SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No.KTP :
No. HP :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No.HP :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberika kuasa kepada ……….. yang bernama ……… agar dapat
melakukan …..

Hal-hal serta segala risiko yang disebabkan oleh surat kuasa ini akan menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….., 29 September 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

………….. ………….