ENDOKARDITIS

Definisi
Endokarditis, atau sering disebut endokarditis infektif, adalah infeksi pada permukaan
endokardium, yang dapat meliputi katup jantung (baik asli maupun prostetik), perangkat
jantung (cardiac device), maupun defek septum. Efek dari infeksi ini di antaranya adalah
terbentuknya abses, atau terjadi insufisiensi katup yang dapat menyebabkan gagal jantung.

Epidemiologi

Berdasarkan data epidemiologi, endokarditis merupakan penyakit yang tergolong jarang

namun mengancam nyawa, dengan insidensi global antara 2,6-7 kasus per 100.000 orang
per tahun dan median usia pasien 58 tahun. [5] Data epidemiologi endokarditis di Indonesia
hingga kini masih belum ada.

Global
Berdasarkan data epidemiologi tahun 2009, insidensi endokarditis di Amerika Serikat
mencapai 12,7 kasus per 100.000 orang per tahun, dengan rasio hospitalisasi meningkat
2,4% setiap tahunnya sejak 1998-2009. [3]

Selain itu, data epidemiologi menunjukkan pergeseran usia pasien endokarditis di negara
maju, di mana rata-rata usia yang sebelumnya <30 tahun (1926), menjadi 40 tahun (1980),
dan sekarang bergeser >50 tahun (2009). [1,4] Perubahan data epidemiologi endokarditis di
negara maju pun menunjukkan bahwa etiologi endokarditis yang mulanya paling sering
disebabkan penyakit jantung rematik (seperti di negara berkembang saat ini), kini menjadi
etiologi degeneratif dan nosokomial. [1,3]

Indonesia

Data epidemiologi endokarditis di Indonesia masih belum ada hingga saat ini.

Mortalitas
Saat ini mortalitas endokarditis dilaporkan 25% meskipun dengan tatalaksana adekuat.[4]
Berdasarkan publikasi tahun 2016, mortalitas rawat inap (in hospital) diperkirakan 20% dan
meningkat antara 25-30% pada bulan ke-6, meski angka ini bervariasi tergantung dari
kondisi medis pasien dan patogen penyebab infeksinya. 

Etiologi
Etiologi endokarditis pada umumnya terkait infeksi mikroorganisme patogen, tersering oleh
bakteri gram positif Streptococcus sp (S. viridans, S. bovis) atau Staphylococcus
sp. (S.aureus atau coagulase-negative staphylococci/CoNS) yang mencakup 80% kasus.
Selain itu, endokarditis juga dapat disebabkan infeksi enterococcus.[4]
Etiologi lain yang lebih jarang adalah organisme HACEK (Haemophilus sp, Aggregatibacter
sp, Cardiobacterium hominis, Eikenlla corrodens, Kingella sp), Pneumococcus, Candida, serta
bakteri gram negatif lainnya. [5]
Faktor Risiko
Faktor risiko endokarditis mencakup adanya kelainan jantung struktural, penggunaan katup
prostetik atau alat bantu jantung (pacemaker / cardioverter defibrillator), penuaan,
penggunaan obat intravena (intravenous drug user / IVDU), kondisi imunosupresi, dan
perawatan di rumah sakit.
 Kelainan Jantung Struktural
 Penuaan
 Intravenous Drug User / IVDU
 Kondisi Imunosupresi
 Perawatan di Rumah Sakit

Patofisiologi

endokarditis pada dasarnya mencakup 3 proses yaitu kerusakan endotel, bakteremia dan
adhesi bakteri, serta invasi dan kolonisasi bakteri. [1,3]

 Kerusakan Endotel
Normalnya, sel-sel endotel pada jantung yang sehat akan resisten terhadap bakteremia.
Akan tetapi, adanya kerusakan endotel akan menyebabkan infeksi lebih mudah terjadi.
Kerusakan endotel dapat disebabkan berbagai hal seperti sklerosis valvular, valvulitis
rematik, atau infeksi bakteri langsung terutama Staphylococcus aureus, misalnya akibat
penyalahgunaan obat intravena (intravenous drug user/IVDU). Selain itu, trauma katup
jantung akibat prosedur medis dari kateter intravena atau pacing wire pun bisa
menyebabkan kerusakan endotel.

 Bakteremia dan Adhesi Bakteri

Masuknya bakteri ke dalam darah dan adanya kerusakan endotel menyebabkan bakteri
menempel pada dinding endotel yang rusak. Hal ini dikarenakan dinding endotel yang rusak
akan memicu aktivitas inflamasi oleh sitokin proinflamasi dan tissue factor, yang akan
memicu pembentukan protein adhesi fibronectin sehingga menyebabkan terbentuknya
thrombus platelet-fibrin. Adanya protein adhesi fibronectin dan thrombus pada host,
disertai adanya staphylococcal clumping factors A dan B pada bakteri, akan mempermudah
adhesi bakteri.

 Invasi dan Kolonisasi Bakteri

Bakteri yang menempel ke endotel juga memicu kerusakan endotel dan deposisi thrombus
berulang sehingga bakteri akhirnya akan menginvasi (endoteliosis) dan berkolonisasi
membentuk vegetasi. Vegetasi ini juga dapat membentuk agregat polisakarida dan matriks
protein yang disebut biofilm, sehingga semakin tahan terhadap antibiotik. [1] Vegetasi yang
terus berkembang juga memicu aktivasi sel-sel polimorfonuklear yang menyebabkan
nekrosis hingga ruptur dari katup, chordae tendinae, dan muskulus papilari. 

Diagnosis
Anamnesis
Gejala endokarditis seringkali nonspesifik. Pasien dapat mengeluhkan demam, mual,
muntah, pegal-pegal, atau memiliki gejala akibat emboli (batuk, sesak, gejala
neurologis/stroke), gejala jantung (nyeri dada, berdebar-debar, gangguan irama), atau
gejala ginjal (hematuria yang tidak nyeri).

Gali adanya riwayat penyakit sebelumnya, seperti faringitis streptokokus, penyakit jantung
rematik, sakit gigi, atau riwayat endokarditis sebelumnya.

Tanyakan riwayat operasi sebelumnya, seperti pemasangan katup prostetik, operasi gigi dan
mulut, serta paparan materi prostetik melalui intravaskular.

Pada pasien juga perlu ditanyakan riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya jika dicurigai
infeksi terkait fasilitas kesehatan.

Faktor risiko lain yang perlu ditanyakan adalah adanya tato dan penggunaan obat-obatan
terlarang intravena. [1-5]

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya murmur, tanda acute kidney injury,
hingga Osler node atau Janeway lesion. Berikut adalah tanda yang mungkin muncul pada
pasien endokarditis serta persentase kemungkinan munculnya.
Manifestasi Klinis Endokarditis
Gejala Keterangan %

Demam Kenaikan suhu ringan dan intermiten 86-96%

Perubahan murmur meningkatkan risiko gagal jantung

Murmur baru kongestif 48%

Suara murmur pada endokarditis umumnya terkait

Perburukan murmur lama regurgitasi katup 20%

Pemeriksaan abdomen lengkap dan sistem saluran

Hematuria (tidak nyeri) kemih (ballottement ginjal, nyeri ketok CVA, genitalia
atau acute kidney injury eksterna) umumnya normal 26%

Pemeriksaan adanya defisit neurologis fokal, refleks

Kejadian emboli – stroke, (fisiologis & patologis), saraf kranialis. Pemeriksaan
infark ginjal, limpa, paru, sistem organ lengkap; hasil pemeriksaan paru normal
atau organ lainnya masih mungkin. 17%

Tentukan schuffner pada perabaan limpa; hasil normal

Splenomegali masih mungkin 11%

Tanda khas/spesifik: Lesi kemerahan pada dasar kuku / nailbed  

Nodul subkutan merah yang nyeri pada tangan/kaki
Splinter haemorrhage 8%
Osler node Makula eritematosa ireguler yang tidak nyeri,
  berdiameter 1-4mm, pada tenar dan hipotenar dari 3%
Janeway lesion (manifestasi tangan/kaki
vaskulitis)  
 5%

 
Perdarahan retina dengan titik tengah putih, terlihat
  pada funduskopi 2-5%
Roth Spot

Komplikasi  

Stroke 17-20%

   
Pemeriksaan adanya defisit neurologis fokal, refleks
Emboli non-stroke (fisiologis & patologis), saraf kranialis. Pemeriksaan 23-33%
sistem organ lengkap; hasil pemeriksaan normal masih
  mungkin.  

Gagal jantung Periksa tanda-tanda kongesti, JVP, rales pada basal paru, 14-33%
gallop S3, pitting edema
Abses miokard 14-20%
Periksa irama jantung regular/tidak, kekuatan pulsasi
Gangguan konduksi baru arteri perifer setiap denyut sama/tidak 8%

Diagnosis Banding
Endokarditis dapat didiagnosis banding dengan PJR , antiphospholipid syndrome, atrial
myxoma, dan Lyme disease.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang terpenting pada endokarditis yaitu kultur darah dan pencitraan
ekokardiografi untuk menegakkan diagnosis endokarditis. Meskipun pemeriksaan
laboratorium lainnya masih digunakan untuk mengevaluasi manifestasi klinis endokarditis
untuk sistem organ lainnya, misalnya ginjal.

Kultur Darah

Pemeriksaan kultur darah untuk diagnosis endokarditis harus diambil setidaknya 3 sampel
terpisah dalam interval setidaknya 1 jam, dari 3 situs pungsi vena berbeda, dan sebelum
terapi antibiotik dimulai. Dengan cara demikian, 96-98% bakteremia dapat terdeteksi. [1,5]
Oleh karena bakteremia pada endokarditis terjadi kontinyu, pengambilan sampel darah
tidak perlu disesuaikan dengan waktu saat puncak demam.

Ekokardiografi
 Pemeriksaan ekokardiografi adalah modalitas pencitraan paling penting untuk menegakkan
diagnosis endokarditis. Gambaran yang bisa ditemukan antara lain: vegetasi atau abses,
dehisensi katup prostetik, perforasi katup, dan pseudoaneurisma.

Pemeriksaan Pencitraan Lainnya

Menurut publikasi terbaru tahun 2018, pemeriksaan pencitraan lainnya yang dapat
digunakan untuk kasus endokarditis adalah computed tomography scan / CT scan, terutama
CT scan angiografi atau dengan positron emission tomographic scan / PET scan.
CT scan angiografi dapat memvisualisasikan komplikasi paravalvular dengan baik (seperti
abses atau aneurisma), namun masih kurang sensitif dibanding ekokardiografi
transesofageal untuk mendeteksi vegetasi kecil. Sementara PET scan bermanfaat untuk
mendeteksi emboli perifer serta manifestasi infeksi kardiak serta ekstra kardiak. [2]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lainnya pada pasien endokarditis mencakup pemeriksaan darah

lengkap, elektrolit, kreatinin, blood urea nitrogen / BUN, dan hemostasis. Pada pemeriksaan
darah lengkap dapat ditemukan anemia, leukositosis, peningkatan laju endap darah.
Oleh karena pada pasien endokarditis bisa terjadi acute kidney injury, pemeriksaan
elektrolit, kreatinin, BUN, menjadi penting.
Pemeriksaan spesifik lainnya berupa komplemen C3, C4, dan CH50 (kadar menurun pada
endokarditis), serta faktor rheumatoid (positif pada 50% kasus).

Pemeriksaan urinalisis pun diperlukan untuk pasien endokarditis, mengingat adanya

manifestasi klinis hematuria dan proteinuria pada separuh kasus endokarditis. 

Penatalaksanaan

endokarditis secara garis besar dibedakan menjadi dua, yaitu medikamentosa dan
pembedahan.

Penatalaksanaan Medikamentosa
Penatalaksanaan medikamentosa yang paling utama untuk pasien endokarditis adalah
antibiotik. Terapi antibiotik dilakukan secara empiris , sementara menunggu hasil kultur.
Pada dasarnya, terapi antibiotik empiris harus mencakup bakteri Staphylococcus,
Streptococcus, dan Enterococcus.
Penatalaksanaan Pembedahan
Pasien endokarditis yang memerlukan penatalaksanaan pembedahan semasa hidupnya
berkisar antara 40-50%. Pada dasarnya, penatalaksanaan pembedahan pada endokarditis
dilakukan untuk 2 tujuan, yaitu mengangkat vegetasi infektif atau mengganti katup yang
terlibat. [1-3]

Terdapat 3 indikasi penatalaksanaan pembedahan pada endokarditis, yaitu:

1. Komplikasi akut, seperti disfungsi katup yang menyebabkan gagal jantung

2. Infeksi tidak terkontrol
3. Pencegahan emboli [1,2]
Di lain sisi, untuk kasus infeksi prostetik, atau dikenal dengan infeksi cardiac implantable
electronic device (CIED), pedoman dari American Heart Association merekomendasikan
pengangkatan prostetik terinfeksi pada:
 Pasien dengan infeksi prostetik definitif : terbuktinya sepsis atau endokarditis
 Pasien dengan pocket infection : adanya abses, erosi prostetik, adherensi
 Pasien dengan endokarditis katup dengan atau tanpa keterlibatan prostetik 

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien endokarditis, meliputi:

 Komplikasi paravalvular: abses, vegetasi, dehisensi katup prostetik, insufisiensi katup

 Komplikasi jantung: infark miokard, pericarditis, aritmia, gagal jantung
 Komplikasi sistem saraf pusat: stroke
 Komplikasi ginjal: glomerulonephritis, gagal ginjal akut[1-4]
Prognosis
Pada dasarnya, kesintasan jangka panjang pasien endokarditis berkisar antara 60%-90%
pada follow up 10 tahun. [1] Prognosis terkait luaran yang buruk pada pasien endokarditis
sangat tergantung dari:
 Faktor host: peningkatan usia pasien
 Endokarditis akibat katup prostetik atau health care-associated
 Adanya komplikasi paravalvular, jantung, sistem saraf pusat, atau ginjal
 Infeksi aureus : terkait dengan kejadian mortalitas yang lebih tinggi (30-40%)
 Adanya komorbid: diabetes mellitus, hemodialisis rutin