Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN….DENGAN….

DIRUANG …………………..RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

A. PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa medik :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :……………….
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :…………..
C. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Penyakit yang pernah diderita
2. Apakah pernah dirawat di RS
3. Apakah pernah dilakukan Tindakan pembedahan
4. Apakah pernah alergi
5. Apakah pernah trauma
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram
Ket :
III. Riwayat Imunisasi (Imunisasi lengkap)

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah


pemberian
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis

IV. Riwayat Tumbuh Kembang


A. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan :….kg
b. Tinggi badan :….cm
c. Waktu tumbuh gigi…………Gigi tanggal……….Jumlah gigi……….
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :………..bulan
2. Duduk :………...bulan
3. Merangkak :………..bulan
4. Berdiri :………...bulan
5. Berjalan :…………bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :………..tahun
7. Bicara pertama kali :……..tahun dengan menyebutkan :……
8. Berpakaian tanpa bantuan :…….
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI……….
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :…………
2. Jumlah pemberian :…………
3. Cara pemberian :………….
VI. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal Bersama :………..di : ………..
2. Lingkungan berada di :………………………
3. Rumah dekat dengan :…………, tempat bermain………...kamar klien………….
4. Rumah ada tangga :…………
5. Hubungan antar anggota keluarga :…………..
6. Pengasuh anak :……………
VII. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga :…………..
2. Kegiatan keagamaan :…………
VIII. Pola Kebiasaan sehari – hari
IX. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah :………….mmHg
b. Denyut Nadi :……………x /mnt
c. Suhu :…………℃
d. Pernapasan :………x/mnt
4. Berat badan :
5. Tinggi badan :
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut :
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok :
d. Kebersihan rambut :
Palpasi
Benjolan : ada/tidak ada
Nyeri tekan : ada/tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris/Tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal :
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan/tidak :
Data lain :
8. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : Edema/tidak

Radang/tidak

b. Sclera : Icterus/tidak
c. Konjungtiva : Radang/tidak
d. Pupil :- Isokor/anisokor
- Myosis/medriasi
- Reflek pupil terhadap cahaya :
e. Posisi mata :
Simetris/tidak :
f. Gerakan bola mata :
g. Keadaan buu mata :
h. Keadaan visus :
i. Penglihatan :- Kabur/tidak
- Diplopia/tidak

Palpasi :

Tekanan bola mata :

Data lain :

9. Hidung & Sinus


Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum :
d. Sekresi/cairan :
Data lain :
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran/bnetuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih/serumen/nanah
e. Pemakaian alat bantu :
Palpasi
Nyeri tekan/tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler :
Data lain :
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi :
- Karang gigi/karies :
- Pemakaian gigi palsu :
b. Gusi
Merah/radang/tidak :
c. Lidah
Kotor/tidak :
d. Bibir
- Cianosis/pucat/tidak :
- Basah/kering/pucat :
- Mulut berbau/tidak :
- Kemampuan bicara :
Data lain :
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri Telan :
c. Kemampuan bicara :
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar/tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba/tidak
b. Kaku kuduk :
c. Kelenjar limfe : Membesar/tidak
Data lain :
14. Thorax dan pernafasan
a. Bentuk dada :
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan :
Data lain :
Palpasi
a. Vokal premitus :
b. Massa /nyeri :
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi/Wheezing/Rales
Perkusi
Redup/pekak/hypersonor/tympani :
Data lain :
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung :
Auskultasi
a. BJ 1 :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membucit :
b. Ada luka/tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
17. Genetalia dan anus :
18. Ekstremitas :
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan/kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan/kiri :
- Tonus otot kanan/kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan/kiri :
- Triceps kanan/kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstrremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Keuatan kanan/kiri :
- Tonus otot kanan/kiri :
b. Refleks
- KPR kanan/kiri :
- APR kanan/kiri :
- Babynski kanan/kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :
X. Test Diagnostik
- Laboratorium :
- Foto rontgen, CT scan, MRI, USG, EEG, ECG
XI. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. ………………………………………..
2. ………………………………………...
3. …………………………………………
C. PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TTD


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN

D. IMPLEMENTASI

No. Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon klien TTD


Diagnosa (DO & DS)
Keperawata
n

E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
WOC DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.N DI RUANG
PERINATALOGI RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

STASE KEPERAWATAN ANAK

DISUSUN OLEH :
NAMA : ANY YULIANI, S.Kep

NIM : D00291

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny. N DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATALOGI RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 13 Januari 2020
Tanggal masuk : 12 Januari 2020
A. Biodata
Identitas Klien
1. Nama : By. Ny. N
2. Tempat tgl lahir/usia : 12 januari 2020/1 Hari
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Tegal andong Rt 03/Rw 09 Lebaksiu
7. Tanggal masuk : 12 Januari 2020
8. Tanggal pengkajian : 13 januari 2020
9. Diagnosa medik : Neonatus preterm, BBLR, Asfixia, Neonatus
infeksius
Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. D
b. Usia : 30 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tegal andong Rt 03/Rw 09 Lebaksiu
2. Ibu
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tegal andong Rt 03/Rw 09 Lebaksiu
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Bayi menangis lemah, reflek hisap belum ada, berat bayi lahir rendah yaitu
2275 gram.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Bayi lahir pada tanggal 12 Januari 2020 di RSI PKU Muhammadiyah Tegal
secara spontan diusia kehamilan 36 minggu dengan berat bayi lahir yaitu 2275
gram. Selain itu setelah lahir bayi tidak langsung menangis dengan nilai apgar
score yaitu 4-5-6 (asfiksia sedang), oleh karena itu bayi sekarang dipindah ke
ruang Perinatologi untuk mendapat tindakan lebih lanjut.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut keterangan keluarga klien, didalam kleuarganya tidak ada yang
menderita penyakit kronik dan belum pernah dirawat di rumah sakit sepert
sekarang ini
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Kehamilan
 Gestasi :
Ibu klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya di
bidan tiap 2 bulan sekali. Selama kehamilan tidak ditemukan riwayat
penyakit kehamilan. G : 1 P : 0 A : 0.
 Prenatal :
Bayi lahir secara spontan di usia kehamilan 36 minggu, ditandai
dengan ketuban pecah sebelum persalinan, lama persalinan 1 jam dan
bayi lahir pada jam 14.45 WIB. Panjang lahir 34 cm dan berat lahir
1060 gram. APGAR score : 5
 Postnatal :

Status 0 1 2 1 2 10
mnt mnt mnt
Denyut < 100x/mnt >100x/mnt > 100x/mnt 1 1 2
jantung
Pernafasan Tidak ada Lemah Baik dan 0 1 1
dan tidak teratur
teratur
Tonus otot Gerakan Gerakan Gerakan 1 1 1
lemah lemah lemah
Reka Respon Respon Respon 1 1 1
rangsang minimal minimal minimal
Warna kulit Pucat Badan Seluruh 1 1 1
merah, tampak
extremitas kemerahan
biru
Total APGAR : 4 5 6
a. Persalinan
 Jenis persalinan : Spontan
 Usia gestasi : 36 minggu
 Keadaan umum ibu : Cukup
b. Kelahiran
 Bayi lahir tanggal : 12 Januari 2020
 BBL : 2275 gram
 Kondisi Kesehatan : Lemah, Nafas tidak teratur
c. Alergi : Tidak ada alergi
d. Pertumbuhan dan perkembangan : reflek hisap belum ada, reflek
menggegam masih lemah.
e. Imunisasi : HB 0
C. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
Keadaan umum : Lemah, kurang aktif, menangis lemah, perawatan dalam
inkubator

TB/BB/LD/LILA/LK : 47 cm/2275 gr/28 cm/13 cm/31 cm


Mata : Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak ikterik
Kepala : Fontanel anterior lunak, wajah simetris, rambut hitam

Hidung : Terpasang CPAP O2 nasal 2 lt/menit


Mulut : Reflek hisap belum ada, terpasang selang OGT, mukosa
kering
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka

Dada : Tidak ada luka, warna kecoklatan


Jantung

- Inspeksi : Tampak ictus cordis


- Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
- Perkusi : Tak terkaji
- Auskultasi : BJ I & II regular, tidak terdengar gallop
Paru – paru

- Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris, RR : 58 x/mnt


- Palpasi : Rabaan gerak pernafasan simetris
- Perkusi : Redup/ Dullness
- Auskultasi : Ronchi
Abdomen

- Inspeksi : Pusar insersi ditengah, buncit, terpasang infus umbilical


- Auskultasi : Peristaltik usus 18 x per memit
- Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
- Perkusi : Tympani
Genetalia : Jenis kelamin laki - laki, scrotum dan testis normal, anus
paten
Ekstremitas

- Atas : Lengkap, tidak ada kelainan


- Bawah : Lengkap, tidak ada kelainan, kaki kanan terpasang SPO2,
akral sedikit dingin
Kulit : Warna kulit coklat gelap, tidak ikterik, turgor kulit cukup
Tanda - tanda vital
Suhu : 36,8
HR : 150 x/mnt
RR : 58 x/mnt
D. Pengkajian reflek : Reflek hisap (-), Reflek sucking (-)
E. Pengkajian fungsional
 Kebutuhan oksigenasi : O2 Nasal 2 lpm
 Kebutuhan nutrisi dan cairan : Infus D10% 8 tpm, diit : susu formula
khusus BBLR ( tiap 3 jam sekali, 30 cc)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


A. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI


1 DS : - Gangguan pertukaran Imaturitas sistem
DO : gas pernapasan
- Terpasang CPAP
2lt/menit

- HR : 158 x /menit

- RR : 58 x /menit

-T : 36,2°C

- Perkusi paru redup

- Auskultasi paru ronkhi

- PCO2 : 46.3 mmHg

- PO2 : 50 mmHg
2 DS : - Resiko Hipotermi
DO :
- Akral sedikit dingin
- Kulit tipis dan transparan

- Lahir premature 36
minggu

- BBLR 2275 gram

- HR : 158 x /menit

- RR : 58 x /menit

-T : 36,2°C

- Perawatan dalam
inkubator
3 DS : - Resiko Infeksi
DO :
- Keadaan umum : lemah

- Lahir premature 36
minggu

- BB 2275 gram

- Suhu tubuh : 36,2°C

- Lekosit 24,700
4 DS : - Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
DO : nutrisi : kurang dari mengabsorbsi
Antropometri : kebutuhan tubuh nutrisi
- BB : 2275 gram

- TB : 34 cm

- Lingkar Dada : 26 cm

- Lingkar Kepala: 23 cm

Biochemical : Lekosit
24,700
Clinical Sign : Reflek hisap
lemah
Diet : diit susu formula
khusus BBLR 3 jam sekali
sekitar 30 cc melalui selang
NGT

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan pertukaran gas b.d Imaturitas sistem pernapasan
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
3. Resiko Hipotermi b.d
4. Resiko Infeksi b.d

III. PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TTD


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN
1 Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Asam Any y
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan Basa
Imaturitas sistem selama 3x24 jam status 1. Kaji pola
pernapasan pernapasan : pertukaran pernapasan
gas adekuat. ( irama,
Kriteria Hasil : kedalaman,
- Pernafasan adekuat frekuensi)
16-30 x/menit
2. Kaji kepatenan
- Perkusi paru sonor jalan napas

- Auskultasi vesikuler 3. Monitor TTV

- Tidak ada 4. Monitor hasil


penumpukan cairan AGD
di paru
5. Berikan terapi
- TTV dalam batas O2 2lt/menit
normal (HR:
6. Ajarkan
140x/menit, RR :30
posisikan bayi
x/menit, T: 36.5
terlentang
-37.5 ℃)
dengan alas yang
datar, kepala
lurus, dan leher
sedikit
tengadah/ekstensi
dengan
meletakkan
bantal atau
selimut diatas
bahu bayi
sehingga bahu
terangkat 2-3 cm

7. Jaga kepatenan
jalan nafas :
suction

8. Kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
dalam
pemeriksaan
AGD.
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Any y
nutrisi : kurang dari tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan
kebutuhan tubuh selama 3x24 kebutuhan reflek hisap dan
b.d. nutrisi bayi terpenuhi. menelan
ketidakmampuan Kriteria Hasil :
2. Kaji berat badan
mengabsorbsi - BB mengalami dengan
nutrisi kenaikan menjadi menimbang berat
2000 kg badan setiap hari,
kemudian
- Reflek hisap kuat
dokumentasikan
Intake ASI adekuat pada grafik
pertumbuhan
bayi

3. Monitor asupan
intake dan output
cairan

4. Monitor BAB
dan  BAK jumlah
dan frekuensi
serta konsistensi.

5. Berikan ASI atau


PASI lewat
selang NGT

6. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk pemberian
nutrisi

7. Kolaborasi
dengan team
medis untuk
pemberian Infus
Glukosa 5% bila
ASI tidak
mungkin
diberikan.
3 Resiko Hipotermi Setelah dilakukan Perawatan Any y
b.d tindakan keperawatan Hipotermia
selama 3x24 jam 1. Kaji suhu setiap
diharapkan 6 jam sekali
termoregulasi stabil
2. Kaji warna kulit
Kriteria Hasil :
- TTV dalam batas 3. Monitor TTV
normal (HR: 4. Hindarkan bayi
140x/menit, RR :30 kontak langsung
x/menit, T: 36.5-37.5) dengan sumber

- Akral hangat dingin/panas

- Tidak ada perubahan 5. Ganti popok bila


warna kulit basah

Bayi tidak menggigil 6. Tempatkan bayi


pada inkubator
atau dalam
keadaan hangat    

7. Pantau sistem
pengatur suhu ,
penyebar hangat
4 Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Kontrol Infeksi Any y
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda
selama 3x24 jam tidak gejala infeksi :
terjadi keparahan suhu, lekosit,
infeksi penurunan BB
Kriteria Hasil :
2. Monitor TTV
- Tidak ada tanda
tanda infeksi 3. Batasi jumlah
- Jumlah lekosit pengunjung
dalam batas normal
4. Hindarkan bayi
5000-10000
kontak dengan
- TTV dalam batas orng yang sakit
normal (HR:
5. Ajarkan kepada
140x/menit, RR :30
keluarga
x/menit, T: 36.5
mengenai cuci
-37.5 ℃)
tangan yang
benar sebelum
memegang bayi

6. Bersihkan
incubator secara
berkala

7. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotik

IV. IMPLEMENTASI

HARI/TGL/JA NO. Dx TINDAKAN RESPON TTD


M KEP

V. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM NO. Dx KEP PERKEMBANGAN TTD