Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERIODE INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY……


DI RUANG….RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH TEGAL
Nama Mahasiswa :
Pengkajian :
Ruang : Multazam Bawah :
Tanggal praktek :
A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa medis :
II. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
A. Riwayat Kesehatan
B. Keluhan Utama
Kapan muncul lendir darah, HIS
C. Riwayat penyakit terdahulu
D. Riwayat penyakit keluarga
E. Riwayat ginekologi (PMS, Pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi)
F. Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, darah yang keluar, masalah yang
terjadi pada saat menstruasi) G :…..P :…….A :……..
G. Kebiasaan yang merugikan selama kehamilan (merokok, obat – obatan yang dijual
bebas, obat – obatan terlarang)
H. Riwayat kontrasepsi
I. Pola nutrisi
Pola makan, frekuensi, jenis dan jumlah
Perubahan selama hamil
Alergi makanan
Minum jumlah dan jenis
Keluhan/masalah yang berhubungan dengan nutrisi
J. Pola eliminasi
BAK (Frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang
berhubungan dengan BAK)
BAB (Frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang
berhubungan dengan BAB)
K. Pola istirahat tidur
Perubahan selama hamil, factor yang mendukung dan mengganggu pola istirahat
tidur, keluhan dengan istirahat tidur
L. Aktivitas dan Latihan
Mengikuti kelas prenatal, kunjungan selama kehamilan
M. Seksualitas
Pola hubungan sexual selama hamil, komunikasi antar pasangan, maslah sexual
yang dialami selama hamil, keluahan ibu terhadap sexualitas selama hamil
N. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
- Vital sign
- Ukur TB dan BB
- Kepala (Rambut, mata, mulut, hisung, tenggorokan dan telinga)
- Wajah ( muncul closma gravidarum, perubahan pada kulit wajah)
- Leher (palpasi klenjar limphe nodi anterior dan superior, palpasi kelenjar
thyroid)
- Thorak dan paru – paru ( keadaan dada, suara pernafasan, Gerakan dada saat
bernafas)
- Jantung
- Payudara ( pembesaran vena, hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting,
peningkatan ukuran mamae, kebersihan, keluar clostrum, keadaan putting
menonjol/tenggelam)
- Abdomen (stria gravidarum, bentuk abdomen, pemeriksaan leopold TFU/DJJ)
- Genetalia (distribusi rambut pubis, warna kulit, kebersihan,bekas luks
episiotomi/perineal, discharge vagina)
- Anus (Haemorroid, lesi, warna, discharge)
- Vaskularisasi, perifer ekstremitas atas dan bawah (warna, pucat, kemerahan,
kapilari refill)
O. Therapi
P. Hasil pemeriksaan laboratorium
CATATAN PERSALINAN
Riwayat persalinan sekarang
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginan) tgl…jam…
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lama, kekuatan)
3. Frekuensi dan kekuatan DJJ….x/mnt
4. Pemeriksaan TTV : TD :….S :….N :…P :……
5. Pemeriksaan dalam

Jam Pemeriksaan Hasil

6. Ketuban (utuh/pecah)
7. Therapi yang diberikan (tanggal, jam, jenis therapi, dosis, rute)
LAPORAN PERSALINAN
Kala I
Tanggal :
Jam :
Hasil observasi :

Kala II
Tanggal :
Jam :
Hasil observasi :

Kala III
Tanggal :
Jam :
Hasil observasi :

Kala IV
Tanggal :
Jam :
Hasil observasi :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERIODE POST PARTUM


ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY……
DI RUANG….RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH TEGAL
Nama Mahasiswa :

Pengkajian :

Ruang :

Tanggal praktek :

A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa medis :
II. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Riwayat Kesehatan pasien
a. Riwayat Kesehatan
b. Riwayat kehamilan sekarang
c. Riwayat kehamilan dahulu
d. Riwayat ginekologi (PMS, Pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi)
e. Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, darah yang keluar, masalah
yang terjadi pada saat menstruasi) G :…..P :…….A :……..
f. Riwayat keluarga berencana

Pola fungsional

a. Pola persepsi Kesehatan dan manajemen


b. Pola nutrisi dan metabolisme
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas dan Latihan
e. Pola persepsi
f. Pola istirahat tidur
g. Pola peran dan hubungan
h. Pola seksual dan reproduksi
i. Pola mengatasi stress
Aspek psikologis
a. Reva rubin ( taking in, taking hold, letting go)
b. Bonding attachmen
Pemeriksaan fisik ibu (Inspeksi, Palpasi,, Perkusi, Auskultasi)
- Vital sign
- Ukur TB dan BB
- Kepala (rambut, mata, mulut, hidung, tenggorokan dan telimga)
- Wajah
- Leher (Palpasi kelenjar limphe nodi anterior dan superior, palpasi kelenjar
thyroid)
- Thorak dan paru – paru (keadaan dada, suara pernafasan, Gerakan dada
saat bernafas)
- Jantung
- Payudara (pembesaran vena, hiperpigmentasi pada aerola mamae dan
putting, peningkatan ukuran mamae, kebersihan, keluar colostrum,
keadaan putting menonjol/tenggelam)
- Abdomen (Stria gravidarum, bentuk abdomen, TFU, kontraksi uterus,
DRA)
- Genetalia (kebersihan, luka episiotomy/perineal, lokea : jenis, jumlah,
warna, bau, tanda – tanda REEDA)
- Anus (Hemorroid, lesi warna, discharge)
- Vaskularisasi perifer ekstremitas atas dan bawah (warna, pucat,
kemerahan, kqpilqri reffil)
- Ekstremitas bawah ( Hofman sign, varises, oedema)
Pemeriksaan penunjang
Therapi
B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :

DIAGNOSA KEPERWATAN
1………………………
2………………………
3………………………
C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1
2
3

D. IMPLEMENTASI (MINIMAL 3 HARI)


NO HARI/TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMEN RESPON TANDA
JAM KEPERAWATAN TASI PASIEN TANGAN

E. EVALUASI

NO HARI/TANG DIAGNOSA EVALUASI TANDA


GAL/JAM KEPERAWATAN TANGAN
1 S:
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

3 S:
O:
A:
P:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY……


DI RUANG….RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH TEGAL
Nama Mahasiswa :

Pengkajian :

Ruang :

Tanggal praktek :

A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa medis :
II. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Riwayat Kesehatan pasien
g. Riwayat Kesehatan
h. Riwayat kehamilan sekarang
i. Riwayat kehamilan dahulu
j. Riwayat ginekologi (PMS, Pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi)
k. Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, darah yang keluar, masalah
yang terjadi pada saat menstruasi) G :…..P :…….A :……..
l. Riwayat keluarga berencana

Pola fungsional

j. Pola persepsi Kesehatan dan manajemen


k. Pola nutrisi dan metabolisme
l. Pola eliminasi
m. Pola aktivitas dan Latihan
n. Pola persepsi
o. Pola istirahat tidur
p. Pola peran dan hubungan
q. Pola seksual dan reproduksi
r. Pola mengatasi stress
Pemeriksaan fisik ibu (Inspeksi, Palpasi,, Perkusi, Auskultasi)
- Vital sign
- Ukur TB dan BB
- Kepala (rambut, mata, mulut, hidung, tenggorokan dan telimga)
- Wajah
- Leher (Palpasi kelenjar limphe nodi anterior dan superior, palpasi kelenjar
thyroid)
- Thorak dan paru – paru (keadaan dada, suara pernafasan, Gerakan dada
saat bernafas)
- Jantung
- Payudara
- Abdomen
- Genetalia
- Anus
- Vaskularisasi perifer ekstremitas atas dan bawah (warna, pucat,
kemerahan, kqpilqri reffil)
- Ekstremitas bawah
- Pemeriksaan penunjang
- Therapi
B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :

DIAGNOSA KEPERWATAN
1………………………
2………………………
3………………………
C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1
2
3

D. IMPLEMENTASI (MINIMAL 3 HARI)

NO HARI/TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMEN RESPON TANDA


JAM KEPERAWATAN TASI PASIEN TANGAN

E. EVALUASI

NO HARI/TANG DIAGNOSA EVALUASI TANDA


GAL/JAM KEPERAWATAN TANGAN
1 S:
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

3 S:
O:
A:
P:

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :

Pengkajian :

Ruang :
Tanggal praktek :

No Tahun Jenis BB Keadaa Komplikasi Jenis Tempat Keterangan


lahir kelamin lahir n bayi persalina persalina
n n

Status kehamilan ibu


G :………..P :………..O :………
Usia kehamilan :
Kunjungan ANC :
Presentasi bayi :
Komplikasi Antenatal :
Riwayat persalinan
BB/TB ibu :
Keadaan umum ibu :
TTV :
Kala I :…………Jam
Kala II :………...Jam
Kala III :………...Jam
Kala IV :………..Jam
Jenis persalinan
Indikasi :
Komplikasi persalinan : ibu….fetus
Lamanya ketuban pecah :
Kondisi ketuban :
Keadaan bayi saat lahir
Lahir tanggal :
Jenis kelamin :
Nilai apgar

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi jantung 0 tidak ada 0 < 100 0 > 100

Usaha nafas 0 tidak ada 0 lambat 0 menangis kuat

Tonus otot 0 lumpuh 0 extremitas sedikit 0 gerakan aktif


fleksi
Reflek 0 tidak bereaksi 0 gerakan sedikit 0 gerakan melawan

Warna kulit 0 tidak ada 0 tumbuh 0 kemerahan


kemerahan tangan
dan kaki biru
Pemeriksaan fisik

- BB :……….
- TB :……….
- PB :……….
- Lingkar kepala :……..
- Lingkar dada :……….
- Lingkar perut :………
- Kepala (bulat, molding, kaput, cephal hematom)
- Ubun – ubun : besar, kecil, sutura, posisi
- Mata (bentuk, kotoran, perdarahan)
- Telinga (posisi, bentuk, lubang telinga, keluaran)
- Mulut ( simetris, bentuk, warna, kelainan, gigi, gusi)
- Hidung (lubang hidung, keluaran, pernafasan cuping hidung, kelainan)
- Leher (pergerakan leher)
- Dada (pergerakan dada, bentuk, simetris, pernafasan)
- Punggung (bentuk, kelainan, flexibilitas)
- Perut ( Lembek, kembung, benjolan, bising usus)
- Genetalia ( wanita : labia mayora, minora, discharge. Pria : kelainan)
- Anus : ( kelainan), Eliminasi pertama BAK…BAB…
- Extremitas atas (tremor, kelainan, asimetris)
- Extremitas bawah ( tremor, kelainan, asimetris)
- Warna tubuh : (pink, cyanosis, kuning)
- Pergerakan : ( aktif atau kurang)
- Lanugo :………….
- Vernika Caeseosa :………..
REFLEK PADA BAYI
1. Reflek moro…
2. Reflek genggam…
3. Reflek babinsky…
4. Reflek mencari putting susu…
5. Reflek menghisap…
6. Reflek melangkah…
7. Tonus leher…
8. Menangis…
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :

DIAGNOSA KEPERWATAN
1………………………
2………………………
3………………………
INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1
2
3

IMPLEMENTASI (MINIMAL 3 HARI)

NO HARI/TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMEN RESPON TANDA


JAM KEPERAWATAN TASI PASIEN TANGAN

EVALUASI

NO HARI/TANG DIAGNOSA EVALUASI TANDA


GAL/JAM KEPERAWATAN TANGAN
1 S:
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

3 S:
O:
A:
P:
FORMAT SAP DAN LAPORAN PENDIDIKAN KESEHATAN
SATUAN ACAR PENYULUHAN (SAP)
Pokok Bahasan :
Sub pokok Bahasan :
Sasaran :
Tempat :
Tanggal dan Waktu :
Penyuluh :
A. Latar Belakang :
B. Tujuan :
C. Kegiatan Penyuluhan :
D. Metode :
E. Media :
F. Evaluasi :
Evaluasi struktur :
Evaluasi proses :
Evaluasi hasil :
G. Lampiran materi
H. Daftar Pustaka

LAPORAN HASIL PENDIDIKAN KESEHATAN


PADA Ny.….TENTANG…………….

A. EVALUASI STRUKTUR
B. EVALAUSI PROSES
C. EVALUASI HASIL

FORMAT JURNAL SHARING

1 Judul Jurnal
2 PICO Population :
Intervention :
Comparison :
Outcome :
3 Refrensi
Terakreditasi
4 Relevasi dengan
fenomena masalah
5 Kemutakhiran
6 Kelengkapan aspek
7 Besarnya manfaat
untuk mengatasi
masalah
keperawatan
8 Keamanan untuk
diterapkan pada
pasien