1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

NANDA : Nyeri Akut

Nyeri Akut
Definisi :Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fot the Study of Pain); awitan yang tiba tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi
atau diprediksi
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

 Bukti nyeri dengan menggunakan  Agens cedera biologis (mis infeksi,

standar daftar periksa nyeri untuk iskemia, neoplasma)
pasien yang tidak dapat  Agens cedera fisik (mis., abses,
mengungkapkannya (mis, Neonatal amputasi, luka bakar, terpotong,
Infant Pain Scale, Pain Assessment mengangkat berat, prosedur bedah,
Checklist for Senior with Limited trauma, olahraga berlebihan)
Ability to Communicate)  Agen cedera kimia (mis, luka bakar,
 Diaforesis kapsaisin, metilen klorida, agen
 Dilatasi pupil mustard)
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
 skala analog visual skala penilaian
numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGill Pain
Questionnaire, Brief Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan saturasi oksigen, dan
end- tidal karbon dioksida [CO2))
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi

NOC :
Kontrol Nyeri 1605
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
160502 Mengenali kapan nyeri terjadi
160501 Menggambarkan faktor penyebab
160510 Menggunakan jurnal harianuntuk memonitor gejala dari waktu ke waktu
160503 Menggunakan tindakan pencegahan
160504 Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
160505 Menggunakan analgesik yang di rekomendasikan
160513 Melaporkan perubahan perubahan terhadap gejala nyeri terhadap
profesional kesehatan
160507 Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan
160508 Menggunakan sumber daya yang tersedia
160509 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol

Tingkat Nyeri 2102

Definisi : Keparahan dari nyeri yang di amati atau dilaporkan
210201 Nyeri yang dilaporkan
210204 Penjangnya episode nyeri
210221 Menggosok area yang terkena dampak
210217 Mengerang dan menangis
210206 Ekspresi nyeri wajah
210208 Tidak bisa beristirahat
210222 Agitasi
210223 Iritabilitas
210224 Mengernyit
210225 Mengeluarkan keringat
210226 Berkeringat berlebihan
210218 Mondar mandir
210219 Focus menyempit
210209 Ketegangan otot
210215 Kehilangan nafsu makan
210227 Mual
210228 Intoleransi makanan
210210 Frekuensi nafas
210211 Denyut jantung apical
210220 Denyut nadi radikal
210212 Tekanan darah
210214 Berkeringat
 NIC :
Manajemen Nyeri 1400
Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyemanan yang
dapatditerima oleh pasien
Aktivitas-aktivitas  Kurangi atau eliminasi faktor-
 Lakukan pengkajian nyeri faktor yang dapat mencetuskan
komprehensif yang meliputi lokasi , atau meningkatkan
karekteristik,onset/durasi, frekuensi, nyeri(misalnya, ketakutan ,
kualitas, intensitas atau beratnya kelelahan,keadaan monoton dan
nyeri dan faktor pencetus kurang pengetahuan)
 Observasi adanya petunjuk nonverbal  Pertimbangkan keinginann
mengenai ketidak-nyamanan pasien untuk berpartisipasi,
terutama pada mereka yang tidak kemampuan berpaartisipasi,
bisa berkomunikasi secara efektif kecenderungan, dukungan dari
 Pastikan perawatan analgesic bagi orang terdekat terhadap dan
pasien dilakuka dengan pemantauan kontraindikasi ketika memilih
yang ketat strategi penurunan nyeri
 Gunakan strategi komunikasi  Pilih dan implementasikan
terapeutik untuk mengetahui tindakan yang beragam
pengalaman nyeri dan sampaikan (misalnya,farmakologi,
penerimaan pasien terhadap nyeri nonfarmakologi, interpersonal)
 Gali pengetahuan dan kepercayaan untuk memfasilitasi penurunan
pasien mengenai nyeri nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Perhatikan pengaruh budaya  Ajarkan prinsip-prinsip
terhadap respon nyeri manajemen nyeri
 Tentukan akibat dari pengalaman  Pertmbangkan tipe dan sumber
nyeri terhadap kualitashidup pasien nyeri ketika memilih strategi
(misalnya, tidur, nafsu makan, penurunn nyeri
pengertian, perasaan , hubungan  Dorong pasien untuk memonitor
peforma kerja, dan tanggung jawab nyeri dan menangani nyerinya
peran) dengan tepat
 Gali bersama pasien faktor-faktor  Ajarkan penggunaan teknik
yang dapat menurunkan atau nonfarmakologi (seperti, biofeed
memperberat nyeri back. TENS, hypnosis, relaksasi,
 Evalasi pengalaman nyeri bimbingan antisipasif, terapi
dimasalaluyang meliputi riwayat music, terapi bermain,, terapi
nyeri kronik individu atau keluarga aktifitas, akupressur, aplikasi
atau nyeri yang menyebabkan panas/dingin dan pijatan,
disability/ketidakmampuan/kecacata sebelum , sesudah dan jika
n, dengan tepat memungkinkan , ketika
 Evaluasi bersama pasien dan tim melakukan aktifitas yang
kesehatan lain mengenai efektivitas menimbulkan nyeri, sebelum
tindakan pengontrolan nyer yang nyeri terjadi atau meningkat dan
pernah di lakukan sebelumnya bersamaan dengan tindakan
 Bantu keluarga dalam mencari dan penurunan rasa nyeri lainnya)
menyediakan dukungan  Gali penggunaan metode
 Gunakan metode penilaian yang farmakologi yang di pakai pasien
sesuai dengan tahapan saat ini untuk menurunkan nyeri
perkembangan yang memungkinkan  Ajarkan metodefarmakologi
untuk meonitoring perubahan nyeri untuk menurunkan nyeri
yang akan dapat membantu  Dorong pasien menggunakan
mengidentifikasi faktor pencetus obat-oobatan penurun nyeri yang
 actual dan potensial (missal, catatan adekuat
perkembangan dan catatan harian)  Kolaborasi dengan pasien, orang
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk terdekat dan tim kesehatan
melakukan pengkajian lainnya untuk memilih dan
ketidaknyamanan pasien dan mengimplementasikan tindakan
mengimplementasikan rencana penurunan nyeri nonfarmakologi
monitor sesuai kebutuhan
 Berikan informasi mengenai nyeri ,  Beriakn individu penurun nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama yang optimal dengan peresepan
nyeri akan dirasakan , dan antisipasi analgesic
dari ketidak-nyamanan akibat  Implementasikan penggunaan
prosedur pasien – -terkontrol analgesic
 Kendalikan faktor lingkungan yang (PCA), jika sesuai
dapat mempengaaruhi respon pasien  Gunakan tindakan pengontrol
terhadap ketidaknyamanan nyeri sebelum nyeri bertambah
(misalnya, suhu, ruangan , berat
pencaahayaan, suara bising)  Berikan obat sebelum melakukan
 Informasikan tim kesehatan lain atau aktivitas untuk meningkatkan
anggota keluarga mengenai strategi partisipasi, namun (lakukan)
nonfarmakologi yang sedang di evaluasi (mengenai) bahaya dari
gunakan untuk mendorong sedasi
pendekatan preventif terkait dengan  Pastikan pemberian analgesic
manajemen nyeri dan atau strategi nonfarmakologi
 Gunakan pendekata multi disiplin sebelum dilakukan prosedur yang
untu manajemen nyeri , jika sesuai menimbulkan nyeri
 Pertimbangkan untuk merujuk pasien  Periksa tingkat ketidak nyamanan
keluarga dan orang terdekat pada bersama pasien , catat
kelompok pendukung dan sumber- perubahan pada catatan medis
sumber lainnya sesuai kebutuhan pasien , informasikan petugas
  Berikan informasi yang akurat untuk kesehatan lain yang merawat
meningkatkan pengetahun dn respon pasien
keluarga terhadap pengalaman nyeri  Evaluasi keefektifan dan dari
 Libatkan keluarga dalam modalitas tindakan pengontol nyeri yang di
penurunan nyeri, jika pakai selama pengkajian nyeri
memungkinkan dilakukan
 Monitor kepuasan pasien terhadap
manajeman nyeri dalam interval yang
spesifik
 Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrolan nyeri berdasarkan
respon pasien
 Dukung istirahaat atau tidur yang
adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
 Dorong pasien untuk mendiskusikan
pengalaman nyerinya sesuai
kebutuhan
 Beri tahu dokter jika tindakan tidak
berhasil dan jika keluhan pasien saat
ini berubah signifikan dari
pengalaman nyer sebelum nya

Pemberian analgesik.

Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas-aktivitas:  Berikan analgesik tambahan

 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan/atau pengobatan jika
dan keparahan nyeri sebelum diperlu kan untuk
mengobati pasien meningkatkan efek
 Cek perintah pengobatan meliputi obat,
dosis, dan frekuensi obat analgesik
yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Evaluasi kemampuan pasien untuk
berperan serta dalam pemilihan
analgetik, rute dan dosis dan
keterlibatan pasien, sesuai kebutuhan
 Pilih analgesik atau kombinasi
analgesik yang sesuai ketika lebih dari
satu diberikan
 Tentukan pilihan obat analgesik
(narkotik, non narkotik, atau NSAID),
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
 Tentukan analgesik sebelumnya, rute
pemberian, dan dosis untuk mencapai
hasil pengurangan nyeri yang optimal
 Pilih rute intravena daripada rute
intramuskular, untuk injeksi
pengobatan nyeri yang se jika
memungkinkan
 Tinggalkan narkotik dan obat-obat lain
yang dibatasi, sesuai dengan aturan
rumah sakit
 Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesik narkotik pada
pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemu- kan tanda-tanda yang tidak
biasanya
 Berikan kebutuhan kenyamanan dan
aktivitas lain yang dapat membantu
pengurangan nyeri
 Pertimbangkan penggunaan
infus terus-menerus, baik
sendiri atau digabungkan
dengan opioid bolus, untuk
mempertahan kan level
serum
 Jalankan tindakan
keselamatan pada pasien
yang menerima analgesik
narkotika, sesuai kebutuhan
 Mintakan pengobatan nyeri
PRN sebelum nyeri menjadi
parah
 lnformasikan pasien yang
mendapatkan narkotika
bahwa rasa mengantuk
kadang terjadi selama 2-3
hari pertama pemberian dan
selanjutnya akan
menghilang
 Perbaiki kesalahan
pengertian/mitos yang
dimiliki pasien dan anggota
keluarga yang mungkin
keliru tentang analgesik
 Evaluasi keefektifan
analgesik dengan interval
yang teratur pada setiap
setelah pemberian
khususnya setelah
 relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
 Berikan analgesik sesuai waktu
paruhnya, terutama pada nyeri yang
berat
 Susun harapan yang positif mengenai
keefektifan analgesik untuk
mengoptimKolaborasikan dengan
dokter apakah obat, dosis, rute pem
berian, atau perubahan interval
dibutuhkan, buat rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip analgesik
 Ajarkan tentang penggunaan analgesik,
strategi untuk menurunkan efek
samping, dan harapan terkait dengan
keterlibatan dalam keputusan
pengurangan nyerialkan respon pasien
Manajemen Sedasi
Definisi : Pemberian sedatif, pemantauan respon klien dan pemberian dukungan
pemberian pertama kali,
juga observasi adanya tanda
dan gejala efek samping
(misalnya, depresi
pernafasan, mual dan
muntah,mulut kering dan
konstipasi)
 Dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan
adanya efek samping
 Evaluasi dan
dokumentasikan tingkat
sedasi dari pasien yang
menerima opioid
 Lakukan tindakan-tindakan
untuk menurunkan efek
samping analgesik
(misalnya, konstipasi dan
iritasi lambung)
2260
psikologis selama prosedur terapi dan diagnostic
Aktivitas-aktivitas:
 Review riwayat kesehatan klien dan
hasil pemeriksaan diag- nostik untuk
mempertimbangkan apakah klien
memenuhi kri-teria untuk dilakukan
pembiusan parsial cleh perawat yang
telah teregistrasi
 Tanyakan klien atau keluarga mengenai
pengalaman parsial sebelumnya
 Periksa alergi terhadap obat
 Pertimbangkan intake cairan dan intake
terakhir makan
 Review obat-obatan lain yang
dikonsumsi klien dan verivikasi ada
tidaknya kontraindikasi terhadap
pembiusan
 Instruksikan klien dan/atau keluarga
mengenai efek pembiusan
 Dapatkan persetujuan tertulis Evaluasi
tingkat kesadaran klien dan reflexs
protektif sebelum pembiusan
 Dapatkan data tanda-tanda vital,
saturasi oksigen, EKG, tinggi dan berat
badan
 Inisiasi pemasangan infus
 Dokumentasikan ti dakan dan respon
klien sesuai prosedur
 Berikan instruksi kepulangan secara
tertulis sesuai prosedur
 Pastikan peralatan resusitasi
gawat darurat tersedia
ditempat, khususnya sumber
pemberian oksigen 100%,
obat-obatan kegawat
daruratan dan defibrillator
 Berikan obat-obatan sesuai
protokol yang diresepkan
dokter, titrasi dengan hati
hati sesuai dengan respon
klien
 Monitor tingkat kesadaran
dan tanda-tanda vital klien,
saturasi oksigen dan EKG
sesuai dengan panduan
protokol
 Monitor klien mengenai
efek lanjut obat termasuk
agitasi, depresi pernafasan,
hipotensi, mengantuk
berlebihan, hipok- semia,
aritmia, apnea, atau
eksaserbasi dari kondisi
sebelumnya
 Pastikan ketersediaan dan
pemberian antagonis sesuai
dengan prosedur protokol
dan di resep kan dokter
dengan benar
 Pertimbangakan jika pasien

Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesic
Definisi : Memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian
analgesik terkontrol
Aktivitas-aktivitas:
 Berkolaborasi dengan dokter, pasien
dan anggota keluarga dalam memilih
jenis narkotik yang akan digunakan
 Rekomendasikan pemberian aspirin dan
obat-obat anti-infla- masi nonsteroid
sebagai pengganti narkotik, sesuai
kebutuhan
 Rekomendasikan penghentian
pemberian opioid melalui jalur lain
 Hindari penggunaan meperidine
hydrochloride (Demerol)
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi
terhadap analgesik yang akan diberikan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor intensitas, kualitas dan
durasi nyeri
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor laju per-napasan dan
tekanan darah
 Pasang akses nasogastrik, vena,
memenuhi persyaratan
untuk dipulangkan atau di
pindahkan sesuai dengan
prosedur protokol
2400
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mengatur interval
peng hentian yang tepat
pada alat PCA
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mengatur dosis tepat
yang dibutuhkan pada alat
PCA
 Konsultasikan dengan
pasien, anggota keluarga
dan dokter untuk
menyesuaikan interval
penghentian, laju dasar dan
dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon pasien
 Instruksikan pasien
bagaimana meningkatkan
atau menurun kan titrasi
dosis, sesuai dengan laju
pernapasan, intensitas dan
 subkutan atau spiral, sesuai kebutuhan
 Validasi bahwa pasien dapat
menggunakan alat PCA (misalnya,
mampu berkomunikasi, memahami
penjelasan dan mengikuti arahan )
 Kolaborasi dengan pasien dan keluarga
untuk memilih tipe alat infus PCA yang
sesuai
 Instruksikan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana cara
menggunakan alat PCA
 Bantu pasien dan keluarga untuk
menghitung konsentrasi yang tepat
antara obat dan cairan, menetapkan
jumlah cairan yang mengalir setiap jam
melalui alat PCA
 Bantu pasien bolus analgesik yang tepat
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
mengatur laju dasar infus yang tepat
pada alat PCA
 Konsultasikan dengan ahli nyeri di
klinik bagi pasien yang mengalami
kesulitan dalam mencapai pengontrolan
nyeri
kualitas nyeri dan
 Instruksikan pasien dan
anggota keluarga terkait
reaksi efek samping dari
agen pengurang rasa nyeri
 Dokumentasikan nyeri
pasien, jumlah dan frekuensi
dosis obat dan respon
terhadap pengobatan nyeri
dalam catatan per
kembangannya
 Monitor ketat ada tidaknya
depresi pernapasan pada
pasien yang berisiko
(misalnya., usia lebih dari
70 tahun; riwayat henti
napas saat tidur penggunaan
bersama PCA dengan agen
penekan fungsi sistem saraf
pusat, obesitas, pembedahan
abdo- men bagian atas atau
pembedahan thor pemberian
bolus PCA lebih dari 1 mg;
riwayat kerusakan ginjal,
hati, paru paru dan jantung)
 Rekomendasikan rejimen
bowel untuk menghindari
konstipasi