Visum Et Repertum: 301/21-VS/RSAP/I/2021

Halaman 1 dari 6 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
Jalan Kangkung, Nomor 1 Palu, Kode Pos : 94226
Telpon/Faksimile (0451) 460570, 461567
Website : rsap.palukota.go.id, Email : rsu_anutapurapalu@yahoo.com

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR :301/21-VS/RSAP/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Muh.

Chaerul Aswad dokter umum Rumah Sakit Umum Anutapura dengan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu
sektor Palu Barat dengan nomor Surat Permintaan Visum :
VER/301/I/2021/Res-Palu/Sek-Palbar tertanggal Dua Puluh Dua bulan
Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang
tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum
Anutapura pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 121078
dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai
berikut: -------------------------------------
Nama : Tn. B------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------
Umur : Dua Puluh Enam Tahun------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Tamako Nomor Tiga Puluh Tujuh---------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum,

Nomor Surat Permintaan Visum : VER/301/I/2021/Res-Palu/Sek-Palbar
korban diduga mengalami kecelakaan yang terjadi pada hari Senin tanggal
Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Jalan
Kedondong dengan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan
luar----------------------------------------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN-----------------------------------

Tanggal pemeriksaan tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun

Dua Ribu Dua Puluh Satu, pukul Dua Belas Lewat Sepuluh Menit Waktu
 Visum Et Repertum: 301/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 2 dari 6 halaman

Indonesia Bagian
Tengah--------------------------------------------------------------------------------------------
-----------

Anamnesis (menurut keterangan keluarga pasien): Pasien Laki-laki

usia Dua Puluh Enam tahun datang dibawa ke Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Anutapura Palu oleh penyidik dan keluarganya dalam
keadaan sudah tidak bernyawa atas kecelakaan lalu lintas. Menurut
keterangan keluarga, sekitar Satu jam yang lalu pasien ditemukan tergeletak
di jalan Kedondong depan rumahnya. Menurut keluarganya ada saksi mata
yang melihat pasien sedang menyebrang dijalan Kedondong depan
rumahnya dan tiba-tiba ada kendaraan mobil Pajero Sport yang melaju
dengan kecepatan tinggi dan menabrak pasien tepat depan rumahnya ,
hingga pasien terlempar. Orang-orang di sekitar kejadian yang melihat
pasien segera membawa pasien ke Rumah Sakit untuk mendapat
penanganan. Pasien belum mendapatkan pengobatan dan tindakan apapun
sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga disangkal. Riwayat penggunaan
obat-obatan dan alkohol tidak diketahui. Riwayat alergi obat tidak diketahui.
Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak diketahui. Riwayat keluhan selain
diatas tidak ada (demam, batuk,sesak dan lainnya).----------------------------------

------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Berdasarkan hasil dari pemeriksaan di ruangan Instalasi Gawat

Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura Palu pada tanggal pemeriksaan
tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
pukul Dua Belas Lewat Sepuluh Menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
--------------------------------------------------------------------------------------------

1). Pemeriksaan Umum:---------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Tidak sadar, Glasglow Coma Scale (Skala

tingkat kesadaran) tiga (Eye response satu, Motoric response satu,
Verbal response
satu).-------------------------------------------------------------------------
- Keadaan umum : Tidak dapat dinilai- ---------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : -----------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 301/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 3 dari 6 halaman

Tekanan Darah : Tidak didapatkan dengan pengukuran

tensimeter maupun per palpasi
------------------------------------------------------------------
Nadi : Tidak teraba------------------------------------------------
Pernafasan : Tidak didapatkan dengan stetoskop (auskultasi)-
Suhu : Akral dingin. Tiga Puluh Lima Koma Empat
derajat
celcius------------------------------------------------------------------------------------
2). Pemeriksaan Luar : -----------------------------------------------------------------
a) Label mayat : Tidak berlabel ---------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel --------------------------------------------
c) Pakaian mayat :Tampak mayat menggunakan baju kemeja
berbahan jeans berwarna biru .----------------------------------------------------
d) Perhiasan mayat : Tidak ada ---------------------------------------------------
e) Kaku mayat : Tidak terdapat kaku mayat.----------------------------
f) Lebam mayat : Tidak terdapat lebam mayat.---------------------------
g) Sikap mati : Tubuh terlentang dengan kedua tangan berada di
samping tubuh.-------------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat : Seratus Tujuh Puluh Empat sentimeter.---------
i) Berat badan : Sedikit gemuk.------------------------------------------------------
j) Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan.------------------------------------
k) Pada bagian kepala : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan dan jenis luka lainnya). Pada perabaan bagian-bagian
tersebut tidak didapatkan gemeretak tula
ng.-----------------------------------
l) Pada bagian wajah :-----------------------------------------------------------------
- Dahi : Terdapat satu luka terbuka pada daerah dahi sebelah
kanan bagian atas. Luka berbentuk celah yang menganga dengan
panjang enam sentimeter, lebar lima sentimeter, dan kedalaman
luka dua koma lima sentimeter disertai kulit dahi yang terkelupas.
Ujung luka pertama terletak tiga sentimeter di sebelah kanan garis
pertengahan tubuh bagian depan dan ujung luka kedua terletak
sembilan sentimeter di sebelah kanan garis pertengahan tubuh
bagian depan. Tepi luka tidak rata dan tebing luka terdiri dari
jaringan kulit, lemak dan otot. Terdapat jembatan jaringan pada
 Visum Et Repertum: 301/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 4 dari 6 halaman

luka dan kedua ujungnya tumpul. Terjadi perdarahan aktif, sekitar

luka tampak kemerahan, dan tidak terdapat pembengkakan.
Setelah dibersihkan, tidak didapatkan perlukaan lain di sekitar
luka. Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang atau patah
tulang------
- Mata : Tampak pelebaran pupil maksimal , Refleks cahaya
pupil tidak ada---------------------------------------------------------------------
- Hidung : Ditemukan adanya darah dari lubang hidung berwarna
merah kehitaman. Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak
tulang maupun patah tulang---------------------------------------------------
- Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah tidak menjulur
keluar.-------------------------------------------------------------------------------
- Bibir : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya)-------------------------------------
- Telinga : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak temukan cairan dari
liang telinga.------------------------------------------------------------------------

m) Pada bagian leher : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,

pembengkakan dan jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak
ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang.---------------------
n) Bagian dada : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).------------------------------------
o) Bagian perut : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).------------------------------------
p) Bagian punggung : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada perabaan Tidak ada
gemeretak tulang, maupun patah tulang.-----------------------------------
q) Bagian Alat kelamin : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada ditemukan air
kencing dan air mani pada kelamin.------------------------------------------
r) Bagian Bokong : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ada
gemeretak tulang, maupun patah tulang.-----------------------------------
 Visum Et Repertum: 301/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 5 dari 6 halaman

s) Bagian dubur : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,

pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ditemukan adanya
kotoran tinja.------------------------------------------------------------------------
t) Bagian anggota gerak atas : Tampak satu luka lecet pada lengan
kanan atas bagian sisi depan dengan bentuk luka lecet gores tidak
berbatas tegas, tidak beraturan dan berwarna
kemerahan-------------------------
u) Bagian anggota gerak bawah : Tidak ditemukan perlukaan
(kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak
didapatkan gemeretak tulang maupun patah
tulang.-----------------------------------------
3). Penanganan dan
tindakan :--------------------------------------------------------------
- Membersihkan luka dengan kasa yang dibasahi dengan larutan
natrium klorida nol koma sembilan persen dan menjahit luka dengan
menggunakan benang catgut dengan jahitan interuptus.-------------------
4). Anjuran : -------------------------------------------------------------------------------------
- Konsultasi dokter spesialis forensik dan medikolegal untuk di lakukan
pemeriksaan dalam.-----------
------------------------------------------------------

------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal Dua Puluh Dua bulan

Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu pukul Dua belas Lewat Sepuluh
Menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, pada seorang laki-laki dengan
berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu, Sektor Palu Barat Nomor
Surat Permintaan Visum: VER/301/I/2021/Res-Palu/Sek-Palbar, Tn.B
berumur Dua Puluh Enam
tahun.--------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut di atas dapat
disimpulkan tidak terdapat lebam pada mayat, kaku mayat serta tidak ada
pembusukan, sehingga estimasi waktu kematian mayat diperkirakan kurang
lebih Satu jam. Terdapat luka robek pada dahi sebelah kanan bagian atas
 Visum Et Repertum: 301/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 6 dari 6 halaman

dan luka lecet pada lengan sebelah kanan sisi depan yang disebabkan oleh
persentuhan trauma tumpul di mana luka ini didapatkan sebelum pasien
meninggal. Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi).
-------------------------------------------------

---------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan

sejujurnya menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai
dokter.----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Palu, 22 Februari 2021

Dokter Forensik dan Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Muhammad Chaerul Aswad
NIP. 197903092008042001 14 19 777 14 332
Kasus Kecelakaan Lalu Lintas
 Visum Et Repertum: 301/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 7 dari 6 halaman

Hari dan Tanggal: Senin, 22 Februari 2021

Nomor Visum et Repertum : 301/21-VS/RSAP/I/2021