapat menggerakkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas :
energy untuk kepentingannya sendiri selama 6 x 24 jam klien dapat membentuk □ Bantu pasien dan keluarga
harapan, dengan kriteria hasil : mengidentifikasi harapan dalam
Data subjektiff / objektif : □ Klien mengekspresikan orientasi hidup
□ Menutup mata masadepan yang positif □ Informasikan pada pasien tenttang
□ Afek menurun □ Mengekspresikan kepercayaan/ agama apakah kondisi saat merupakan
□ Nafsu makan menuurun □ Mengekspresikan keinginan untuk hidup keadaan yang sementara
□ Respon terhadap stimuli menurun □ Mengekspresikan alasan untuk hidup □ Perluas kemampuan mekanisme
□ Verbalisasi menurun □ Mengekspresikan arti dalam hidup koping pasien
□ Kurang inisiatif □ Mengekspresikan optimism □ Bantu pasien memperluas spiritual
□ Kurang terlibat dalam perawatan □ Mengekspresikan kepercayaan dalam diri
□ Pasif diri □ Hindari menutupi kebenaran
□ Gangguan pola tidur Mengekspresikan kedamaian dalam diri □ Libatkan pasien secara aktif dalam
□ Petanda verbal (misal : isi pembicaraan perawatan dieinya
yang sangat menyedihkan) □ Dorong hubungan terapeutik
Faktor yang berhubungan : dengan significant other
□ Kondisi fisik yang memburuk □ Ajarkan keluarga tentang aspek-
□ Kehilangan kepercayaan dalam kekuatan aspek positif harapan
spiritual Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi
□ Kehilangan kepercayaan dalam nilai- pasien melakukan ibadah, dengan
nilai tepat
□ Stress jangka panjang
 Daftar pustaka
Dalami, E., Suliswati., Rochimah., Suryati, K,R & Lestari, W. 2009. Asuhan
Keperawatan Klien dengan Gnangguan Jiwa. Penerbit Trans Media: Jakarta.
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6, United
States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2013.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC) Edition 5, United
States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2013.
Maramis, W, F. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press:
Surabaya.

North American Nursing Diagnosis Association. 2001. Nursing Diagnoses : Definition &
Classification 2014-2017. Philadelphia.
 SISTEM KATEGORI KLIEN JIWA (CCS – CLIENT CATEGORIZATION SYSTEM) (Oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc., PhD) – Versi 2015
Identitas pasien:…………………………
Skreening awal: Apakah ……...Punya keinginan/ide bunuh diri Ya/Tidak (Jika jawaban ya berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Apakah ...........Punya kecenderungan melarikan diri? Ya/Tidak (Jawaban ya atau tidak dilanjutkan skreening di bawah ini, jika skor dalam kondisi health promotion atau
maintenance maka klien perlu di pulangkan segera, jika kondisi akut atau krisis maka klien tetap di rawat di rumah sakit)
Variabel Skor Skor Skor Skor
Mencederai diri/orang lain* Tidak ada (0) Resiko kecil (16) Resiko besar (34) Aktual (50)
Tidak ada ide/keinginan Ada ide/keinginan mencederai Ada ide/keinginan mencederai diri dan orang Telah (maksimal 3 hari setelah melakukan perilaku
mencederai diri atau orang diri/orang lain (tapi tidak ingin lain (meskipun mengetahui kekerasan) atau sedang melakukan perilaku mencederai
lain/secara fisik tidak melakukan setelah mengetahui konsekuensinya)/memiliki halusinasi tingkat 3- diri/orang lain/ memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi
mampu mencederai konsekuensinya)/apabila ada 4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan
diri/orang lain halusinasi tingkat 1-2 atau tingkat 3-4 perintah melakukan kekerasan pada diri atau kekerasan pada diri atau orang lain/halusinasi berisi
tetapi pasien telah mampu orang lain tetapi pasien belum melaksanakan perintah untuk melarikan diri dan pasien sudah/ingin
mengontrol halusinasi perintah halusinasi/belum dapat mengontrol melaksanakan perintah halusinasi
halusinasi
Atau perilaku tidak terorganisir (perilaku tidak bertujuan)
Kemampuan berkomunikasi Ada respon + sesuai, Ada respon +, sesuai, tidak lancar Ada respon +, tidak sesuai (26) Tidak ada respon/pasien tidak mampu
lancar (0) (14) menjawab/tidak sadar (40)
Kesediaan berinteraksi dengan Bersedia melakukan Bersedia interaksi dengan lebih Bersedia interaksi dengan hanya 1 orang Tidak bersedia interaksi/mematung/diam/menyendiri
orang lain ** interaksi/terlibat dengan dari satu orang (5) (10) tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan/tidak mampu
kelompok besar (0) interaksi (15)
Kemampuan Makan Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
melakukan Dapat melakukan Dapat melakukan sendiri dan perlu Perlu bantuan untuk melakukan kegiatan Tidak bersedia melakukan kegiatan /melakukan kegiatan
aktifitas sendiri/apabila menolak pengawasan dari petugas kesehatan dengan intervensi khusus
karena alasan yang dapat untuk memastikan dilakukannya
diterima dan tidak kegiatan
mambahayakan pasien
Mandi Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
idem Idem Idem idem
Berpakaian Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
idem Idem Idem idem
Tidur/istirahat **** Tenang (0) Dapat tidur tapi perlu intervensi Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang Gangguan tidur berat/pasien tidak sadar (10)
Tidak terjaga, atau apabila keperawatan (3) perlu intervensi keperawatan/farmakologi Tidak dapat tidur lebih dari 24 jam baik tidak diberikan
terjaga adalah karena alasan Terjaga maksimal 1 kali dan (7) obat maupun telah diberikan obat/pasien tidak sadar
yang dapat diterima memerlukan intervensi keperawatan Dapat tidur tapi terjaga lebih dari satu kali dan
(misalnya, haus, dingin atau untuk tidur kembali memerlukan intervensi
ingin ke kamar kecil) keperawatan/farmakologi untuk tidur kembali

Pengobatan oral/injeksi ***** Aktif berpartisipasi (0) Partisipasi dengan intervensi 1-1 Bersedia dengan intervensi lebih dari 1 Menolak (10)
Bersedia mengikuti (3) tenaga kesehatan (7) Tidak bersedia mengikuti pengobatan baik dengan
pengobatan (farmakologi: Bersedia mengikuti pengobatan Bersedia mengikuti pengobatan tetapi dengan kesadaran maupun tidak atau obat tidak dapat
oral/injeksi/ECT dll) dengan karena motivasi/bantuan dari tenaga intervensi/bantuan oleh lebih dari 1 tenaga diberikan/pengobatan dilakukan dengan intervensi khusus
1 kali pengarahan kesehatan (1-1) /keluarga/SO kesehatan
(Significant others/Orang yang berarti
bagi pasien)
Kemampuan Makan Mengikuti jadwal dengan lebih dari satu kali pengarahan, dan perlu Perlu lebih dari satu kali pengarahan, dan rentang Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam
mengikuti 1 x pengarahan dan pengawasan dan motivasi dan aktifitas waktu lebih lama dari rentang waktu yang keadaan sadar/tidak (10)******
instruksi rentang waktu sesuai dilakukan sesuai dengan rentang waktu yang diharapkan (7)
terkait dengan yang diharapkan telah ditetapkan untuk kegiatan (3)
(0)
Mandi Idem Idem Idem Idem
Berpakaian Idem Idem Idem idem
KETERANGAN:

Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena
perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat kuat
Skor 0 – 39 : Kategori pasien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan)
Skor 40 – 59 : Kategori pasien 2 (Maintenance/pemeliharaan)
Skor 60 – 119 : Kategori pasien 3 (Acute/Akut)
Skor  120 : Kategori pasien 4 (Crisis/krisis)

* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,
- Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera
- Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri
- Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
- Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa
kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karena
kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja

** Keterangan tambahan untuk

- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam
kelompok tersebut
- Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
- Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut
berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak

Total Skor CCS : 97 (Kategori Pasien 3 Akut)

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny C
KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
DI RUANG BIMA INSTALASI KESEHATAN JIWA RSUD BANYUMAS

Untuk Memenuhi Tugas Individu

Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh:
Uswatun Khasanah
18/436156/KU/21012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
 PENGKAJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C
No RM : 00792XXX
Usia : 31 Tahun
Alamat : Sadabumi, Majenang
Pendidikan terakhir : SLTP
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Kasus Polisi / Bukan : Bukan kasus polisi

Tanggal dirawat : 01 / 04/ 2019

Tanggal pengkajian : 02 / 04 / 2019

Alasan masuk : Ny C ngomong-ngomong sendiri mencoba meminum

racun tikus karena mendengar suara bisikan yang
memerintahkan untuk meminumnya.
Kondisi saat masuk : gelisah, labil, dan bicara kacau
Diagnosa medis : Psikosis
Laboratorium :

Hb : 14,7

Hcr : 40.3

Leukosit : 5.04 X 103

Trombosit : 328 X 103

Kalium : 2.8

Natrium : 140

Pengobatan yang telah didapatkan :

No. Nama Obat Rute Dosis
1. Siklozoat Peroral 5 mg/8 j
2. Clozapin Peroral 25 mg/8 j
3. Clobazam Peroral 10 mg/8 j
4. Zyprexa Inj IM I ampul /24 j
Skor CCS : 97 (Kategori Pasien 3 =Akut)
II. ALLOANAMNESE
1. Diambil dari alloanamnese
Nama : Tn M
Hub : Kakak Ipar
2. Terjadi perubahan
Tingkah laku sejak : Terjadi perubahan tingkah laku dalam 2 hari belakangan
ini, perubahan tingkah laku, gelisah, susah tidur, ketakutan
3. Secara mendadak / bertahap : mendadak
GEJALA DIRUMAH

- Omong sendiri :+
- Tersenyum sendiri :+
- Melamun :+
- Mengamuk :+
- Merusak :-
- Memaki-maki :-
- Telanjang :-
- Merasa ditakuti :+
- Mendengar suara :+
- Merasa diancam :-
- Merasa dicurigai :-
- Tidak dapat tidur :-
- Suka pergi-pergi :+
- Ada tanda-tanda ingin bunuh diri :+

BICARA
- Dapat dimengerti : + (kadang-kadang)
- Tidak dapat dimengerti :-
- Banyak bicara :+
- Menderita yang ke- : 2 kali(mondok)
- Penyakit yang lalu sama / tidak :+
- Keturunan ada / tidak :+
- Bila ada, apa hubungannya : Nenek
 SIFAT SEBELUM SAKIT

- Pendiam :+
- Pemarah :-
- Pemalu :-
- Banyak omong :-
- Suka bertengkar :-
- Merasa curiga :+
- Kemauan yang bertentangan dengan realita :-
- Perasaan dikendalikan orang lain :+
PENDERITA MERASA

- Merasa bersalah :+
- Merasa kaya raya :-
- Merasa sombong :-
- Merasa berpangkat :-
- Merasa berdosa :-
- Tingkah laku aneh :+
- Tingkah laku yang diulang-ulang :+
- Merasa kerasukan roh :-
- Merasa dikejar-kejar :+
- Merasa dicintai orang-orang :-
- Merasa besar :-
- Merasa tidak ada gairah :+
- Merasa acuh tak acuh :-
- Perasaan sedih :+
- Perasaan gembira :-
- Mempertahankan sikap yang lain :-

AKTIVITAS
- Banyak :-
- Sedikit :+
- Tak ada :-
Keterangan lain :
- Hasil pemeriksaan fisik
- Riwayat penyakit
- Makan dan minum
- Tidur
- ADL
- Riwayat alergi
- Nyeri
: dalam batas normal
: HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), typus (-)
:+
: setelah di RS tidur lebih baik
: Mandiri dengan pengawasan
: disangkal
: tidak ada
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 - DS: Konfusi akut Gangguan fungsi
- Pasien menyatakan masih mendengar suara-suara yang berisik kognitif
- Pasien masih melihat bayangan yang menyerupai keluarganya
- Keluarga menyatakan sudah beberapa hari susah tidur
- DO:
- Pasien nampak masih agak bingung saat diajak komunikasi
- Pasien lebih banyak tidur
- Pasien membutuhkan beberapa kali pengulangan untuk sebuah
intruksi
- Afek tumpusl,alam perasaan putus asa, proses pikir blocking

- DS: Risiko bunuh diri Faktor risiko

- Impulsif
- Keluarga pasien menyatakan pasien mencoba bunuh diri
- Perubahan prilaku yang
dengan meminum racun tikus
nyata
- Keluarga menyatakan prilaku pasien berubah beberapa hari - Kesepian
sebelum masuk RS - Mengancam bunuh diri
(percobaan bunuh diri)
-
- DO:
- Pasien nampak pendiam
- Pasien ditinggal suaminya pergi bekerja 1 bulan yang lalu

No Diagnosis/ masalah kolaborasi
1. Konfusi akut berhubungan
dengan gangguan fungsi
kognitif ditandai dengan:
- Gangguan fungsi
kognitif
- Halusinasi
- Perubahan siklus
bangun tidur
- Mengidentifikasi tempat saat
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Orientasi kognitif Orientasi realita
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x Aktivitas
24 jam diharapkan orientasi kognitif pasien membaik - Panggil nama klien ketika memulai
dengan kriteria hasil: interaksi
indikator A T - Dekati klien dengan pelan dan dari
Mengidentifikasi diri sendiri 3 5 depan
Mengidentifikasi orang-orang 3 5 - Gunakan pendekatan yang pelan dan
terdekat tidak buru-buru
3 5 - Hindari membuat pasien frustasi
ini - Hadirkan kenyataan dengan sikap yang
tetap mempertahankan harga diri klien
Keterangan: ( misalnya memberikan penjelasam
3= cukup terganggu bergantian, menghindari argumentasi)
4= sedikit terganggu - Berikan petunjuk yang sederhana
5= tidak terganggu - Dorong keluarga untuk berpartisipasi
dalam perawatan
Kontrol diri terhadap distorsi pemikiran - Monitor perubahan orientasi, fungsi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x kognisi dan perilaku pasien
24 jam diharapkan Kontrol diri terhadap distorsi
pemikiran meningkat dengan kriteria hasil: Manajemen halusinasi
indikator A T Aktivitas
Mengenali halusinasi yang 3 5 - Bangun hubungan interpersonal dan
dialami saling percaya dengan pasien
Menahan diri dari mengikuti 3 5 - Berikan kesempatan pasien untuk
halusinasi mendiskusikan halusinasinya
Berinteraksi dengan orang lain 3 5 - Dorong pasien untuk mengekspresikan
secara tepat perasaannya secara tepat
- Hindari berdebat dengan klien
terkaitvalidasi halusinasi
Keterangan: - Berikan obat antipsikotik dan anti
3= kadang- kadang menunjukkan ansietas sesuai dengan kebutuhan
4= sering menunjukkan pasien
5= secara konsisten menunjukkan - Ajarkan cara mengontrol halusinasi
2. Risiko bunuh diri dengan Menahan diri dari bunuh diri
faktor risiko Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x
- Impulsif 24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol diri dari
- Perubahan prilaku yang bunuh diri dengan kriteria hasil:
nyata indikator
- Kesepian Mempertahankan kontrol diri
Mengancam bunuh diri (untuk tidak bunuh diri) tanpa
(percobaan bunuh diri) pengawasan
Menahan diri dari percobaan
bunuh diri
Mempertahankan jalinan
hubungan
Keterangan:
3= kadang- kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan
Manajemen lingkungan: keselamatan
Aktivitas
- Identifikasi hal-hal/benda-benda
berbahaya di lingkungan pasien
A T - Singkirkan benda berbahaya disekitar
3 5 lingkungan pasien jika diperlukan
Pencegahan bunuh diri
3 5
Aktivitas
3 5 - Tentukan risiko bunuh diri pada pasien
- Atasi dan tangani penyakit psikiatrik
atau gejala-gejala yang mungkin
menempatkan pasien dalam risiko
serius
- Berikan pengobatan untuk
menurunkankecemasan, agitasi, atau
psikosis, dan menstabilkan emosi dan
alam perasaan
- Periksa lingkungan secara rutin dan
pindahkan barang yang berpotensi
membahayakan pasien
- Fasilitasi dukungan pada pasien dan
keluarga
 Catatan Perkembangan
No Diagnosi/masalah Hari, tanggal implementasi Evaluasi
kolaborasi
1. Konfusi akut berhubungan Selasa, 2-04-2019 j. 10.00 S: -
dengan gangguan fungsi - Memulai interaksi pasien O: pasien mampu menjawab beberapa pertanyaan
kognitif ditandai dengan: dengan pelan pelan dan namun dengan sedikit lambat, injeksi zyprexa 1
- Gangguan fungsi memanggil nama ampul masuk dengan lancar di gluteus sinistra
kognitif - mengkaji perasaan pasien A: masalah belum teratasi
- Halusinasi - mendengarkan dengan baik dan P: lanjutkan intervensi
- Perubahan siklus tidak mencoba berargumen
bangun tidur dengan pasien
J. 11.00
Membantu memberikan injeksi
zyprexa 1 ampul (2 ml)

Rabu, 3-04-2019 J. 08.00 S: pasien menceritakan bahwa sebelumnya ia

- mengajak pasien untuk
mengikuti terapi aktivitas
kelompok
- mendorong keluarga untuk
mendampingi pasien
- mendorong pasien untuk
terlibat aktif dalam terapi
aktivitas kelompok
- mendorong pasien untuk
menceritakan halusinasi yaang
dialami
- mengajarkan cara mengontrol
halusinasi
J: 13.00
Memberikan obat siklozoat 5
mg, clobazam 10 mg, clozapin
25 mg peroral
merasa melihat dan mendengar anggota
keluarganya yang menyuruhnya untuk meminum
racun tikus
O:
- pasien nampak aktif dan mampu
mengungkapkan apa yang dialami selama
terapi aktivitas kelompok
- Pasien meminum semua obat yang
diberikan
- Pasien nampak istirahat setelah minum
obat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Kamis, 4-04-2019 j. 12.30 S: pasien menyatakan hari ini tidak mendengar
- memulai intervensi dengan ataupun melihat bayangan lagi dan berharap segera
memanggil nama pasien pulang
- menanyakan halusinasi yang O: pasien sudah sadar penuh, mampu
dirasakan berkomunikasi dengan lancar
- me-recall cara mengontrol A:
halusinasi yang telah diajarkan indikator A T C
- memberikan motivasi pasien Mengidentifikasi diri sendiri 3 5 5
untuk meningkatkan kepatuhan Mengidentifikasi orang- 3 5 5
minum obat orang terdekat
Mengidentifikasi tempat saat 3 5 5
ini

indikator A T C
Mengenali halusinasi yang 3 5 5
dialami
Menahan diri dari mengikuti 3 5 5
halusinasi
Berinteraksi dengan orang 3 5 4
lain secara tepat

Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
2. Risiko bunuh diri dengan Selasa, 2-04-2019 J. 09.00 S: -
faktor risiko - Mengidentifikasi benda-benda O:
- Impulsif yang berbahaya disekitar pasien - Lingkungan pasien nampak bersih dan
- Perubahan prilaku - Menyingkirkan benda yang aman dari benda membahayakan
yang nyata berpotensi membahayakan - Pasien meminum obat clozapine 25 mg
- Kesepian pasien dengan lancar, tidak ada penolakan dari
Mengancam bunuh diri pasien
(percobaan bunuh diri) J. 13.00 A: masalah belum teratasi
- Memberikan obat oral P: lanjutkan intervensi
clozapine 25 mg

Rabu, 3-04-2019 J. 09.00 S: pasien menyatakan sudah bisa mengendalikan

- Mengidentifikasi benda-benda dirinya, sudah tidak ada keinginan untuk bunuh
yang berbahaya disekitar pasien diri
- Menyingkirkan benda yang O:
 berpotensi membahayakan
pasien
- mengidentifikasi keinginan
kontrol pasien untuk bunuh diri
J. 13.00
- Memberikan obat oral
clozapine 25 mg
Kamis, 4-04-2019 J. 12.30
- Mendiskusikan dengan pasien
terkait dengan perasaan yang
dirasakan
- Memfasilitasi pasien untuk
berdiskusi terkait percobaan
bunuh diri yang pernah
dilakukan dan kemampuan
mengendalikannya saat ini
- Menilai ulang risiko bunuh diri
pasien
- Memberikan obat oral
clozapine 25 mg
- Lingkungan pasien nampak bersih dan
aman dari benda membahayakan
- Pasien meminum obat clozapine 25 mg
dengan lancar, tidak ada penolakan dari
pasien
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: pasien menyatakan dulu saat ia melakukan
percobaan bunuh diri dalam keadaan tidak sadar
(diluar kendali), namun saat ini pasien merasa
sudah sadar penuh dan bisa mengendalikan diri
untuk tidak bunuh diri
O:
- Lingkungan pasien nampak bersih dan
aman dari benda membahayakan
- Pasien meminum obat clozapine 25 mg
dengan lancar, tidak ada penolakan dari
pasien
- Pasien sudah tidak terlalu lemas sudah bisa
berpindah dengan mandiri
- Pasien sudah bisa berkomunikasi dengan
lancar
A: Masalah teratasi sebagian
indikator A T C
Mempertahankan kontrol diri 3 5 5
(untuk tidak bunuh diri) tanpa
pengawasan
Menahan diri dari percobaan 3 5 5
bunuh diri
Mempertahankan jalinan 3 5 4
hubungan
P: lanjutkan intervensi
Rencana Kegiatan Harian
Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Ruang : Bangsal Bima RSUD Banyumas
NIM : 18/436156/KU/21012

Tanggal : 01, April 2019

No Jam Rencana Kegiatan Keterangan
1. 07.00 – 07.30 Apel Pagi Dilakukan

2. 07.30 – 11.30 Orientasi bersama di RSUD Banyumas Dilakukan

3. 11.30 – 12.00 Orientasi di Bangsal BIMA Dilakukan

4. 12.00 – 14.00 Menentukan pasien kelolaan dan Dilakukan

melakukan bina hubungan saling percaya
serta melakukan pengkajian singkat
5. 14.00 – 14.30 Operan Jaga Dilakukan
Rencana Kegiatan Harian
Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Ruang : Bangsal Bima RSUD Banyumas
NIM : 18/436156/KU/21012

Tanggal : 02, April 2019

No Jam Rencana Kegiatan Keterangan
1. 07.10 – 07.30 Apel Pagi Tidak dilakukan karena hujan

2. 07.30 – 08.00 Meeting Morning dan Operan Jaga Dilakukan

3. 08.00 – 08.30 Pre Conference Dilakukan

4. 08.30 – 10.00 Manajemen lingkungan dan verbed Dilakukan

5. 10.00 – 11.00 Melakukan interaksi dengan pasien Dilakukan

kelolaan sesuai dengan rencana interaksi
.6. 11.00 – 12.00 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital Dilakukan

7. 12.00 - 13.00 Melakukan interaksi dengan pasien BIMA Dilakukan

dan membantu kegiatan pasien
8. 13.00 – 13.30 ISHOMA Dilakukan

9. 13.30 – 14.00 Membagikan Obat kepada pasien Dilakukan

10. 14.00 Operan Jaga Dilakukan

Rencana Kegiatan Harian
Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Ruang : Bangsal Bima RSUD Banyumas
NIM : 18/436156/KU/21012

Tanggal : 03, April 2019

No Jam Rencana Kegiatan Keterangan
1. 07.10 – 07.30 Apel Pagi Tidak dilakukan karena
mempersiapkan terapi aktivitas
kelompok
2. 07.30 – 08.00 Meeting Morning dan Operan Jaga Tidak dilakukan karena
mempersiapkan terapi aktivitas
kelompok
3. 08.00 – 08.30 Pre Conference Dilakukan

4. 08.30 – 09.30 Melakukan persiapan Terapi Aktivitas Dilakaukan

Kelompok (TAK)
5. 10.00 – 10.30 Melakukan Terapi Aktivitas Dilakukan
Kelompok (TAK)
6. 10.30 – 11.30 Melakukan interaksi dengan pasien Dilakukan
kelolaan sesuai dengan rencana interaksi
7. 11.30 – 12.00 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital Dilakukan

8. 12.00 - 13.00 Melakukan interaksi dengan pasien BIMA Dilakukan

dan membantu kegiatan pasien
9. 13.00 – 13.30 ISHOMA Dilakukan

10. 13.30 – 14.00 Membagikan Obat kepada pasien Dilakukan

11. 14.00 Operan Jaga Dilakukan

Rencana Kegiatan Harian
Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Ruang : Bangsal Bima RSUD Banyumas
NIM : 18/436156/KU/21012

Tanggal : 04, April 2019

No Jam Rencana Kegiatan Keterangan
1. 06.30 – 07.00 Apel pagi Dilakukan

2. 07.00 – 08.00 Meeting morning Dilakukan

3. 08.00 – 08.30 Pre Conference Dilakukan

4. 08.30 – 09.00 Melakukan persiapan Pendidikan Dilakukan

Kesehatan
5. 09.00 – 10.30 Melakukan pendidikan kesehatan Dilakukan

5. 10.30 – 11.30 Melakukan interaksi dengan pasien Tidak dilakukan karena setelah
pendidikan kesehatan dilakukan
kelolaan sesuai dengan rencana interaksi
terapi musik untuk pasien
.6. 11.30 – 12.00 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital Dilakukan

7. 12.00 - 13.00 Melakukan interaksi dengan pasien BIMA Dilakukan

dan membantu kegiatan pasien
8. 13.00 – 13.30 ISHOMA Tidak dilakukan karena
memeprsiapkan ruangan untuk
pasien baru yang akan masuk
9. 13.30 – 14.00 Membagikan Obat kepada pasien Tidak dilakukan karena
memeprsiapkan ruangan untuk
pasien baru yang akan masuk
10. 14.00 Operan Jaga Dilakukan
Rencana Kegiatan Harian
Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Ruang : Bangsal Bima RSUD Banyumas
NIM : 18/436156/KU/21012

Tanggal : 5, April 2019

No Jam Rencana Kegiatan Keterangan
1. 07.10 – 07.30 Apel Pagi Dilakukan

2. 07.30 – 08.00 Meeting Morning dan Operan Jaga Dilakukan

3. 08.00 – 08.30 Pre Conference Tidak dilakukan oleh ruangan

4. 08.30 – 09.30 Manajemen lingkungan dan verbed Dilakukan

5. 09.30 – 10.30 Tidak dilakukan karena diminta

Mempersiapkan obat-obatan pasien
untuk menyerahkan konsul ke poli
jantung
6. 10.30 – 11.30 Melakukan interaksi dengan pasien Dilakukan
kelolaan sesuai dengan rencana interaksi
7. 11.30 – 12.00 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital Dilakukan

8. 12.00 - 13.00 Melakukan interaksi dengan pasien BIMA Dilakukan

dan membantu kegiatan pasien
9. 13.00 – 13.30 ISHOMA Dilakukan

10. 13.30 – 14.00 Membagikan Obat kepada pasien Dilakukan

11. 14.00 Operan Jaga Dilakukan

Rencana Kegiatan Harian
Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Ruang : Bangsal Bima RSUD Banyumas
NIM : 18/436156/KU/21012

Tanggal : 6, April 2019

No Jam Rencana Kegiatan Keterangan
1. 07.10 – 07.30 Apel Pagi

2. 07.30 – 08.00 Meeting Morning dan Operan Jaga

3. 08.00 – 08.30 Pre Conference

4. 08.30 – 10.00 Manajemen lingkungan dan verbed

5. 10.00 – 10.30 Menyiapkan obat siang pasien

6. 10.30 – 11.30 Melakukan interaksi dengan pasien BIMA

dan membantu kegiatan pasien
7. 11.30 – 12.00 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital

8. 12.00 - 13.00 Melakukan interaksi dengan pasien BIMA

dan membantu kegiatan pasien
9. 13.00 – 13.30 ISHOMA

10. 13.30 – 14.00 Membagikan Obat kepada pasien

11. 14.00 Operan Jaga

Rencana Interaksi Dengan Klien
Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Nama Pasien Kelolaan : Ny. C
NIM : 18/436156/KU/21012 No CM : 00792xxx
Tanggal : 2 April 2019
Tahap Operasional Dialkasanakan Tidak
dilaksanakan
Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data tentang klien a. Saya telah mengumpulkan data tentang Ny. C dan Ny. C
Dilaksanakan
memiliki riwayat halusinasi dan percobaan bunuh diri
b. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan b. Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri Dilaksanakan
diri saya
c. Saya telah membuat rencana pertemuan dengan Ny. C pada
c. Membuat rencana pertemuan dengan klien tanggal 02/04/2019 untuk mengkaji pasien, dan saya siap Dilaksanakan
meliputi waktu kegiatan, tujuan kegiatan, bertemu dengan Ny. C
mengacu pada NNN dan ISDA

Tahap Orientasi
a. Mengucapkan salam dan bersalaman dengan a. Selamat pagi, Assalamualaikum
Dilaksanakan
klien b. Perkenalkan saya Uswah mahasiswa dari UGM yang
b. Memperkenalkan nama perawat mulai hari ini praktik di bangsal BIMA Dilaksanakan
c. Menanyakan / memanggil nama panggilan c. Ibu namanya siapa? Suka dipanggil dengan panggilan apa? Dilaksanakan
kesukaan klien d. Bagaimana perasaan Ibu C hari ini? Apakah semalam bisa tidur
d. Melakukan validasi perasaan kognitif, nyenyak? Apakah sarapan tadi pagi habis? Dilaksanakan
aktif/psikomotor e. Perkenalkan saya mahasiswa yang akan mendampingi Ibu C Dilaksanakan
e. Menjelaskan tentang tanggung jawab dan peran selama perawatan di sini, nanti Ibu C bisa tanya atau minta
perawat/klien bantuan saya apabila perlu suatu hal Dilaksanakan
f. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan: sesuai f. Hari ini saya ingin kenalan dulu dengan ibu dan keluarga. Dan Dilaksanakan
dengan rencana (jika pengkajian mengacu pada mungkin melakukan pengkajian tentang apa yang ibu C rasakan
ISDA, jika intervensi mengacu nic, jika evaluasi g. Tujuannya supaya saya tau apa yang sebenarnya Ibu C rasakan Dilaksanakan
mengacu pada outcome) sehingga harapannya membantu kesembuhan Ibu C Dilaksanakan
g. Menjelaskan tujuan kegiatan h. Waktunya sebentar saya mungkin 20 menit bersedia kan?
h. Menjelaskan waktu lamanya kegiatan i. Ibu tidak perlu khawatir menyampaikan sesuatu karena kami
i. Menjelaskan kerahasiaan akan menjaga kerahasiaan dan akan kami gunakan untuk
perawatan
 Tahap Kerja
a. Memberikan kesempatan pada klien untuk a. Sebelum saya mulai apakah ada yang ingin Ibu tanyakan Dilaksanakan
bertanya dahulu?
b. Menyakan keluhan apabila ada sebelum Dilaksanakan
b. Ibu B ada yang ingin ibu sampaikan atau keluhkan dahulu?
dilakukannya kegiatan, berkaitan dengan c. Baik saya mulai ya, Apakah ibu C tau apa yang menyebabkan Dilaksanakan
kegiatan yang akan dilakukan ibu C dirawat di bangsal BIMA ini?
c. Memulai kegiatan dengan cara yang baik d. Saat ini bagaimana perasaan Ibu C?
d. Melakukan kegiatan Bagaimana Ibu C mengatasi hal tersebut selama ini? Dilaksanakan
Apakah ada yang mengganggu fikiran ibu saat ini?
Apakah Ibu C rajin minum obat? Untuk makan dan minum
apakah ada masalah nafsu makan dan masalah selama makan?
Apa harapan Ibu C selama dirawat di sini?
Terakhir, apakah ada hal yang Ibu C ingin tau mengenai
perawatan di sini?
Tahap Terminasi
a. Menyimpulkan hasil kegiatan: evaluasi proses a. Baik, kegiatannya sudah selesai ya Ibu C. Bagaimana
Dilaksanakan
dan hasil perasaannya sekarang tentang perasaannya hari ini?
b. Memberikan reinforcment positif b. Ibu C baik sekali sudah mau bercerita dengan jujur dan Dilaksanakan
c. Merencanakan tindak lanjut dengan klien menyampaikan apa yang Ibu rasakan Dilaksanakan
d. Melakukan kontrak lanjutan dengan klien c. Nah, setelah ini saya coba diskusikan dengan perawat di sini
(waktu, tempat, topik) tentang kondisi ibu
e. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik d. Besok kita berbincang lagi ya bu, di kamar ini saja mungkin Dilaksanakan
siang sebelum makan siang ya Bu nanti kita bahas tentang hal
yang ibu rasakan hari ini dan kita coba bagaimana cara
mengatasi hal tersebut. 30 menit lagi saya akan kembali untuk
mengecek suhu ibu ya
e. Sebelum saya pergi ada yang ingin ditanyakan? Kalau tidak Dilaksanakan
ada, saya tinggal dahulu ya Bu
 Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Nama Pasien Kelolaan : Ny. C
NIM : 18/436156/KU/21012 No CM : 00792xxx

Tanggal 03, April 2019

Tahap Operasional Dialkasanakan Tidak

Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data tentang klien
b. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan
ketakutan diri
c. Membuat rencana pertemuan dengan klien
meliputi waktu kegiatan, tujuan kegiatan,
mengacu pada NNN dan ISDA
dilaksanakan
a. Saya telah mengumpulkan data tentang Ny. C dan Ny. C
Dilaksanakan
memiliki riwayat halusinasi dan percobaan bunuh diri
b. Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri Dilaksanakan
saya
c. Saya telah membuat rencana pertemuan dengan Ny. C pada
tanggal 03/04/2019 untuk mengajarkan cara mengontrol Dilaksanakan
halusinasi, dan saya siap bertemu dengan Ny. C

Tahap Orientasi
a. Mengucapkan salam dan bersalaman dengan
klien
b. Memperkenalkan nama perawat
c. Menanyakan / memanggil nama panggilan
kesukaan klien
d. Melakukan validasi perasaan kognitif,
aktif/psikomotor
e. Menjelaskan tentang tanggung jawab dan peran
perawat/klien
f. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan:
sesuai dengan rencana (jika pengkajian
mengacu pada ISDA, jika intervensi mengacu
nic, jika evaluasi mengacu pada outcome)
g. Menjelaskan tujuan kegiatan
h. Menjelaskan waktu lamanya kegiatan
i. Menjelaskan kerahasiaan
Tahap Kerja
a. Selamat siang Ibu C, Dilaksanakan
b. Perkenalkan saya Uswah, yang kemarin janjian dengan ibu
Dilaksanakan
mau berbincang-bincang dengan ibu
c. Saya panggil Ibu C saja ya? Dilaksanakan
d. Bagaimana perasaan Ibu C hari ini? Apakah semalam bisa
Dilaksanakan
tidur nyenyak? Apakah sarapan tadi pagi habis?
e. Hari ini saya jaga shift pagi hingga pukul 14.00 nanti saya Dilaksanakan
yang akan membantu ibu selama perawatan di sini
Dilaksanakan
f. Sesuai dengan janji kemarin, kita akan ngobrol-ngobrol lagi
ya bu terkait dengan perasaan ketakutan yang ibu rasakan Dilaksanakan
g. Tujuannya supaya kita tahu apa penyebabnya dan
Dilaksanakan
bagaimana cara mengatasinya
h. Waktunya sekitar 20 menit saja Dilaksanakan
i. Ibu jangan hawatir, saya akan menjaga kerahasiaan dan hal
ini akan saya gunakan untuk perawatan di sini saja
a. Memberikan kesempatan pada klien untuk a. a. Sebelum kita mulai, apakah ada yang ingin ibu tanyakan
Dilaksanakan
bertanya dahulu?
b. Menyakan keluhan apabila ada sebelum b. b. Apakah Ibu C ada keluhan yang ingin ibu sampaikan dahulu? Dilaksanakan
dilakukannya kegiatan, berkaitan dengan kegiatan c. c. Baik, kita mulai ya Bu Dilaksanakan
yang akan dilakukan d. d. Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah menderngar suara-
c. Memulai kegiatan dengan cara yang baik suara? Atau melihat bayangan sesuatu? Dilaksanakan
d. Melakukan kegiatan Apakah hal tersebut mengganggu tidur ibu tadi malam?
Kira-kira apakah ibu bisa menjelaskan perasaan saat
mengalami hal tersebut

Baik ibu, sebenarnya apa yang ibu rasakan itu namanya halusinasi
ya bu, halusinasi itu tidak nyata nggih bu, Cuma hayalan, nah
halusinasi tersbut sebaiknya dihilangkan karena dapat mengganggu
aktivitas ibu C. Maka dari itu ibu harus mengontrol hal tersebut,
Saya ada beberapa cara yang bisa ibu lakukan untuk
mengendalikan halusinasi, diantaranya:
1. menghardik, caranya dengan menutup telinga sambil bilang
“pergi kamu, saya tidk dengar” begitu nggih bu
2. dengan melakukan aktivitas/ kegiatan
ibu hobinya apa memasak kah? Menjahit atau apa, ibu bisa
melakukan hal tersebut agar halusinasinya tidak datang
3. berbincang-bincang dengan orang lain yang nyata
4. dengan mengabaikan kalau ada bayangan atau suara yang
tidak ada wujudnya maka ibu C abaikan saja anggap semua
itu tidak ada
5. disini tiap minggu biasanya ada terapi kelompok, ibu C bisa
ikut kalau ada kesempatan ya bu
6. Minum obat sesuai jadwal
Tahap Terminasi
a. Menyimpulkan hasil kegiatan: evaluasi proses a. Baik, kegiatannya sudah selesai ya Ibu C. Coba bisa ibu
Dilaksanakan
dan hasil sebutkan tadi cara-caranya ada apa aja ya bu buat
b. Memberikan reinforcment positif mengendalikan halusinasinya? Dilaksanakan
c. Merencanakan tindak lanjut dengan klien b. Ya, Ibu C sudah baik sekali sudah bisa menyebutkan cara-
Dilaksanakan
d. Melakukan kontrak lanjutan dengan klien caranya, nanti coba diterapkan ya bu
(waktu, tempat, topik) c. Nah, nanti sekitar 1 jam lagi saya kesini untuk mengukur Dilaksanakan
e. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik suhu ya bu, Dilaksanakan
d. Besok kita berbincang lagi ya bu, di kamar ini saja mungkin
siang sebelum makan siang ya Bu nanti kita bahas terkait
 keberhasilan dari penerapan cara mengontrol halusinasi
yang saya ajrkan tadi
e. Sebelum saya pergi ada yang ingin ditanyakan? Kalau tidak Dilaksanakan
ada, saya tinggal dahulu ya Bu
 Nama Mahasiswa : Uswatun Khasanah Nama Pasien Kelolaan : Ny. C
NIM : 18/436156/KU/21012 No CM : 00792xxx
04, April 2019

Tahap Operasional Dialkasanakan Tidak

Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data tentang klien
b. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan
ketakutan diri
c. Membuat rencana pertemuan dengan
klien meliputi waktu kegiatan, tujuan
kegiatan, mengacu pada NNN dan
ISDA
dilaksanakan
a. Saya telah mengumpulkan data tentang Ny. C dan Ny. C
memiliki riwayat halusinasi dan percobaan bunuh diri
b. Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri
saya
c. Saya telah membuat rencana pertemuan dengan Ny. C pada
tanggal 04/04/2019 untuk mengevaluasi cara mengontrol
halusinasi dan mengevaluasi risiko bunuh diri dan saya siap
bertemu dengan Ny. C

Tahap Orientasi
a. Mengucapkan salam dan bersalaman dengan
klien
b. Memperkenalkan nama perawat
c. Menanyakan / memanggil nama panggilan
kesukaan klien
d. Melakukan validasi perasaan kognitif,
aktif/psikomotor
e. Menjelaskan tentang tanggung jawab dan peran
perawat/klien
f. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan:
sesuai dengan rencana (jika pengkajian
mengacu pada ISDA, jika intervensi mengacu
nic, jika evaluasi mengacu pada outcome)
g. Menjelaskan tujuan kegiatan
h. Menjelaskan waktu lamanya kegiatan
i. Menjelaskan kerahasiaan
Tahap Kerja
a. Memberikan kesempatan pada klien untuk
bertanya
a. Selamat siang Ibu C,
b. Perkenalkan saya Uswah, yang kemarin janjian dengan ibu
mau berbincang-bincang dengan ibu
c. Saya panggil Ibu C saja ya?
d. Bagaimana perasaan Ibu C hari ini? Apakah semalam bisa
tidur nyenyak? Apakah sarapan tadi pagi habis?
e. Hari ini saya jaga shift pagi hingga pukul 14.00 nanti saya
yang akan membantu ibu selama perawatan di sini
f. Sesuai dengan janji kemarin, kita akan ngobrol-ngobrol lagi
ya bu terkait dengan perasaan ketakutan yang ibu rasakan
g. Tujuannya supaya kita tahu apa penyebabnya dan
bagaimana cara mengatasinya
h. Waktunya sekitar 20 menit saja
i. Ibu jangan hawatir, saya akan menjaga kerahasiaan dan hal
ini akan saya gunakan untuk perawatan di sini saja
e. a. Sebelum kita mulai, apakah ada yang ingin ibu tanyakan
dahulu?
b. Menyakan keluhan apabila ada sebelum
dilakukannya kegiatan, berkaitan dengan kegiatan
yang akan dilakukan
c. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
d. Melakukan kegiatan
Tahap Terminasi
f. Menyimpulkan hasil kegiatan: evaluasi proses
dan hasil
g. Memberikan reinforcment positif
h. Merencanakan tindak lanjut dengan klien
i. Melakukan kontrak lanjutan dengan klien
(waktu, tempat, topik)
j. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
f. b. Apakah Ibu C ada keluhan yang ingin ibu sampaikan dahulu?
g. c. Baik, kita mulai ya Bu
h. d. Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah masih mendengar
suara-suara? Atau melihat bayangan sesuatu?, apakah ibu sudah
mampu mengendalikan diri ibu? Apakah ada keinginan atau ide
untuk mengakhiri hidup? Bisa diceritakan bu kondisi saat ini
seperti apa?, rasanya kayak gimana?
a. Baik, kegiatannya sudah selesai ya Ibu C. Tadi ibu C
menyebutkan sudah tidak mendengar dan melihat bayangan ya
bu,
b. Ya, Ibu C sudah baik sekali sudah bisa menceritakan perasaan
dan pengendalian diri ibu
c. Nah, nanti sekitar 1 jam lagi saya kesini untuk mengukur suhu ya
bu,
d. Besok kita berbincang lagi ya bu, di kamar ini saja mungkin siang
sebelum makan siang ya Bu nanti kita bahas terkait keberhasilan
dari penerapan cara mengontrol halusinasi yang saya ajrkan tadi
e. Sebelum saya pergi ada yang ingin ditanyakan? Kalau tidak ada,
saya tinggal dahulu ya Bu