Format 5 : Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (dikecualikan jika Pengusul dari

Pemerintah Daerah)

KOP LEMBAGA PENGUSUL

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Ketua/Pimpinan
Nama Lembaga :
Alamat :

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Sekretaris
Nama Lembaga :
Alamat :

Menyatakan bahwa …. (nama lembaga pengusul) tidak ada konflik internal dan/atau
kepengurusan ganda selama proses pengajuan proposal hingga serah terima, dan apabila
hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

..............................., .................20....
Pengurus (nama lembaga pengusul)
Ketua/Pimpinan Sekretaris

(materai Rp 6000,-)

(nama lengkap) (nama

lengkap)

Tembusan Yth:
Gubernur …(sebagai laporan);
Bupati/Walikota …