I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
1

2
3

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

4 Pejabat Pembuat Komitmen II

7
5
6 dr. Nurrahmiati, MKM
NIP. 197304122005012001
VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PERHATIAN !
Keterangan :
1 Diisi Nama Jabatan Dinkes Prov, Kab/Kota setempat asal berangkat / Asal FK
2 Diisi Nama Pejabat di Dinkes Prov, Kab/Kota setempat atau Asal FK yang menandatangani (lengkap dengan gelar)
3 Diisi NIP Pejabat Dinkes Prov, Kab/Kota setempat atau Asal FK yang menandatangani
4 Diisi Nama Jabatan Di Dinkes Setempat atau wahana
5 Diisi Nama Pejabat di Dinkes Setempat atau wahana yang menandatangani (lengkap dengan gelar)
6 Diisi NIP Pejabat di Dinkes Setempat atau wahana kedatangan yang menandatangani (lengkap dengan gelar)
7 DI TANDA TANGANI DAN DI STEMPEL DARI DINKES SETEMPAT KOTA TUJUAN (PROV, KAB/KOTA) DAN WAHANA TUJUAN