Tajuk rencana
Tren Perawatan Kritis Jantung
Membentuk kembali Unit Perawatan Intensif Jantung
David A. Morrow, MD, MPH
C
unit perawatan
pasien oroner dengan
yang diresusitasi dibuat cepat
untukdari
tujuan tunggal
komplikasi aritmia
kation infark miokard akut (MI) tetapi telah berubah menjadi unit
perawatan intensif jantung (CICU) yang memberikan perawatan kritis
komprehensif untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular. 1 Ditempa
oleh pengalaman klinis yang umum, pengakuan evolusi ini oleh praktisi di
CICU mendahului data yang telah mengukur transisi ini. 2 Serangkaian
studi pusat tunggal dan multisenter kecil, kebanyakan di rumah sakit
akademik, telah mulai merinci perkembangan demografi, kondisi
komorbiditas, dan prosedur yang menjadi ciri lingkungan CICU
kontemporer. 3–6 Sekarang, dalam edisi ini
dari Sirkulasi: Kualitas dan Hasil Kardiovaskular, Sinha
dkk 7 memperluas investigasi ini ke tingkat nasional. Studi mereka memberikan
kontribusi yang berarti untuk perluasan database yang akan memfasilitasi desain
ulang berbasis bukti dari struktur, kepegawaian, dan organisasi CICU kami.
Lihat Artikel oleh Sinha et al
Diunduh dari http://ahajournals.org pada 14 Desember 2020
Transformasi CICU
Pada intinya, transformasi CICU ini telah ditandai dengan penurunan
progresif dalam kebutuhan perawatan kritis di antara pasien dengan MI
akut dan perluasan populasi pasien lain yang membutuhkan perawatan
kritis jantung (Gambar). Quinn dkk 3 pertama kali menarik perhatian pada
berkurangnya peran CICU dalam perawatan MI segmen-ST-elevasi
(STEMI) dan mengukur pergeseran dalam resusitasi awal dan reperfusi
dari CICU ke Departemen Darurat di Inggris. Katz dkk 4
kemudian menjelaskan perubahan terkait dalam praktik CICU dengan perincian
yang lebih substansial dalam pemeriksaan retrospektif dari 2.9275 pasien yang
dirawat antara tahun 1989 dan 2006 ke CICU di Duke University Medical
Center. Pada akhir periode ini, meskipun usia rata-rata tetap 63 tahun,
demografi telah beralih ke representasi perempuan yang lebih besar (41%) dan
Pendapat yang diungkapkan dalam artikel ini belum tentu dari editor atau
American Heart Association.
Artikel ini ditangani secara independen oleh Dennis T. Ko, MD, MSc sebagai Editor Tamu.
Editor tidak memiliki peran dalam evaluasi naskah atau dalam keputusan tentang
penerimaannya.
Dari Levine Cardiac Intensive Care Unit, TIMI Study Group, Cardiovascular
Division, Department of Medicine, Brigham andWomen's Hospital dan Harvard
Medical School, Boston, MA.
Korespondensi kepada David A. Morrow, MD, MPH, Divisi Kardiovaskular,
Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Brigham dan Wanita, 75 Francis St, Boston, MA
02115. E-mail dmorrow@bwh.harvard.edu
( Hasil Kualifikasi Circ Cardiovasc. 2017; 10: e004010. DOI:
10.1161 / CIRCOUTCOMES.117.004010.)
© 2017 American Heart Association, Inc.
Hasil Kualifikasi Circ Cardiovasc tersedia di
http://circoutcome.ahajournals.org
DOI: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.117.004010
1
minoritas (38%). Temuan utama adalah penurunan penerimaan STEMI, dari ≈ 40% dari
penerimaan pada tahun 1989 untuk ≈ 20% masuk
2006, dan peningkatan penerimaan dengan sepsis ( ≈ 8% pada tahun 2006),
cedera ginjal akut, gagal hati, dan kondisi nonkardiak lainnya. Indeks
Komorbiditas Charlson Themedian meningkat dari
≈ 1.7 hingga ≈ 2.2. Meskipun angiografi koroner dan kateterisasi arteri pulmonalis
( ≈ 3% pada tahun 2006) menurun, ventilasi mekanis dan bronkoskopi meningkat.
Khususnya, angka kematian CICU yang tidak disesuaikan tetap stabil selama
periode ini (7,4% pada 2004-2006). Sebuah studi multicenter berikutnya dari
semua penerimaan pada tahun 2011 ke beberapa CICU akademik di NewYork
memperkuat kontribusi yang berkurang dari STEMI. 5 Dalam populasi dengan usia
rata-rata 67 tahun dan 42% wanita, 26,3% penerimaan adalah untuk STEMI.
Angka kematian CICU di 6 rumah sakit adalah 5,6%, dengan kisaran dari 2,2%
sampai 9,2%. Dalam studi pusat tunggal dari 1042 penerimaan pada 2013
hingga 2014 ke CICU di University of Virginia, hanya 11% penerimaan untuk
STEMI. 6 Sebaliknya, 50% pasien memiliki presentasi yang mencakup cedera
ginjal akut, gagal napas, atau sepsis, yang masing-masing terkait secara
independen dengan mortalitas CICU atau lama rawat inap. Dari diagnosis primer,
gagal jantung menyumbang 15% dan penyakit katup jantung 10%. Diagnosis
primer nonkardiak mencapai 14% dari pasien yang masuk, dengan sepsis
sebagai diagnosis primer paling umum kelima pada 5% dan terjadi pada 16%
pasien yang masuk.
Sinha dan rekannya sekarang telah menginterogasi tren ini di tingkat nasional
dalam studi retrospektif terhadap 3,4 juta rawat inap perawatan akut dengan masa
rawat inap CICU selama periode 2003 hingga 2013 menggunakan file Analisis dan
Tinjauan Penyedia Medis yang menangkap semua diagnosis dan prosedur yang
dapat ditagih, bersama dengan demografi dan hasil rumah sakit untuk penerima
Medicare. 7 Kode pusat pendapatan khusus CICU dalam catatan klaim
mengidentifikasi rawat inap dengan masa inap CICU. Temuan utama Sinha dkk
adalah peningkatan yang luar biasa dalam proporsi diagnosis primer nonkardiak
dari 38,0% menjadi
51,7% dengan penurunan bersamaan dalam diagnosis primer terkait penyakit
arteri koroner dari 32,3% menjadi 19,0%. Peningkatan diagnosis primer
nonkardiak dijelaskan terutama oleh penyakit infeksi dan pernapasan, dengan
sepsis meningkat pada tahun 2013 menjadi diagnosis keputihan individu paling
umum kedua (9,2%) setelah MI akut (STEMI atau elevasi segmen non-ST
MI, 12,0%). Para peneliti juga menghitung komorbiditas medis menggunakan sistem
komorbiditas Elixhauser berdasarkan 30 indikator, menemukan bahwa proporsi
dengan ≥ 3 indikator naik dari 32,9% menjadi 54,6%. Bahkan, ≈ 50% pasien adalah
wanita, dan sebagian kecil dari mereka yang sangat lanjut usia ( ≥ 85 tahun) naik
menjadi
≈ 25% pada 2013. Seperti pada penelitian sebelumnya, gagal ginjal merupakan kondisi
komorbid nonkardiak yang dominan dan terus berkembang. Di antara kondisi
kardiovaskular, gagal jantung, penyakit vaskular paru, dan penyakit katup jantung
meningkat prevalensinya.
 2 Besok Tren Perawatan Kritis Jantung
Dengan perubahan dalam distribusi kondisi medis di CICU ini, prosedur
yang diterapkan termasuk penggunaan ventilasi tekanan positif yang lebih banyak
( ≈ 15%) dan terapi penggantian ginjal ( ≈ 5%) sedangkan penggunaan kateter arteri
pulmonalis menurun menjadi 1,1%, seiring dengan penurunan kateterisasi
jantung dan revaskularisasi koroner. 7 Pada 2013, terapi penggantian ginjal
melebihi penggunaan kateter arteri pulmonalis dan gabungan dukungan sirkulasi
mekanis. Pasien dengan diagnosis primer nonkardiak memiliki lebih dari dua kali
lipat tingkat ventilasi tekanan positif dan hampir dua kali lipat tingkat hemodialisis.
Meskipun ada pergeseran ke arah komorbiditas yang lebih besar, mortalitas yang
tidak disesuaikan menurun dari 9,3% menjadi 8,9%.
Diunduh dari http://ahajournals.org pada 14 Desember 2020
Lansekap Perawatan Kritis Jantung Saat Ini
Bersamaan dengan perubahan demografi ini, struktur organisasi CICU juga
tampak berkembang. Dua studi telah mensurvei organisasi dan staf CICU di
Amerika Serikat. Pada tahun 2012, survei terhadap 123 direktur CICU (78%
akademis) melaporkan bahwa 68% memiliki CICU medis khusus, 55% di
antaranya memiliki staf yang hadir di unit perawatan intensif. 8 Kurang dari
setengah CICU memiliki keterlibatan rutin dari dokter dengan keterampilan
intensif, dan hanya 4% yang dikelola oleh ahli intensivis jantung. Dalam edisi
ini Sirkulasi: Kardio-
Kualitas dan Hasil vaskular, survei yang lebih besar, yang saya
adalah seorang penyelidik koin, menangkap 612 pusat dari American Heart
Association Mission: Lifeline dan American College of Cardiology ACTION
Registry-Get-With-the Guidelines rumah sakit, termasuk 62,4% rumah sakit
berbasis komunitas. 9 Dalam survei kontemporer ini, hanya 8,2% pusat memiliki
CICU khusus dan 25,8% memiliki staf berbasis unit. Namun,> 60% memiliki
keterlibatan rutin dari seorang intensivist dan 14,7% memiliki intensivist jantung
dualboard yang berpraktik di CICU. Meskipun
52,7% responden menunjukkan bahwa CICU mereka akan diklasifikasikan
sebagai CICU level 1, hanya 10,8% dari semua CICU yang memenuhi semua
aspek kriteria level 1, 1 mulai dari 26,1% akademik hingga 3,9% CICU berbasis
komunitas. 9
Implikasi untuk Jalan ke Depan
Secara keseluruhan, studi observasional ini telah mulai memberikan gambaran yang lebih
halus tentang CICU kontemporer dan mengidentifikasi kebutuhan yang akan difokuskan
untuk peningkatan perawatan. Setidaknya 6 elemen kunci terungkap dari data ini.
Pertama, CICUpopulation
Angka. Tren temporal dalam proporsi penerimaan
dengan segmen ST- elevasi infark miokard (STEMI)
di panel kiri dari referensi 4 sampai 7 dan proporsi
dengan diagnosis primer nonkardiak dari referensi 7.
CICU menunjukkan unit perawatan intensif jantung;
DUMC, Pusat Medis Universitas Duke; NSTEMI,
non-ST-segmen-elevasi miokard
infark; NYC, Kota New York; dan UVA, Universitas
Virginia.
di Amerika Serikat ditandai dengan peningkatan proporsi lansia dan
kompleksitas penyakit komorbid. Kedua, didorong oleh penurunan besar
dalam kasus kematian dan komplikasi MI akut, dan peningkatan
kapabilitas unit perawatan menengah, tujuan awal CICU untuk
mengantisipasi komplikasi yang mengancam jiwa dari MI akut telah
berkurang relevansinya. Ketiga, gagal jantung, penyakit katup, dan, di
beberapa pusat, penyakit pembuluh darah paru semakin signifikan
sebagai diagnosis utama jantung di CICU. Keempat, pada saat yang
sama, proporsi pasien dengan penyakit kardiovaskular yang datang
dengan kondisi medis lain atau komplikasi yang memerlukan perawatan
kritis juga meningkat, yang mengarah pada lebih banyak diagnosis primer
nonkardiak di CICU. 6
proporsi diagnosis nonkardiak (51,7%) dalam penelitian Sinha mungkin terlalu
tinggi dengan kode penagihan atau mencerminkan proporsi yang lebih tinggi
dalam CICU berbasis komunitas. Namun, tren ekspansi yang stabil dari populasi
ini sangat menarik (Gambar). Selain itu, kondisi ini, terutama sepsis dan cedera
ginjal akut, secara independen terkait dengan risiko kematian, bersamaan
dengan henti jantung dan syok kardiogenik. Kelima, dengan perubahan lanskap
masalah yang dikelola di CICU ini, susunan intervensi diagnostik dan terapeutik
juga berubah. Pasien CICU lebih tua, lebih sakit, dan ditangani dengan terapi
unit perawatan yang lebih intensif, seperti ventilasi mekanis berkepanjangan dan
penggantian ginjal, yang berhubungan dengan komplikasi iatrogenik yang
berkontribusi pada biaya unit perawatan intensif, morbiditas, dan mortalitas.
Pada saat yang sama, perawatan untuk pasien yang tidak terlalu rumit berubah
secara progresif ke tingkat perawatan di rumah sakit atau perawatan yang lebih
rendah. Keenam, sebagian sebagai respons terhadap transisi ini, organisasi dan
implementasi perawatan kritis jantung mewujudkan evolusi mereka sendiri.
Meskipun ada batasan yang jelas untuk membandingkan data dari 2 survei
berbeda tentang struktur dan staf CICU, penilaian kualitatif tren temporal
menunjukkan peningkatan proporsi CICU yang dikelola oleh petugas intensif
jantung medis. 8,9 Namun, laporan dari O'Malley dan van Diepen juga
mengungkapkan heterogenitas substansial dalam struktur di seluruh CICU.
Variabilitas ini masuk akal dan tidak merugikan secara intrinsik. 1 Dalam pandangan
yang sederhana, komunitas tidak membutuhkan kehidupan ekstrakorporal
 3 Besok Tren Perawatan Kritis Jantung
pusat dukungan di setiap sudut jalan. Studi triase ke CICU untuk MI atau perawatan
gagal jantung juga mengungkapkan praktik yang sangat beragam di seluruh rumah
sakit. Variabilitas dalam jenis pasien yang dirawat di seluruh CICU di Amerika Serikat
diperkuat oleh kisaran angka kematian CICU yang mencolok. Namun demikian, untuk
pusat-pusat yang menampung CICU tingkat lanjut (level 1) yang menawarkan
perawatan multidisiplin kompleks dan teknologi medis untuk masalah-masalah, seperti
syok refraktori dan sindrom henti jantung, serta untuk pasien dengan penyakit jantung
yang mengembangkan disfungsi sistem multiorgan yang parah, mengumpulkan bukti
mendukung premis bahwa pendekatan perawatan di CICU juga perlu berkembang
untuk memenuhi kebutuhan pasien kami yang terus berubah. 1,2,10
Terlepas dari pernyataan saya bahwa satu ukuran tidak akan cocok untuk semua,
konsistensi pengamatan dari Sinha dan kolega di seluruh rumah sakit dengan ukuran yang
sangat bervariasi juga memiliki implikasi bagi para pemimpin perawatan kesehatan yang
terlibat dalam desain ulang perawatan klinis. Perubahan dalam populasi CICU tidak terbatas
pada pusat perawatan tersier besar tetapi juga terjadi di rumah sakit berbasis komunitas yang
lebih kecil. Oleh karena itu, CICU dan pimpinan rumah sakit harus memeriksa populasi dan
pola perawatan mereka sendiri dan menyesuaikan organisasi CICU mereka dengan kebutuhan
komunitas dan lingkungan praktik mereka.
Studi, seperti yang dari Sinha et al, sangat penting untuk menyusun perubahan
untuk melanjutkan peningkatan hasil CICU. Mereka juga memperkirakan kebutuhan
yang meningkat akan dokter dengan keterampilan khusus untuk berfungsi secara
optimal di lingkungan ini. Sejak 2011, program pelatihan kardiovaskular di Brigham
dan Rumah Sakit Wanita telah menawarkan jalur bagi rekan-rekan kami yang ingin
berlatih di Kardiologi Perawatan Kritis. Sekarang ada semakin banyak institusi dengan
niat melaporkan diri untuk menawarkan jalur khusus untuk pelatihan Kardiologi
Perawatan Kritis. Upaya semacam itu mungkin diperlukan untuk memenuhi minat
Diunduh dari http://ahajournals.org pada 14 Desember 2020
yang meningkat dalam penempatan staf dengan penyedia terlatih tersebut.
Ringkasan
Sudah 5 tahun sejak Kelompok Penulisan Pernyataan Ilmiah Asosiasi Jantung
Amerika merumuskan peta jalan untuk memenuhi kebutuhan kardiologi
perawatan kritis yang terus berubah. 1 Dalam periode tersebut, telah ada
keterlibatan pemangku kepentingan dalam masyarakat profesional dan
pelatihan kardiovaskular, serta komitmen yang muncul untuk studi observasi
dan uji klinis yang berfokus pada penjelasan dan peningkatan model
perawatan di CICU. Meskipun bukti kemajuan tampak jelas, peluang berarti
tetap ada yang menantang kita untuk berinovasi dalam lingkungan kardiologi
perawatan kritis yang terus berubah ini. Studi Sinha mengungkapkan bahwa
taruhannya semakin tinggi dan kita perlu bersiap.
Pengungkapan
Tidak ada.
Referensi
1. Morrow DA, Fang JC, Fintel DJ, Granger CB, Katz JN, Kushner FG, Kuvin JT,
Lopez-Sendon J, McAreavey D, Nallamothu B, Halaman RL 2nd, Parrillo JE, Peterson
PN, Winkelman C; Dewan Asosiasi Jantung Amerika untuk Kardiopulmoner, Perawatan
Kritis, Perioperatif dan Resusitasi, Dewan Kardiologi Klinis, Dewan Perawatan
Kardiovaskular, dan Dewan Penelitian Kualitas Perawatan dan Hasil. Evolusi kardiologi
perawatan kritis: transformasi unit perawatan intensif kardiovaskular dan kebutuhan yang
muncul akan model staf dan pelatihan medis baru: pernyataan ilmiah dari American Heart
Association. Sirkulasi. 2012; 126: 1408–1428. doi:
10.1161 / CIR.0b013e31826890b0.
2. Katz JN, Turer AT, Becker RC. Kardiologi dan krisis perawatan kritis: perspektif. J Am Coll
Cardiol. 2007; 49: 1279–1282. doi: 10.1016 / j. jacc.2006.11.036.
3. Quinn T, Weston C, Birkhead J, Walker L, Norris R. Mendefinisikan ulang unit perawatan koroner:
studi observasi pasien yang dirawat di rumah sakit di Inggris dan Wales pada tahun 2003. QJM. 2005;
98: 797–802.
4. Katz JN, Shah BR, Volz EM, Horton JR, Shaw LK, Newby LK, Granger CB, Mark DB, Califf
RM, Becker RC. Evolusi unit perawatan koroner: karakteristik klinis dan tren temporal
dalam pemberian dan hasil perawatan kesehatan. Crit Perawatan Med. 2010; 38:
375–381. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3181cb0a63.
5. Ratcliffe JA, Wilson E, Islam S, Platsman Z, Leou K, Williams G, Lucido D, Moustakakis E,
Rachko M, Bergmann SR. Kematian di unit perawatan koroner. Penyakit Arteri Koron. 2014;
25: 60–65. doi: 10.1097 / MCA.0000000000000043.
6. Holland EM, Moss TJ. Penyakit nonkardiovaskular akut di unit perawatan intensif jantung. J
Am Coll Cardiol. 2017; 69: 1999–2007. doi: 10.1016 / j. jacc. 2017.02.033.
7. Sinha SS, Sjoding MW, Sukul D, Prescott HC, Iwashyna TJ, Gurm HS, Cooke CR, Nallamothu
BK. Perubahan dalam diagnosis nonkardiak primer dari waktu ke waktu di antara pasien unit
perawatan intensif jantung lansia di Amerika Serikat. Hasil Kualifikasi Circ Cardiovasc. 2017; 10:
e003616. doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.117.003616.
8. O'Malley RG, Olenchock B, Bohula-May E, Barnett C, Fintel DJ, Granger CB, Katz JN,
Kontos MC, Kuvin JT, Murphy SA, Parrillo JE, Morrow DA. Praktik organisasi dan staf di
unit perawatan intensif jantung AS: survei atas nama American Heart Association Writing
Group on the Evolution of Critical Care Cardiology. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013;
2: 3–8. doi: 10.1177 / 2048872612472063.
9. van Diepen S, Fordyce CB, Wegerman ZK, Granger CB, Stebbins A, Morrow DA, Solomon
MA, Soble J, Henry TD, Gilchrist IC, Katz JN, Cohen MG, Newby LK. Struktur organisasi,
staf, sumber daya, dan inisiatif pendidikan di unit perawatan intensif jantung di Amerika
Serikat: Komite Perawatan Jantung Akut American Heart Association dan American
College of Cardiology Critical care CardiologyWorking Group survei cross sectional. Hasil
Kualifikasi Kardiovaskuler Circ. 2017; 10: e003864.
doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.117.003864.
10. Morrow DA. Desain ulang unit perawatan intensif jantung berbasis bukti.
J Am Coll Cardiol. 2016; 68: 2649–2651 . doi: 10.1016 / j.jacc.2016.10.030.
K MATA W ORDS: Editorial • unit perawatan koroner • Segmen ST - peningkatan infark miokard