A. PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa medik :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :……………….
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :…………..
C. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Penyakit yang pernah diderita
2. Apakah pernah dirawat di RS
3. Apakah pernah dilakukan Tindakan pembedahan
4. Apakah pernah alergi
5. Apakah pernah trauma
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram
Ket :
III. Riwayat Imunisasi (Imunisasi lengkap)
Radang/tidak
b. Sclera : Icterus/tidak
c. Konjungtiva : Radang/tidak
d. Pupil :- Isokor/anisokor
- Myosis/medriasi
- Reflek pupil terhadap cahaya :
e. Posisi mata :
Simetris/tidak :
f. Gerakan bola mata :
g. Keadaan buu mata :
h. Keadaan visus :
i. Penglihatan :- Kabur/tidak
- Diplopia/tidak
Palpasi :
Data lain :
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
WOC DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.N DI RUANG
PERINATALOGI RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL
DISUSUN OLEH :
NAMA : ANY YULIANI, S.Kep
NIM : D00291
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 13 Januari 2020
Tanggal masuk : 12 Januari 2020
A. Biodata
Identitas Klien
1. Nama : By. Ny. N
2. Tempat tgl lahir/usia : 12 januari 2020/1 Hari
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Tegal andong Rt 03/Rw 09 Lebaksiu
7. Tanggal masuk : 12 Januari 2020
8. Tanggal pengkajian : 13 januari 2020
9. Diagnosa medik : Neonatus preterm, BBLR, Asfixia, Neonatus
infeksius
Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. D
b. Usia : 30 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tegal andong Rt 03/Rw 09 Lebaksiu
2. Ibu
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tegal andong Rt 03/Rw 09 Lebaksiu
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Bayi menangis lemah, reflek hisap belum ada, berat bayi lahir rendah yaitu
2275 gram.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Bayi lahir pada tanggal 12 Januari 2020 di RSI PKU Muhammadiyah Tegal
secara spontan diusia kehamilan 36 minggu dengan berat bayi lahir yaitu 2275
gram. Selain itu setelah lahir bayi tidak langsung menangis dengan nilai apgar
score yaitu 4-5-6 (asfiksia sedang), oleh karena itu bayi sekarang dipindah ke
ruang Perinatologi untuk mendapat tindakan lebih lanjut.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut keterangan keluarga klien, didalam kleuarganya tidak ada yang
menderita penyakit kronik dan belum pernah dirawat di rumah sakit sepert
sekarang ini
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Kehamilan
Gestasi :
Ibu klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya di
bidan tiap 2 bulan sekali. Selama kehamilan tidak ditemukan riwayat
penyakit kehamilan. G : 1 P : 0 A : 0.
Prenatal :
Bayi lahir secara spontan di usia kehamilan 36 minggu, ditandai
dengan ketuban pecah sebelum persalinan, lama persalinan 1 jam dan
bayi lahir pada jam 14.45 WIB. Panjang lahir 34 cm dan berat lahir
1060 gram. APGAR score : 5
Postnatal :
Status 0 1 2 1 2 10
mnt mnt mnt
Denyut < 100x/mnt >100x/mnt > 100x/mnt 1 1 2
jantung
Pernafasan Tidak ada Lemah Baik dan 0 1 1
dan tidak teratur
teratur
Tonus otot Gerakan Gerakan Gerakan 1 1 1
lemah lemah lemah
Reka Respon Respon Respon 1 1 1
rangsang minimal minimal minimal
Warna kulit Pucat Badan Seluruh 1 1 1
merah, tampak
extremitas kemerahan
biru
Total APGAR : 4 5 6
a. Persalinan
Jenis persalinan : Spontan
Usia gestasi : 36 minggu
Keadaan umum ibu : Cukup
b. Kelahiran
Bayi lahir tanggal : 12 Januari 2020
BBL : 2275 gram
Kondisi Kesehatan : Lemah, Nafas tidak teratur
c. Alergi : Tidak ada alergi
d. Pertumbuhan dan perkembangan : reflek hisap belum ada, reflek
menggegam masih lemah.
e. Imunisasi : HB 0
C. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
Keadaan umum : Lemah, kurang aktif, menangis lemah, perawatan dalam
inkubator
- HR : 158 x /menit
- RR : 58 x /menit
-T : 36,2°C
- PO2 : 50 mmHg
2 DS : - Resiko Hipotermi
DO :
- Akral sedikit dingin
- Kulit tipis dan transparan
- Lahir premature 36
minggu
- HR : 158 x /menit
- RR : 58 x /menit
-T : 36,2°C
- Perawatan dalam
inkubator
3 DS : - Resiko Infeksi
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Lahir premature 36
minggu
- BB 2275 gram
- Lekosit 24,700
4 DS : - Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
DO : nutrisi : kurang dari mengabsorbsi
Antropometri : kebutuhan tubuh nutrisi
- BB : 2275 gram
- TB : 34 cm
- Lingkar Dada : 26 cm
- Lingkar Kepala: 23 cm
Biochemical : Lekosit
24,700
Clinical Sign : Reflek hisap
lemah
Diet : diit susu formula
khusus BBLR 3 jam sekali
sekitar 30 cc melalui selang
NGT
III. PERENCANAAN
7. Jaga kepatenan
jalan nafas :
suction
8. Kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
dalam
pemeriksaan
AGD.
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Any y
nutrisi : kurang dari tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan
kebutuhan tubuh selama 3x24 kebutuhan reflek hisap dan
b.d. nutrisi bayi terpenuhi. menelan
ketidakmampuan Kriteria Hasil :
2. Kaji berat badan
mengabsorbsi - BB mengalami dengan
nutrisi kenaikan menjadi menimbang berat
2000 kg badan setiap hari,
kemudian
- Reflek hisap kuat
dokumentasikan
Intake ASI adekuat pada grafik
pertumbuhan
bayi
3. Monitor asupan
intake dan output
cairan
4. Monitor BAB
dan BAK jumlah
dan frekuensi
serta konsistensi.
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk pemberian
nutrisi
7. Kolaborasi
dengan team
medis untuk
pemberian Infus
Glukosa 5% bila
ASI tidak
mungkin
diberikan.
3 Resiko Hipotermi Setelah dilakukan Perawatan Any y
b.d tindakan keperawatan Hipotermia
selama 3x24 jam 1. Kaji suhu setiap
diharapkan 6 jam sekali
termoregulasi stabil
2. Kaji warna kulit
Kriteria Hasil :
- TTV dalam batas 3. Monitor TTV
normal (HR: 4. Hindarkan bayi
140x/menit, RR :30 kontak langsung
x/menit, T: 36.5-37.5) dengan sumber
7. Pantau sistem
pengatur suhu ,
penyebar hangat
4 Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Kontrol Infeksi Any y
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda
selama 3x24 jam tidak gejala infeksi :
terjadi keparahan suhu, lekosit,
infeksi penurunan BB
Kriteria Hasil :
2. Monitor TTV
- Tidak ada tanda
tanda infeksi 3. Batasi jumlah
- Jumlah lekosit pengunjung
dalam batas normal
4. Hindarkan bayi
5000-10000
kontak dengan
- TTV dalam batas orng yang sakit
normal (HR:
5. Ajarkan kepada
140x/menit, RR :30
keluarga
x/menit, T: 36.5
mengenai cuci
-37.5 ℃)
tangan yang
benar sebelum
memegang bayi
6. Bersihkan
incubator secara
berkala
7. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotik
IV. IMPLEMENTASI
V. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN