ASKEP

(Stroke Hemoragik)
PKK.GAWAT DARURAT

DISUSUN

NAMA : EVI ANDRIANI SUSANTI

NIM : PO713201181063

PEMBIMBING

Abdul Kadir Ahmad,S.kep.,Ns.,MH.

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. W (Stroke Hemorogik)
DI RUANG MELATI K.2/B.6
RSUD.TENRIAWARU WATAMPONE

A.    Pengkajian Keperawatan

1.   Identitas

Nama                 :     Ny. W                 Diagnosa                   :   Stroke Hemorogik

Umur                 :     40 tahun                Tgl dan Jam Masuk   :   15 Juni 2020

Jenis Kelamin    :     Perempuan            Sumber Informasi     :   keluarga

Agama               :     Islam Ruangan : Melati K.2/B.6

Pekerjaan           :     Ibu Rumah Tangga

Suku / Bangsa   :     Bugis/Indonesia

Alamat              :     Desa Cinennung Kec.Cina

Pendidikan        :     SD

2.   Status Kesehatan Saat ini

n utama    :     Klien mengatakan pusing dan muntah

P    :   Saat bergerak

Q   :   seperti diremas remas

R   :    Nyeri pada kepala           

S    :   Skala 4

T    :   Waktu tidak tentu

Masuk Rumah Sakit

Keluarga klien mengatakan, klien muntah-muntah 3 hari sebelum di bawa ke rumah sakit 24 Juli
2009 dan dalam keadaan cemas (apatis) di rumah.

RPS   :     Klien sakit sejak 3 hari lalu dibawa ke rumah mantri desa setempat kemudian di rujuk ke rumah sakit
melalui IGD dengan dipasang infus RL 20 tpm dan terapi piracetam 4 x 3 gr.
                Kemudian dipindah di B II

3.   Riwayat Kesehatan yang Lalu

a.   Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan punya riwayat hipertensi.

b.   Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

c.   Obat-obatan : Klien mengatakan tidak terlalu sering mengkonsumsi obat-obatan yang dijual di
warung dan klien juga minum obat dari resep mantri dan dokter.

4.   Riwayat Kesehatan Keluarga

 

a.   Genogram

20
30
34

46 40
Keterangan :

:     Laki-laki

:     Perempuan

:     Klien 40

:   Satu Rumah

: turunan

b.   Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga

klien mengatakan ibu klien menderita penyakit hipertensi.

c.   Penyakit yang sedang di derita oleh keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya yaitu ibu, menderita penyakit hipertensi.

 5.   Riwayat Kesehatan Lingkungan

a.   Kebersihan Rumah dan Lingkungan

Klien mengatakan kebersihan rumah terjaga.

b.   Kemungkinan terjadinya bahaya

Daerah klien dekat dengan gunung dan di lingkungan klien tidak begitu  aman.

6.   Data Biologis

a.   Pola Pernafasan

Pernafasan melalui hidung, klien tidak mengalami sesak nafas.

b.   Kebutuhan Nutrisi

elum sakit :     Klien makan dengan frekuensi 3x/hari dengan porsi makan 1 piring jenisnya yaitu nasi dan lauk pauk.

ma sakit    :     Klien makan 3x/hari dengan habis 1/2 porsi yaitu nasi, lauk-pauk dan sayuran.

A   :     BB sebelum sakit : 43 kg

            BB selama sakit : 39 kg

            TB : 150 cm

B   :     GDS  I: 157 mg/dl

            GDS  II :150 mg/dl

C   :     Mukosa bibir kering.

            Turgor kulit cukup.

D   :     Nasi, lauk pauk dan sayur

c.   Kebutuhan Eliminasi

akit BAB   :     klien mengatakan setiap hari BAB 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan BAB
pada waktu pagi hari, klien tidak menggunakan obat pencahar.

kit BAB     :     klien mengatakan selama sakit, klien BAB 2x/hari dengan warna kecoklatan, konsistensi agak keras dan
BAB pada waktu pagi hari.

akit            :     Pasien BAK dengan frekuensi 5-6 x/hari, warna kuning pekak seperti teh dengan bau khas.

it              :     Klien terpasang kateter (sementara)        4 hari yang lalu.  

 d.   Kebutuhan Istirahat Tidur

      Klien tidur mulai pukul 21.30 WIB, selama + 6-7 jam, klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam
tidur siang maupun malam. Sebelum ataupun selama sakit.

e.   Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Keluarga klien mengatakan, dalam melakukan aktivitas seperti makan dan minum obat klien
dibantu oleh keluarga.

elum sakit    :   klien melakukan aktivitasnya dengan mandiri dan tanpa bantuan orang lain.

elah sakit      :   klien mengatakan kalau klien mengalami gangguan dalam memenuhi aktifitasnya, klien memerlukan
bantuan dan pengawasan.

                       Kode tingkat fungsi : 2 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain karena kelemahan fisik.

7.   Kebutuhan Psikososial

a.   Pola pikir dan persepsi

Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan alat pendengaran.

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tingkat sensitivitasnya nyeri agak meningkat, dengan skala
nyeri 2-3 dari 1-10.

b.   Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Klien berpikir bahwa keadaan yang dialaminya saat ini adalah sebuah ujian dari Allah. Keluarga klien
berharap setelah sembuh klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada masalah.

c.   Suasana hati/air muka/sikap

Klien mengatakan suasana hatinya saat ini merasa sedih, muka terlihat sedih dan lemas.

d.   Hubungan / komunikasi / sosialisasi

Klien mengalami kesulitan dalam berhubungan maupun komunikasi dengan orang lain karena klien
tidak bisa berbicara dengan jelas.

e.   Kebutuhan seksual

Keluarga klien mengatakan hubungan kasih sayang klien dengan keluarganya tidak ada masalah.
Klien mendapatkan perhatian penuh dari keluarganya, terutama dari suaminya.

f.    Pertahanan koping

Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh keluarganya yaitu suami, saat mengalami masalah
klien mencari pertolongan.
 8.   Data Spiritual

a.   Sumber kekuatan klien adalah keluarganya.

b.   Klien menganggap Allah adalah hal yang sangat penting bagi klien.

c.   Klien beribadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya yaitu Islam, setelah sakit klien perlu
dibantu dalam beribadah.

9.   Pemeriksaan Fisik

a.   Tingkat Kesadaran

Kesadaran klien yaitu apatis (terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi penglihatan,
pendengaran dan perabaan normal).

M: 4

V:3

E:6

Nilai total 14

b.   Penampilan

Klien terlihat lemah dan pucat

c.   Vital sign

Tensi : 120/90 mmHg, suhu : 36,7OC, Nadi : 64 x/mnt  

d.   Kepala

Bentuk    :     Mesocepal, tidak terdapat benjolan.

Rambut   :     berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe.

e.   Kulit

Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang.

f.    Mata

Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis.

g.   Hidung

Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip.

h.   Telinga
 Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

i.    Dada

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi       :   Ictuscordis tidak nampak

Palpasi         :   Ictuscordis tidak teraba muklavikula IV-V

Perkusi        :   bunyi pekak

Auskultasi   :   bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2)

j.    Paru-paru

Inspeksi       :   Bentuk dada simetris

Palpasi         :   Vocalfremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi        :   terdengar bunyi sonor

Auskultasi   :   Suara nafas terdengar wheezing

k.   Abdomen

Inspeksi       :   Bentuk datar/simetris

Auskultasi   :   Peristaltik usus 10x/mnt

Perkusi        :   terdengar suara thympani

Palpasi         :   tidak terdapat nyeri tekan

l.    Genetalia

Tidak terdapat hemoroid, dan pemasangan kateter pada hari ke-4

m. Ekstremitas atas dan bawah

      Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan, tingkat
kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gesekan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 10% dalam
melakukan ROM klien dapat melakukan miring kanan dan kiri, pada ekstremitas atas atau lengan
kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah.      

Pengkajian Neurologi :
 a.   Pengkajian Kranial

rvus I Olfatorius   :           Tidak ada gangguan

rvus II Optikus     :           Terdapat gangguan penglihatan

omotoris :    Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi     pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.

rvus IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.

rvus V Tigeminus :           Tidak ada gangguan pada kornea        kanan dan kiri.

rvus VI  Abdusen :           Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.

rvus VII Fasialis   : Terdapat gangguan pada otot wajah.

rvus VIII  Auditorius       :           Tidak ada gangguan pendengaran.

rvus IX Vagus      :           Ada gangguan dalam kemampuan menelan.

rvus X Vagus :     Palatum simetris, periksa keras bicara klien.

rvus XI Asesorius            :           Kepala klien susah digerakkan dan susah mengangkat bahu.

rvus XII Hipoglosus        : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain,
terdapat kesulitan dalam menelan.

b.   Pengkajian Reflek

a.   Reflek fisiologis

1)    Reflek kornea : berkedip (baik)

2)    Reflek faring : +

3)    Reflek cahaya : +

4)    Reflek abdominal : +

5)    Reflekkremaster : +

6)    Reflek anal : -

7)    Reflekbulbocavernosa : -

8)    Reflekbicep : fleksi lengan bawah kanan : -

                               dan fleksi lengan bawah kiri : +

9)    Reflektricep : pada lengan kanan : -

                               pada lengan kiri : +

10) Reflekbrachioradilia : pada pergelangan tangan kanan : -

                                             pada pergelangan tangan kiri : +

11) Reflekquandriceps : +

b.   Reflek Patologis

1.    ReflekHofmanTromner : jari tangan kanan : -

                                                  jari tangan kiri : +

2.    ReflekJaw : +

3.    ReflekBabinski : +

4.    ReflekChaddock : +

5.    ReflekOppenheim : +

c.   Reflek Regresi

1.    ReflekGlabella : -

2.    ReflekSnout : -

3.    ReflekSvcking : -

4.    Reflekgraps : telapak tangan kanan : -

                              Telapak tangan kiri : +

5.    ReflekPalmomental : +

c.   Pengkajian tingkat kesadaran

GCS :

M:4

V:3

E:6
KO :
Oedem

ROM :
10. Pemeriksaan Penunjang

a.   Data Laboratorium

Tanggal 16-17 juni 2020 Jam : 17.45 Wita

WBC :    13,3     H 103/mm3        

RBC   :    4,47     106/mm3            

HGB :    14,0     g/dl

HCT   :    36,2     %

PLT    :    393      H 103/mm3        

DIFF :

% Lym    : 13,9      L %             (17,0-48,0)

% MOT   : 2,4        L %             (4,0-10,0)

% GRA   : 83,7      H %            (43,0-76,0)

MCU       : 81         mm3            (80-97)

MCH       : 31,2      pg                (2 6,5-33,5)

MCHT     : 38,6      H g/dl         (31,5-35,0)

RDW       : 15,1      H %           (10,0-15,0)

MPV       : 6,4 L    μm3             (6,5-11,0)

PDW       : 10,3      %                (10,0-18,0)

# Lym      : 1,8        103/mm3      (1,2-3,2)

# MON    : 0,3        L 103/mm3   (0,3 – 0,8)

# GRA    : 11,2      H 103/mm3 (1,2-6,8)

Tanggal : 16 Juni 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Gula darah sewaktu I 167 Mg/dl 70-150

Gula darah sewaktu II 150 Mg/dl 70-150

Ureum 20,5 Mg/dl 11,0-55,0

Creatinin 0,7 Mg/dl 0,6-1,36

 Cholesterol 176 Mg/dl s/d 200

HDL cholesterol 40 Mg/dl > 35

LDL cholesterol 119 Mg/dl < 150

Trygliserida 85 Mg/dl 40-165

Protein total 6,8 Gr/dl 6,2-8,0

Albumin 4,1 Gr/dl 3,8-5,4

Globulin 2,7 Mg/dl 1,5-3,0

S.G.O.T 24 u/i < 37

S.G.P.T 18 u/i < 41

UridAcid 4,1 Mg/dl 2,6 – 7,2

Calcium 2,39 Mmol/1 3,6-5,5

Kalium 3,1 Mmol/1 13,5-155

Natrium 145 Mmol/1 75-108

Chlorida 100 Mmol/1 0,8-1,0

Magnesium 0,8

II.    Terapy (tanggal 18 Juni 2020)

         KCL 3 X 500 mg

- Lisinopril 2 x 1 g

- Glaucan 3 x 1 mg

- Amlodipin 1 x 5 mg

- Piracetam 4 x 3 gr

- B1 B12 1 x 2 mg

- As. Tranex 3 x 1 gr

- Monitol 6 x 100 cc

         - RL : 20 tpm

Hasil Pemeriksaan penunjang CT Scan

Perdarahan di pons sekitar b2cc (hasil hitungan gambar)

CT scan lakunar infark basal ganglia kiri foto thorak :

CT R : 250 %. Aorta, elarge, tampak gambar broin filtrasi paru kanan.

      Kesan : Stroke Hemorogik
B. Analisa Data
 Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

15/6/2020 :   Klien mengatakan Gangguan perfusi Perdarahan

kepalanya pusing. jaringan otak. intra cerebral
12.30
            P   : saat C.
bergerak

Q : seperti diremas.

R : nyeri pada kepala

: skala 4

: waktu tidak tentu.

DO   :   Klien tampak
kesakitan, gelisah.

Td : 120/90 mmHg,

S : 36,7OC,

N : 64 x/mnt

Hasil ST Scan :

kesan stroke hemorogik

15/6/2020 :   klien mengatakan Gangguan mobilitas Hemiplegia

tangannya sebelah fisik.
16.00
kanan tidak bisa
digerakkan.

:   tangan sebelah kanan

tidak bisa digerakkan.

Tonus: tangan kanan menurun

N (kiri).

KO :

Oedem

ROM :

15/6/2020:   Klien mengatakan tidak .Resiko gangguan nutrisi .Kelemahan

nafsu makan, kurang dari kebutuhan otot
18.00
kesulitan dalam tubuh mengunyah
menelan. dan menelan

:   - Makanan yang
disediakan masih
setengah porsi.

Klien tampak makan

habis ½ porsi.
 Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intra cerebral ditandai dengan :

DS    : klien mengatakan kepalanya pusing.

            P   : saat bergerak

            Q : seperti diremas.

            R : nyeri pada kepala

            S   : skala 4

            T   : waktu tidak tentu.

DO    : klien tampak kesakitan, gelisah.

TTV : T :   120/90 mmHg

             S :   36,7 x/mnt

             N      :   64 x/mnt

2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai dengan :

DS    : Klien mengatakan tangannya sebelah kanan tidak bisa digerakkan.

DO    : Tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan.

Tonus : tangan kanan menurun, cu (kiri)

Kekuatan otot :               oedem :                        ROM :

3.  Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan
ditandai dengan :

DS     :  klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan

        DO      :-  makanan yang disediakan masih setengah porsi

        -klien makan tampak pelan-pelan dan makannya sedikit-sedikit dan disuapin

A   :BB sblm sakit:43 kg

      BB selama sakit : 39 kg

      TB : 150 cm

B   :                 GDS : 157 mg/dl

C :   Mukosa bibir kering.

      Turgor kulit cukup.

 D :   Nasi, lauk pauk dan sayur

               

4.  Resiko terjadinya ketidakefektifanbersihan jalan nafas b.d menurunnya reflek batuk dan  imobilisasi
ditandai dengan :

DS    :  klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkan

DO    :  klien bernafasnya tampak kesusahan

5.  Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama ditandai dengan :

DS    :  klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakit

DO    :  dipunggung klien tampak menahan sakit

6.  Gangguan komunikasi verbal b.d terganggunya nervus 12 ditandai dengan :

DS    :  klien mengatakan agak kesulitan berbicara.

DO    :  klien kelihatan kesulitan berbicara.

D.  Planning / Intervensi

Tgl/Jam No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

11/08/09 1 Setelah dilakukan tindakan-   observasi dan catat TTV Untuk mengetahui
keperawatan selama 2 x 24 jam tiap 2 jam sekali setiap perubahan yang
12.30
klien perfusi jaringan otaknya terjadi pada klien
-   berikan kepala lebi tinggi
dapat tercapai dengan optimal secara dini dan untuk
dengan KH : -   anjurkan klien untuk bed penetapan tindakan
rest total yang tepat
-   klien tidak gelisah
-   berikan penjelasan-   mengurangi tekanan
-   tidak ada keluhan nyeri kepala
kepada keluarga tentang arteri dengan
-   TTV normal sebab-sebab gangguan meningkatnya
perfusi jaringan otak dan draimage vena
akibatnya
-   untuk mencegah
-   kolaborasi dengan tim pendarahan ulang
dokter dalam pemberian
-   keluarga berpartisipasi
( piracetam 4 x 3 gr) lebih dalam proses
penyembuhan

-   memperbaiki sel yang

 masih reviseabel

11/08/09 2 Setelah dilakukan tindakan-   ubah posisi klien tiap 2-   menurunkan resiko
keperawatan selama 2 x 24 jam jam terjadinya iskemia
16.30
klien mampu melaksanakan jaringan akibat sirkulasi
-   ajarkan klien untuk
aktivitas fisik sesuai dengan darah yang jelek pada
melakukan latihan gerak
kemampuannya dengan KH : derah yang tertekan
aktif pada ekstrimitas
-   tidak terjadi kontraktur sendi yang tidak sakit -   gerakan aktif
memberikan massa,
-   bertambahnya kekuatan otot -   lakukan gerak pasif pada
tonus, dan kekuatan
ektrimitas yang sakit
-   klien menunjukkan tindakan otot serta memperbaiki
untuk meningkatkan mobilitas -   observasi KU fungsi jantung dan
pernafasan
-    Kolaborasi dengan
fisioterapi -   otot akan kehilangan
tonus dan kekuatannya
bila tidak dilatih untuk
digerakkan

-   untuk mengetahui

kebutuhan nutrisi klien

15/6/2020 3 Setelah dilakukan tindakan-   tentukan kemampuan-   untuk menetapkan jenis

keperawatan selama 2 x 24 klien dalam mengunyah, makanan yang akan
12.00
jam, tidak ada gangguan nutrisi menelan diberikan pada klien
lagi pada klien dengan KH :
-   letakkan posisi kepala-   untuk klien lebih mudah
-   BB dapat dipertahankan / lebih tinggi pada waktu menelan karena gaya
ditingkatkan selama dan sesudah gravitasi
makan
-   Nafsu makan bertambah -   klien dapat
-   berikan makan dengan berkonsentrasi pada
perlahan pada mekanisme makan
lingkungan yang tenang tanpa adanya distraksi

-   anjurkan klien-   menguatkan otot tasial

menggunakan sedotan dan otot menelan dan
meminum cairan menurunkan
resikoterjadinya
tersedak

16/6/2020 4 Setelah dilakukan tindakan-   observasi pola dan-   untuk mengetahui ada
 10.30 keperawatan selama 2 x 24 jam frekuensi nafas dan tidaknya ketidak
klien jalan nafasnya tetap bunyi nafas efektifan jalan nafs
efektif dengan KH :
-   berikan intake yang-   air yang cukup dapat
-   klien tidak sesak nafas adekuat mengencerkan secret

-   tidak terdapat ronchi -   berikan penjelasan-   klien dan keluarga mau
kepada klien dan berpartisispasi dalam
keluarga tentang sebab mencegah terjadinya
dan akibat ketidak ketidak efektifan
efektifan jalan nafas bersihan jalan nafas

-   Rubah posisi tiap 2 jam-   perubahan posisi dapat

sekali melepaskan secret dari
saluran nafas

16/06/2020 5 Setelah dilakukan tindakan-   observasi keadaan kulit-   untuk mengetahui

keperawatan selama 2 x 24 jam pasien keadaan kulit pasien
15.30
klien mampu mempertahankan secara dini dan untuk
-   jaga kebersihan dan
keutuhan kulit, dengan KH : penetapan tindakanb
kelembaban kulit
yang tepat
-   tidak ada tanda-tanda
-   rubah posisi tiap 2 jam
kemerahan / luka -   mempertahakan
keutuhan kulit
-   nyeri berkurang
-   menghindari tekanan
dan meningkatnya
aliran darah