KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

Jl. Pucang Jajar Tengah No.56 Surabaya – 60282 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id

Telp. (031) 5027058, Fax. (031) 5028141 Email : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id

Lampiran 5

BERITA ACARA
PELANGGARAN PERATURAN ASRAMA MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 20... – 20....
Nomor : / / /20...

Pada Hari ini .............................. tanggal ................................ tahun....................... bertempat di Asrama

Mahasiswa Prodi D III / D IV ......................... Poltekkes Kemenkes Surabaya Di .........................................
telah terjadi pelanggaran Tata Tertib Asrama berupa ........................................................................
Sesuai dengan hasil sidang pengelola asrama maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini:

Nama :
NIM :
Semester :
Alamat Rumah :

Telah dinyatakan melanggar Tata Tertib Asrama dan mendapat sanksi peringatan tertulis Pertama dengan
pengawasan kedisiplinan di asrama selama tiga bulan.
Demikian Berita Acara Dibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut di atas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

..........................., ...............................................
Ketua Program Studi
.............

(.............................................)
NIP.....................................................