Anda di halaman 1dari 12

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

NANDA : Nyeri Akut


Nyeri Akut
Definisi :Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fot the Study of Pain); awitan yang tiba tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi
atau diprediksi
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

 Bukti nyeri dengan menggunakan  Agens cedera biologis (mis infeksi,


standar daftar periksa nyeri untuk iskemia, neoplasma)
pasien yang tidak dapat  Agens cedera fisik (mis., abses,
mengungkapkannya (mis, Neonatal amputasi, luka bakar, terpotong,
Infant Pain Scale, Pain Assessment mengangkat berat, prosedur bedah,
Checklist for Senior with Limited trauma, olahraga berlebihan)
Ability to Communicate)  Agen cedera kimia (mis, luka bakar,
 Diaforesis kapsaisin, metilen klorida, agen
 Dilatasi pupil mustard)
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
skala analog visual skala penilaian
numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGill Pain
Questionnaire, Brief Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan saturasi oksigen, dan
end- tidal karbon dioksida [CO2))
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi

NOC :
Kontrol Nyeri 1605
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
160502 Mengenali kapan nyeri terjadi
160501 Menggambarkan faktor penyebab
160510 Menggunakan jurnal harianuntuk memonitor gejala dari waktu ke waktu
160503 Menggunakan tindakan pencegahan
160504 Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
160505 Menggunakan analgesik yang di rekomendasikan
160513 Melaporkan perubahan perubahan terhadap gejala nyeri terhadap
profesional kesehatan
160507 Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan
160508 Menggunakan sumber daya yang tersedia
160509 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol

Tingkat Nyeri 2102


Definisi : Keparahan dari nyeri yang di amati atau dilaporkan
210201 Nyeri yang dilaporkan
210204 Penjangnya episode nyeri
210221 Menggosok area yang terkena dampak
210217 Mengerang dan menangis
210206 Ekspresi nyeri wajah
210208 Tidak bisa beristirahat
210222 Agitasi
210223 Iritabilitas
210224 Mengernyit
210225 Mengeluarkan keringat
210226 Berkeringat berlebihan
210218 Mondar mandir
210219 Focus menyempit
210209 Ketegangan otot
210215 Kehilangan nafsu makan
210227 Mual
210228 Intoleransi makanan
210210 Frekuensi nafas
210211 Denyut jantung apical
210220 Denyut nadi radikal
210212 Tekanan darah
210214 Berkeringat
NIC :
Manajemen Nyeri 1400
Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyemanan yang
dapatditerima oleh pasien
Aktivitas-aktivitas  Kurangi atau eliminasi faktor-
 Lakukan pengkajian nyeri faktor yang dapat mencetuskan
komprehensif yang meliputi lokasi , atau meningkatkan
karekteristik,onset/durasi, frekuensi, nyeri(misalnya, ketakutan ,
kualitas, intensitas atau beratnya kelelahan,keadaan monoton dan
nyeri dan faktor pencetus kurang pengetahuan)
 Observasi adanya petunjuk nonverbal  Pertimbangkan keinginann
mengenai ketidak-nyamanan pasien untuk berpartisipasi,
terutama pada mereka yang tidak kemampuan berpaartisipasi,
bisa berkomunikasi secara efektif kecenderungan, dukungan dari
 Pastikan perawatan analgesic bagi orang terdekat terhadap dan
pasien dilakuka dengan pemantauan kontraindikasi ketika memilih
yang ketat strategi penurunan nyeri
 Gunakan strategi komunikasi  Pilih dan implementasikan
terapeutik untuk mengetahui tindakan yang beragam
pengalaman nyeri dan sampaikan (misalnya,farmakologi,
penerimaan pasien terhadap nyeri nonfarmakologi, interpersonal)
 Gali pengetahuan dan kepercayaan untuk memfasilitasi penurunan
pasien mengenai nyeri nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Perhatikan pengaruh budaya  Ajarkan prinsip-prinsip
terhadap respon nyeri manajemen nyeri
 Tentukan akibat dari pengalaman  Pertmbangkan tipe dan sumber
nyeri terhadap kualitashidup pasien nyeri ketika memilih strategi
(misalnya, tidur, nafsu makan, penurunn nyeri
pengertian, perasaan , hubungan  Dorong pasien untuk memonitor
peforma kerja, dan tanggung jawab nyeri dan menangani nyerinya
peran) dengan tepat
 Gali bersama pasien faktor-faktor  Ajarkan penggunaan teknik
yang dapat menurunkan atau nonfarmakologi (seperti, biofeed
memperberat nyeri back. TENS, hypnosis, relaksasi,
 Evalasi pengalaman nyeri bimbingan antisipasif, terapi
dimasalaluyang meliputi riwayat music, terapi bermain,, terapi
nyeri kronik individu atau keluarga aktifitas, akupressur, aplikasi
atau nyeri yang menyebabkan panas/dingin dan pijatan,
disability/ketidakmampuan/kecacata sebelum , sesudah dan jika
n, dengan tepat memungkinkan , ketika
 Evaluasi bersama pasien dan tim melakukan aktifitas yang
kesehatan lain mengenai efektivitas menimbulkan nyeri, sebelum
tindakan pengontrolan nyer yang nyeri terjadi atau meningkat dan
pernah di lakukan sebelumnya bersamaan dengan tindakan
 Bantu keluarga dalam mencari dan penurunan rasa nyeri lainnya)
menyediakan dukungan  Gali penggunaan metode
 Gunakan metode penilaian yang farmakologi yang di pakai pasien
sesuai dengan tahapan saat ini untuk menurunkan nyeri
perkembangan yang memungkinkan  Ajarkan metodefarmakologi
untuk meonitoring perubahan nyeri untuk menurunkan nyeri
yang akan dapat membantu  Dorong pasien menggunakan
mengidentifikasi faktor pencetus obat-oobatan penurun nyeri yang
actual dan potensial (missal, catatan adekuat
perkembangan dan catatan harian)  Kolaborasi dengan pasien, orang
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk terdekat dan tim kesehatan
melakukan pengkajian lainnya untuk memilih dan
ketidaknyamanan pasien dan mengimplementasikan tindakan
mengimplementasikan rencana penurunan nyeri nonfarmakologi
monitor sesuai kebutuhan
 Berikan informasi mengenai nyeri ,  Beriakn individu penurun nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama yang optimal dengan peresepan
nyeri akan dirasakan , dan antisipasi analgesic
dari ketidak-nyamanan akibat  Implementasikan penggunaan
prosedur pasien – -terkontrol analgesic
 Kendalikan faktor lingkungan yang (PCA), jika sesuai
dapat mempengaaruhi respon pasien  Gunakan tindakan pengontrol
terhadap ketidaknyamanan nyeri sebelum nyeri bertambah
(misalnya, suhu, ruangan , berat
pencaahayaan, suara bising)  Berikan obat sebelum melakukan
 Informasikan tim kesehatan lain atau aktivitas untuk meningkatkan
anggota keluarga mengenai strategi partisipasi, namun (lakukan)
nonfarmakologi yang sedang di evaluasi (mengenai) bahaya dari
gunakan untuk mendorong sedasi
pendekatan preventif terkait dengan  Pastikan pemberian analgesic
manajemen nyeri dan atau strategi nonfarmakologi
 Gunakan pendekata multi disiplin sebelum dilakukan prosedur yang
untu manajemen nyeri , jika sesuai menimbulkan nyeri
 Pertimbangkan untuk merujuk pasien  Periksa tingkat ketidak nyamanan
keluarga dan orang terdekat pada bersama pasien , catat
kelompok pendukung dan sumber- perubahan pada catatan medis
sumber lainnya sesuai kebutuhan pasien , informasikan petugas
 Berikan informasi yang akurat untuk kesehatan lain yang merawat
meningkatkan pengetahun dn respon pasien
keluarga terhadap pengalaman nyeri  Evaluasi keefektifan dan dari
 Libatkan keluarga dalam modalitas tindakan pengontol nyeri yang di
penurunan nyeri, jika pakai selama pengkajian nyeri
memungkinkan dilakukan
 Monitor kepuasan pasien terhadap
manajeman nyeri dalam interval yang
spesifik
 Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrolan nyeri berdasarkan
respon pasien
 Dukung istirahaat atau tidur yang
adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
 Dorong pasien untuk mendiskusikan
pengalaman nyerinya sesuai
kebutuhan
 Beri tahu dokter jika tindakan tidak
berhasil dan jika keluhan pasien saat
ini berubah signifikan dari
pengalaman nyer sebelum nya

Pemberian analgesik.

Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas-aktivitas:  Berikan analgesik tambahan


 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan/atau pengobatan jika
dan keparahan nyeri sebelum diperlu kan untuk
mengobati pasien meningkatkan efek
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, pengurangan nyeri
dosis, dan frekuensi obat analgesik  Pertimbangkan penggunaan
yang diresepkan infus terus-menerus, baik
 Cek adanya riwayat alergi obat sendiri atau digabungkan
 Evaluasi kemampuan pasien untuk dengan opioid bolus, untuk
berperan serta dalam pemilihan mempertahan kan level
analgetik, rute dan dosis dan serum
keterlibatan pasien, sesuai kebutuhan  Jalankan tindakan
 Pilih analgesik atau kombinasi keselamatan pada pasien
analgesik yang sesuai ketika lebih dari yang menerima analgesik
satu diberikan narkotika, sesuai kebutuhan
 Tentukan pilihan obat analgesik  Mintakan pengobatan nyeri
(narkotik, non narkotik, atau NSAID), PRN sebelum nyeri menjadi
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri parah
 Tentukan analgesik sebelumnya, rute  lnformasikan pasien yang
pemberian, dan dosis untuk mencapai mendapatkan narkotika
hasil pengurangan nyeri yang optimal bahwa rasa mengantuk
 Pilih rute intravena daripada rute kadang terjadi selama 2-3
intramuskular, untuk injeksi hari pertama pemberian dan
pengobatan nyeri yang se jika selanjutnya akan
memungkinkan menghilang
 Tinggalkan narkotik dan obat-obat lain  Perbaiki kesalahan
yang dibatasi, sesuai dengan aturan pengertian/mitos yang
rumah sakit dimiliki pasien dan anggota
 Monitor tanda vital sebelum dan setelah keluarga yang mungkin
memberikan analgesik narkotik pada keliru tentang analgesik
pemberian dosis pertama kali atau jika  Evaluasi keefektifan
ditemu- kan tanda-tanda yang tidak analgesik dengan interval
biasanya yang teratur pada setiap
 Berikan kebutuhan kenyamanan dan setelah pemberian
aktivitas lain yang dapat membantu khususnya setelah
relaksasi untuk memfasilitasi pemberian pertama kali,
penurunan nyeri juga observasi adanya tanda
 Berikan analgesik sesuai waktu dan gejala efek samping
paruhnya, terutama pada nyeri yang (misalnya, depresi
berat pernafasan, mual dan
 Susun harapan yang positif mengenai muntah,mulut kering dan
keefektifan analgesik untuk konstipasi)
mengoptimKolaborasikan dengan  Dokumentasikan respon
dokter apakah obat, dosis, rute pem terhadap analgesik dan
berian, atau perubahan interval adanya efek samping
dibutuhkan, buat rekomendasi khusus  Evaluasi dan
berdasarkan prinsip analgesik dokumentasikan tingkat
 Ajarkan tentang penggunaan analgesik, sedasi dari pasien yang
strategi untuk menurunkan efek menerima opioid
samping, dan harapan terkait dengan  Lakukan tindakan-tindakan
keterlibatan dalam keputusan untuk menurunkan efek
pengurangan nyerialkan respon pasien samping analgesik
(misalnya, konstipasi dan
iritasi lambung)

Manajemen Sedasi 2260

Definisi : Pemberian sedatif, pemantauan respon klien dan pemberian dukungan


psikologis selama prosedur terapi dan diagnostic

Aktivitas-aktivitas:  Pastikan peralatan resusitasi


 Review riwayat kesehatan klien dan gawat darurat tersedia
hasil pemeriksaan diag- nostik untuk ditempat, khususnya sumber
mempertimbangkan apakah klien pemberian oksigen 100%,
memenuhi kri-teria untuk dilakukan obat-obatan kegawat
pembiusan parsial cleh perawat yang daruratan dan defibrillator
telah teregistrasi  Berikan obat-obatan sesuai
 Tanyakan klien atau keluarga mengenai protokol yang diresepkan
pengalaman parsial sebelumnya dokter, titrasi dengan hati
 Periksa alergi terhadap obat hati sesuai dengan respon
 Pertimbangkan intake cairan dan intake klien
terakhir makan  Monitor tingkat kesadaran
 Review obat-obatan lain yang dan tanda-tanda vital klien,
dikonsumsi klien dan verivikasi ada saturasi oksigen dan EKG
tidaknya kontraindikasi terhadap sesuai dengan panduan
pembiusan protokol
 Instruksikan klien dan/atau keluarga  Monitor klien mengenai
mengenai efek pembiusan efek lanjut obat termasuk
 Dapatkan persetujuan tertulis Evaluasi agitasi, depresi pernafasan,
tingkat kesadaran klien dan reflexs hipotensi, mengantuk
protektif sebelum pembiusan berlebihan, hipok- semia,
 Dapatkan data tanda-tanda vital, aritmia, apnea, atau
saturasi oksigen, EKG, tinggi dan berat eksaserbasi dari kondisi
badan sebelumnya
 Inisiasi pemasangan infus  Pastikan ketersediaan dan
 Dokumentasikan ti dakan dan respon pemberian antagonis sesuai
klien sesuai prosedur dengan prosedur protokol
 Berikan instruksi kepulangan secara dan di resep kan dokter
tertulis sesuai prosedur dengan benar
 Pertimbangakan jika pasien
memenuhi persyaratan
untuk dipulangkan atau di
pindahkan sesuai dengan
prosedur protokol

Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesic 2400

Definisi : Memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian


analgesik terkontrol

Aktivitas-aktivitas:  Bantu pasien dan keluarga


 Berkolaborasi dengan dokter, pasien untuk mengatur interval
dan anggota keluarga dalam memilih peng hentian yang tepat
jenis narkotik yang akan digunakan pada alat PCA
 Rekomendasikan pemberian aspirin dan  Bantu pasien dan keluarga
obat-obat anti-infla- masi nonsteroid untuk mengatur dosis tepat
sebagai pengganti narkotik, sesuai yang dibutuhkan pada alat
kebutuhan PCA
 Rekomendasikan penghentian  Konsultasikan dengan
pemberian opioid melalui jalur lain pasien, anggota keluarga
 Hindari penggunaan meperidine dan dokter untuk
hydrochloride (Demerol) menyesuaikan interval
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi penghentian, laju dasar dan
terhadap analgesik yang akan diberikan dosis yang dibutuhkan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk sesuai dengan respon pasien
memonitor intensitas, kualitas dan  Instruksikan pasien
durasi nyeri bagaimana meningkatkan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk atau menurun kan titrasi
memonitor laju per-napasan dan dosis, sesuai dengan laju
tekanan darah pernapasan, intensitas dan
 Pasang akses nasogastrik, vena,
subkutan atau spiral, sesuai kebutuhan kualitas nyeri dan
 Validasi bahwa pasien dapat  Instruksikan pasien dan
menggunakan alat PCA (misalnya, anggota keluarga terkait
mampu berkomunikasi, memahami reaksi efek samping dari
penjelasan dan mengikuti arahan ) agen pengurang rasa nyeri
 Kolaborasi dengan pasien dan keluarga  Dokumentasikan nyeri
untuk memilih tipe alat infus PCA yang pasien, jumlah dan frekuensi
sesuai dosis obat dan respon
 Instruksikan pasien dan anggota terhadap pengobatan nyeri
keluarga mengenai bagaimana cara dalam catatan per
menggunakan alat PCA kembangannya
 Bantu pasien dan keluarga untuk  Monitor ketat ada tidaknya
menghitung konsentrasi yang tepat depresi pernapasan pada
antara obat dan cairan, menetapkan pasien yang berisiko
jumlah cairan yang mengalir setiap jam (misalnya., usia lebih dari
melalui alat PCA 70 tahun; riwayat henti
 Bantu pasien bolus analgesik yang tepat napas saat tidur penggunaan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk bersama PCA dengan agen
mengatur laju dasar infus yang tepat penekan fungsi sistem saraf
pada alat PCA pusat, obesitas, pembedahan
 Konsultasikan dengan ahli nyeri di abdo- men bagian atas atau
klinik bagi pasien yang mengalami pembedahan thor pemberian
kesulitan dalam mencapai pengontrolan bolus PCA lebih dari 1 mg;
nyeri riwayat kerusakan ginjal,
hati, paru paru dan jantung)
 Rekomendasikan rejimen
bowel untuk menghindari
konstipasi