LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORRAGIC PADA Tn. I

Disusun Oleh :

Sri Ayu Maryani

21220065

Dosen Pembimbing :
Yuniza, S.Kep., Ns., M.Kep

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2020-2021
SKENARIO KASUS
Seorang laki-laki berumur 50 tahun datang keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakkan disertai penurunan kesadaran ±2 jam SMRS. Pasien juga mengalami penurunan
kesadaran secara mendadak. Keluhan seperti ini baru pertama kalinya dialami setelah pasien
beraktivitas di kantor. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hemiparese kiri, GCS 8
(E2V2M4), wajah simetris, Vital sign didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi
nadi 80x/mnt, pernafasan 20x/mnt, suhu tubuh 37oC, muntah (+), tampak gelisah dan tampak
terpasang restrain. Klien juga mengatakan kepalanya pusing. Dari pemeriksaan neurologis
didapatkan : N1, N2, N5, N8, N9, N10, N11, dan N12 sulit dinilai, N3,4,6 : pupil isokor 3
mm bulat, posisi sentral Reflek cahaya +/+, N7 : wajah simetris. Kaku kuduk (+), kernig (-),
Brudzinsky 1,2 (-), reflek fisiologis ka +/ ki -, dan reflek patologis -/-. Pada scoring
menggunakan Algoritma pasien mengarah ke stroke hemorragic. Pada pemeriksaan CT-Scan
didapatkan kesan intraventricular hemorragic. Pasien memiliki riwayat hipertensi tak
terkontrol selama 2 tahun. Pasien ini didiagnosis stroke hemorragic. Pasien diberikan terapi
medikamentosa berupa IVFD RL gtt XX/mnt, manitol 500cc, 200-150-150, Inj. ranitidin/12
jam, Inj. Kalnex/8 jam, Captopril 25 mg tab 2x1, Paracetamol 500 mg tab 3x1.
 PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien
Inisial Klien : Tn. I No RM : 2228289
Usia : 50 Tahun Tgl. Masuk : 4 Desember 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 4 Desember 2020
Alamat : Palembang, Plaju Sumber informasi : Istri
No telepon : 0812XXXXXXXX Keluarga terdekat : Istri
Status : Menikah Alamat & No telp : Palembang, Plaju
Agama : Islam Diagnosa Medis : Stroke Hemorragic
Suku : Palembang
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Lama bekerja : 20 Tahun

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan
2. Faktor Predisposisi : intraventricular hemorragic (perdarahan intraventrikel) di
intraserebral
3. Faktor Presipitasi : Hipertensi TD : 180/100 mmHg, penurunan kesadaran

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subjektif : klien mengatakan tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan
Data Objektif : tampak klien berbaring ditempat tidur dan terpasang restraint
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan : tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak pernah
c. Penyakit (kronis dan akut) : hipertensi
d. Terakhir masuk RS : tidak pernah

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : tidak pernah

3. Kebisasaan
 Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok 4x/hari 4 batang 1 hari
b. Kopi 4x/hari 4 gelas 1 hari
c. Alkohol - - -

4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Medikamentosa berupa IVFD RL 20x/menit -
Manitol - 500 cc
Inj. Ranitidin 12 jam -
Inj. Kalnex 8 jam -
Captopril - 25 mg tab 2x1
Paracetamol - 500 mg tab 3x1

D. Riwayat Keluarga
Istri klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit serupa seperti yang dialami
suaminya

Genogram

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Tn.I usia 50 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan tangan dan tungkai kiri
tidak dapat digerakkan disertai penurunan kesadaran ±2 jam SMRS. Pasien juga
mengalami penurunan kesadaran secara mendadak. Pasien memiliki riwayat
hipertensi tak terkontrol selama 2 tahun. Pasien ini didiagnosis stroke hemoraagic.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan
 Data Subjektif : klien datang ke rumah sakit karena tau bahwa dirinya seperti sedang
sakit
Data Objektif : disertai kesadaran menurun
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
Data Subjektif : istri klien mengatakan bahwa klien sebelum sakit makan teratur 3x/hari
dan makannya bervariasi seperti sayur-sayuran, ikan, tahu, tempe. Dan
sekarang setelah masuk Rumah Sakit klien makan tetap 3x/hari tetapi
tidak pernah habis.
Data Objektif : tampak klien tidak menghabiskan makanan nya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Eliminasi
Data Subjektif : istri klien mengatakan BAK klien bisa 300cc/hari, BAB 1x/hari
Data Objektif : -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Data Subjektif : klien mengatakan tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, istri
klien mengatakan aktivitas klien dibantu
Data Objektif : Tampak klien berbaring di tempat tidur, pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya hemiparese kiri, GCS 8 (E2V2M4), mengalami
penurunan kesadaran secara mendadak, Vital sign didapatkan
tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 80x/mnt, pernafasan
20x/mnt, suhu tubuh 37oC, dan muntah (+). Klien didiagnosis stroke
hemorragic.
Masalah keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

5. Persepsi/Kognitif
Data Subjektif : klien mengatakan ini baru pertama kalinya dialami setelah klien
beraktivitas di kantor
Data Objektif : tampak klien dapat berbicara
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 6. Persepsi Diri
Data Subjektif : klien mengatakan bahwa ia tidak menganggap sakit yang ia rasakan itu
sebagai kutukan, namun itu adalah sebuah teguran karena ia yakin ia
berharga sebagai manusia
Data Objektif : tampak menerima keadaan yang dialaminya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Peran Hubungan
Data Subjektif : istri klien mengatakan bahwa klien adalah seorang suami dan seorang
ayah dari ketiga anaknya
Data Objektif : -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas
Data Subjektif : klien mengatakan klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak
Data Objektif : -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif : klien mengatakan bahwa jika ia sedang stress, ia lebih banyak
berdoa dan menceritakan kepada keluarganya

Data Objektif : tampak pasrah

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : klien mengatakan bahwa jika dirinya ingin cepat sembuh dan cepat
pulang, lalu bertemu keluarganya dirumah, kemudian akan menjaga pola
hidup sehat
Data Objektif : tampak klien tersenyum
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan/Perlindungan
Data Subjektif : Klien merasa bahwa dirinya seperti terlindungi karena berada di dekat
tenaga kesehatan
 Data Objektif : klien tampak gelisah, tampak terpasang restraint, pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya hemiparese kiri, GCS 8 (E2V2M4),
Vital sign didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi
80x/mnt, pernafasan 20x/mnt, suhu tubuh 37oC.
Masalah keperawatan : Risiko Jatuh

12. Kenyamanan
Data Subjektif : klien mengatakan merasa nyaman berada diantara keluarganya dan
tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit
Data Objektif : tampak klien terpasang restraint
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas
b. Data Objektif
Inspeksi : bentuk dada simetris, RR 20x/menit, irama nafas teratur, pernafasan
cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, klien
tampak tidak menggunakan alat bantu nafas
Palpasi : ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri,
tidak ada kelainan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri dada

b. Data Objektif
Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsasi iktus cordis, CRT < 2 detik, tidak ada
sianosis
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5, akral hangat
Perkusi : tidak terdapat kelainan
 Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada kelainan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Persarafan
a. Data Subjektif
Klien mengatakan kepalanya pusing

b. Data Objektif
XII Syaraf Cranial
Refleks Fisiologis N1, N2, N5, N8, N9, N10, N11, dan N12 sulit dinilai,
N3,4,6: pupil isokor 3 mm bulat, posisi sentral Reflek
cahaya +/+, N7 : wajah simetris. Kaku kuduk (-),
kernig (-), Brudzinsky 1,2 (-), reflek fisiologis ka +/ ki -,
TD : 180/100 mmHg, keadaan umum : lemah, GCS 8
(E2V2M4), penurunan kesadaran
Refleks Patologis -
Masalah keperawatan : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

4. Sistem Perkemihan
a. Data Subjektif
Klien mengatakan ketika BAK tidak terasa nyeri

b. Data Objektif
Inspeksi : tampak terpasang kateter, urin berwarna kuning jernih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : bising usus normal dan tidak ada kelainan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Pencernaan
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak merasa nyeri di bagian abdomen nya

b. Data Objektif
 Inspeksi : abdomen tidak terlihat ada benjolan, tidak ada luka, normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba adanya massa
Perkusi : tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal
Auskultasi : tidak ada kelainan, normal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tulang-tulangnya masih kuat

b. Data Objektif
Inspeksi tidak terdapat luka, tidak ada fraktur

Palpasi tidak ada kelainan tulang belakang

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Integumen
a. Data Subjektif
Klien mengatakan kulitnya sehat

b. Data Objektif
Inspeksi turgor kulit baik, kulit berwarna kuning langsat
Palpasi tidak ada kelainan integumen, normal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Sistem Endokrin
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak ada riwayat operasi

b. Data Objektif
Inspeksi tidak terlihat luka
Palpasi tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
 getah bening
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Penginderaan
a. Penglihatan
1) Data Subjektif
Klien mengatakan matanya masih dapat melihat secara normal dan tidak
menggunakan alat bantu seperti kacamata

2) Data Objektif
Inspeksi : tampak klien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata, reflek
cahaya +
Palpasi : tidak ada edema, pupil isokor 3 mm bulat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Pendengaran
1) Data Subjektif
Istri klien mengatakan ketika klien dipanggil tidak mampu membalas
panggilannya

2) Data Objektif
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Penghidu
1) Data Subjektif
Klien mengatakan terkadang bisa mencium bau terdakadang juga mengalami
penurunan ketajaman penciuman

2) Data Objektif
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, lubang hidung bersih
 Palpasi : tidak ada kelainan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan kalau keadaannya itu
merupakan cobaan dari Allah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Reaksi saat interaksi

 Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

Jelaskan : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Status emosional
 Tenang…….. Cemas……. Marah…….
Menarik Diri…… Tidak sabar…… lainnya :…………..

Jelaskan : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).

Tanggal Pemeriksaan : 5 Desember 2020

VI. Terapi
No Nama Obat Dosis Golonga Rute Indikasi Kontraindika
. n si
1. medikamentosa 20x/menit IVFD RL
2. Manitol 500 cc
3. Inj. ranitidin 12 jam
4. Inj. Kalnex 8 jam
5. Captopril 25 mg tab 2x1
6. Paracetamol 500 mg tab 3x1
 ANALISA DATA
DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : CVA infark trombosis Hambatan moilitas fisik
- klien mengatakan tangan dan
tungkai kiri tidak dapat Oklusi
digerakkan
- istri klien mengatakan Perfusi jaringan serebral
aktivitas klien dibantu menurun

DO : Iskemia
- Tampak klien berbaring di
tempat tidur Hipoksia
- pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya Nekrotik jaringan otak
hemiparese kiri, GCS 8
(E2V2M4) Infark
- mengalami penurunan
kesadaran secara mendadak, Hemiplegia, paraplegia
- Vital sign : TD : 180/100
mmHg, Nadi : 80x/mnt, RR : Kelemahan dan penurunan
20x/mnt, suhu tubuh 37oC, kesadaran
dan muntah (+)
- Klien didiagnosis stroke Hambatan moilitas fisik
hemorragic.
DS : Aliran darah otak menurun Risiko Jatuh
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa
merasa gelisah Vertigo

DO : Gangguan Keseimbangan
- klien tampak gelisah, tampak (vestibuler)
terpasang restraint
- pada pemeriksaan fisik Sensasi berputar-putar,
ditemukan adanya bergerak
hemiparese kiri, GCS 8
(E2V2M4) Kekuatan otot menurun
- Vital sign : TD : 180/100
mmHg, Nadi : 80x/mnt, RR : Penurunan kesadaran
20x/mnt, suhu tubuh 37oC,
dan muntah (+) Risiko Jatuh
DS : Trombus/emboli di serebral Risiko ketidakefektifan perfusi
Klien mengatakan kepalanya jaringan serebral
pusing Suplai darah ke jaringan
serebral tidak adekuat
DO :
- N1, N2, N5, N8, N9, N10, Penurunan kesadaran
N11, dan N12 sulit dinilai
- N3,4,6: pupil isokor 3 mm Risiko ketidakefektifan perfusi
bulat, posisi sentral Reflek jaringan serebral
cahaya +/+, N7 : wajah
simetris
- Kaku kuduk (+), kernig (-),
Brudzinsky 1,2 (-), reflek
fisiologis ka +/ ki –
- TD : 180/100 mmHg
- keadaan umum : lemah
- penurunan kesadaran : GCS
8 (E2V2M4)
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Risiko Jatuh
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. Risiko jatuh
3. Hambatan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi : TD 180/100 mmHg
2. Risiko Jatuh b.d gangguan mobilitas : penurunan kesadaran GCS 8 (E2V2M4)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d penurunan kemampuan
motorik : adanya hemiparase kiri

RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.I

Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC
.
1. Risiko ketidakefektifan perfusi Label : Perfusi Jaringan Serebral Label : Monitor Neurolo
jaringan serebral b.d
hipertensi : TD 180/100 mmHg Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas-aktivitas :
selama 1x24 jam, diharapkan masalah 1. Kaji status neurolog
DS : dapat teratasi dengan indikator : jam
Klien mengatakan kepalanya Indikator A T 2. Kaji tingkat kesadara
pusing Tekanan darah sistolik 2 4 GCS
Penurunan tingkat kesadaran 2 4
3. Monitor tanda-tanda v
Refleks saraf terganggu 2 4
DO : 4. Pertahankan kepala
Sakit kepala 3 5
- N1, N2, N5, N8, N9, N10, tidur 30-45° denga
N11, dan N12 sulit dinilai
 - N3,4,6: pupil isokor 3 mm Skala Indikator : leher tidak menekuk/f
bulat, posisi sentral Reflek 1. Berat 5. Berikan obat sesuai
cahaya +/+, N7 : wajah 2. Besar dan monitor efek sam
simetris 3. Sedang 6. Beri kesempatan pasi
- Kaku kuduk (+), kernig (-), 4. Ringan beristirahat
Brudzinsky 1,2 (-), reflek 5. Tidak ada
fisiologis ka +/ ki –
- TD : 180/100 mmHg
- keadaan umum : lemah
- penurunan kesadaran :
GCS 8 (E2V2M4)
2. Risiko Jatuh b.d gangguan Label : Kejadian Jatuh Label : Pencegahan Jatu
mobilitas : penurunan
kesadaran GCS 8 (E2V2M4) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas-aktivitas :
selama 1x24 jam, diharapkan resiko jatuh 1. Identifikasi defisit
DS : dapat teratasi dengan indikator : atau fisik yang
Klien merasa bahwa dirinya seperti Indikator A T meningkatkan potensi
terlindungi karena berada di dekat Jatuh saat berdiri 3 5 2. Identifikasi perilak
Jatuh saat duduk 3 5
tenaga kesehatan faktor yang memp
Jatuh dari tempat tidur 4 5
risiko jatuh
Jatuh saat dipindahkan 4 5
DO : 3. Gunakan rel sisi tem
- klien tampak gelisah, tampak (penghalang tempat ti
Skala Indikator :
terpasang restraint 4. Berikan penanda risik
1. 10 dan lebih
- pada pemeriksaan fisik 5. Monitor TTV
2. 7-9
ditemukan adanya
3. 4-6
hemiparese kiri, GCS 8
4. 1-3
(E2V2M4)
5. Tidak ada
- Vital sign : TD : 180/100 mmHg
Nadi : 80x/mnt, RR : 20x/mnt, suhu
tubuh 37oC, dan muntah (+)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Label : Pergerakan Label : Peningkatan Lat
penurunan kekuatan otot d.d Latihan Kekuat
penurunan kemampuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas-aktivitas :
motorik : adanya hemiparase selama 1x24 jam, diharapkan hambatan 1. Instruksikan
kiri mobilitas fisik dengan indikator : menggunakan pakai
Indikator A T tidak mengekang
DS : Keseimbangan 3 5 2. Anjurkan melakukan
Koordinasi 3 5
- klien mengatakan tangan Gerakan otot 3 5 fisik/fisioterapi
dan tungkai kiri tidak dapat Bergerak dengan mudah 3 5 3. Bantu pasien untuk m
digerakkan posisi miring kanan
Skala Indikator :
- istri klien mengatakan kiri
1. Sangat terganggu
aktivitas klien dibantu 4. Bantu pasien untu m
2. Banyak terganggu
latihan ROM
3. Cukup terganggu
DO : 5. Bantu pasien untuk du
4. Sedikit terganggu
- Tampak klien berbaring di 6. Monitor penggunaan
5. Tidak terganggu
tempat tidur bantu untuk berjalan l
- pada pemeriksaan fisik 7. Konsultasikan deng
ditemukan adanya terapi fisik untuk tind
hemiparese kiri, GCS 8 8. Monitor perkemban
(E2V2M4) TTV
- mengalami penurunan
kesadaran secara
mendadak,
- Vital sign : TD : 180/100
mmHg, Nadi : 80x/mnt,
RR : 20x/mnt, suhu tubuh
37oC, dan muntah (+)
- Klien didiagnosis stroke
hemorragic.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.I

Umur : 50 Tahun
No Diagnosa Hari, Tgl & Implementasi Hari, Tgl &
. Keperawatan Jam Jam
1. Risiko Sabtu, 5 1. Melakukan pengkajian status Minggu, 6 S
ketidakefektifan Desember neurologic Desember
perfusi jaringan 2020/11.00 WIB 2. Melakukan pengkajian tingkat 2020/11.00 WIB
serebral b.d kesadaran dengan GCS
hipertensi : TD 3. Melakukan pengukuran tanda-tanda O
180/100 mmHg vital
4. Mangatur kepala tempat tidur 30-45°
dengan posisi leher tidak TD
menekuk/fleksi
5. Memberikan obat sesuai program dan 80
monitor efek samping
6. Memberikan kesempatan pasien
untuk beristirahat
A

T
s
P
k
R
t
S
 P

2. Risiko Jatuh b.d Sabtu, 5 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau Minggu, 6 S

gangguan mobilitas : Desember fisik yang dapat meningkatkan Desember
penurunan kesadaran 2020/10.00 WIB potensi jatuh 2020/10.00 WIB
GCS 8 (E2V2M4) 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh
3. Menggunakan rel sisi tempat tidur O
(penghalang tempat tidur)
4. Memberikan penanda risiko jatuh
5. Memonitor TTV 80

J
J
J
t
J
d

tid
3. Hambatan mobilitas Sabtu, 5 1. Menginstruksikan untuk Minggu, 6 S
fisik b.d penurunan Desember menggunakan pakaian yang tidak Desember
kekuatan otot d.d 2020/13.00 WIB mengekang 2020/13.00 WIB bi
penurunan 2. Menganjurkan melakukan latihan
kemampuan motorik : fisik/fisioterapi
adanya hemiparase 3. Membantu pasien untuk melakukan
kiri posisi miring kanan miring kiri
4. Membantu pasien untu melakukan O
latihan ROM du
5. Membantu pasien untuk duduk
6. Memonitor penggunaan kruk/alat m
bantu untuk berjalan lainnya
7. Mengkonsultasikan dengan ahli terapi
fisik untuk tindak lanjut A
8. Memonitor perkembangan dan TTV
K
K
G
B
m

la

R
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn.I
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
No RM : 2228289
DIAGNOSA TANGGAL & EVALUASI
WAKTU
Risiko ketidakefektifan perfusi Sabtu, 6 Desember S: klien mengatakan masih
jaringan serebral b.d hipertensi : 2020/10.00 WIB merasa pusing dan tengkuk
TD 180/100 mmHg masih terasa sakit

O : klien tampak lemas, hanya

berbaring di tempat tidur,
semua aktivitas dibantu, TD :
150/100 mmHg, N : 80x/mnt,
RR : 20x/mnt, suhu tubuh
36,5oC

A : Masalah belum teratasi

Indikator A T H
Tekanan darah 2 4 3
sistolik
Penurunan 2 4 3
kesadaran
Refleks saraf 2 4 3
terganggu
Sakit kepala 3 5 4

P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji tingkat kesadaran
dengan GCS
- Monitor tanda-tanda vital
- Pertahankan kepala tempat
tidur
- Kolaborasi dengan dokter
mengenai obat yang
diberikan ke pasien
Risiko Jatuh b.d gangguan Sabtu, 6 Desember S : klien mengatakan bahwa
mobilitas : penurunan kesadaran 2020/10.00 WIB dirinya merasa terlindungi
GCS 8 (E2V2M4) karena berada di dekat tenaga
kesehatan
 O : tampak terpasang restrain,
GCS 12 (E4V4M4), TD :
150/100 mmHg, N : 80x/mnt,
RR : 20x/mnt, suhu tubuh
36,5oC
A : Masalah sebagian teratasi
Indikator A T H
Jatuh saat berdiri 3 5 4
Jatuh saat duduk 3 5 4
Jatuh dari tempat 4 5 4
tidur
Jatuh saat 4 5 4
dipindahkan

P : Intervensi dilanjutkan :
- Gunakan rel sisi tempat tidur
(penghalang tempat tidur)
- Monitor TTV
Hambatan mobilitas fisik b.d Sabtu, 6 Desember S : klien mengatakan tangan dan
penurunan kekuatan otot d.d 2020/10.00 WIB tungkai kiri masih belum bisa
penurunan kemampuan motorik : digerakkan dan istri klien
adanya hemiparase kiri mengatakan aktivitas klien
masih dibantu

O : tampak klien sudah bisa duduk

walaupun aktivitas klien masih
dibantu

A : Masalah sebagian teratasi

Indikator A T H
Keseimbangan 3 5 4
Koordinasi 3 5 4
Gerakan otot 3 5 3
Bergerak dengan 3 5 4
mudah
P : Intervensi dilanjutkan :
- Anjurkan melakukan latihan
fisik (misal miring kanan
miring kiri dan latihan ROM)
- Monitor perkembangan dan
TTV