Anda di halaman 1dari 11

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus

Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta


Program Profesi S1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL


BEDAH
I. Pengkajian :
Identitas : - Nama(inisial)/Umur : Tn. M/47Tahun

- Tgl. MasukRumahSakit : 15- Desember-2020

- Tgl pengkajian : 15-Desember-2020

- DiagnosaMedik : Hernia inguinalis sinistra pro herniorafi

- Keluhan utama : Nyeri di lipat paha dan terdapat benjolan

A. Riwayat Keperawatan (Data Fokus/DS)


1. Kajian persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit:
Pasien bekerja sebagai sopir bis pariwisata dan kadang sopir taxi
Sesudah sakit :
- Pasien mengatakan sejak sakit sudah tidak bekerja lagi karena diliburkan
dari perusahaan karena ada wabah corona.
- Pasien mengatakan merasakan sakit ini yang pertama kali, pasien
mengatakan merasakan sakit ini kurang lebih 2 bulan sebelum ke rumah
sakit, sakit yang dirasakan di daerah lipat paha dan terdapat benjolan,
sakitnya seperti senut-senut, awalnya benjolannya masih bisa dimasukan
kembali tetapi 1 hari sebelum masuk rumah sakit benjolan tidak dapat
dimasukkan lagi dan terasa sakit, maka dari itu pasien langsung berobat ke
puskesmas dan dirujuk ke rumah sakit terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Keadaan Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari
selalu habis dan suka nyemil jam tidak menentu, tidak ada pantangan
makanan yang dikonsumsi selama dirumah.
b. Keadaan sejak sakit :pasien tidak terlalu suka makanan rumah sakit
karena tidak ada rasa , pasien sulit untuk menghabiskan makanan nya.
Makan hanya habis ½ porsi dari yang disediakan
3. Pola eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan BAK tidak ada masalah
nyeri dalam 24 jam pasien BAK 8-10 kali deengan warna kuning
jernih. BAB 1x/hari untuk waktu tidak menentu, konsistensi feses
unak.
b. Keadaan sejak sakit : pasien BAK 5-7x/hari warna kuning jernih,
dibantu menggunakan pispot dan selama di rumah sakit pasien belum
BAB.
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Keadaan sebelum sakit : sebelum sakit pasien dapat beraktifitas dengan
baik, dapat berjalan dengan lancar. Dan beraktivitas dengan baik.
b. Keadaan sejak sakit : aktivitas pasien selama di rumah sakit tidak
dibantu, untuk jalan ke kamar mandi pasien merasakn nyeri, tetapi
pasien menahannya skala nyeri 4 tanpa dan saat bergerak atau
beraktivitas.

B. Pemeriksaan Fisik (DO)


1. Tanda –tanda vital
Kesadaran pasien Composentis (E4M6V5) sadar penuh, tekanan darah
130/80mmHg, MAP 96 mmHg (perfusi aliran ginjal tidak memadai), suhu
36,8 , nadi 88x/menit, pernapasan 20x/menit, irama teratur. SPO2 99%.
Pasien tampak meringis kesakitan, tampak menahan nyeri, tampak
cemas
TB 164 cm BB 63 Kg, IMT 23,4
TTV post op TD: 130/ 90 mmHg, N: 90x/mnt, S: 36,6 0C, RR: 20x/mnt,
SPO2: 99%
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan habis hanya ½ porsi yang disediakan.intake minum 250cc/3 jam =
2000 ml/24jam intake cairan infus: 500 cc/8 jam Keadaan rambut bersih, tidak
ada ketombe, warna rambut hitam sebagian sudah beruban. Hidrasi kulit
elastis, palpebrae tidak ada oedema, conjungtiva anemik, sclera tidak icterik,
hidung simetris, septum di tengah, tidak ada polip.Rongga mulut terlihat ada
sisa makanan , gusi tidak ada pembekakan ataupun perdarahan, gigi geligi
lengkap, gigi palsu tidak ada. Kemampuan mengunyah keras baik, lidah kotor
saat dijulurkan miring ke kiri, ovula di tengah. Tonsil T1, pharing tidak ada
peradangan, kelenjar getah bening leher tidak membesar. Balutan luka operasi
tampak bersih, tidak ada rembesan.
IWL: 315/8 jam (15x63/24jam)
Intake minum: 250 cc/3 jam, intake cairan infus: 500 cc/8 jam = 750 cc
Output: urin: 600 + 315 cc IWL/8 jam = 915cc
Balance cairan: 750 - 915 = - 165 cc/8 jam
3. Pola eliminasi
usus 12x/menit, urine 600cc/8jam, palpasi kandung kemih kosong.
4. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas harian :
Makan 2
Mandi 3 0:mandiri
Berpakaian 2
1:bantuan dengan alat
Kerapian 2 2:bantuan orang
Buang air besar 2 3:bantuan orang dan alat
Buang air kecil 4:bantuan penuh
3
Mobilisasi di tempat tidur
0
Ambulasi :mandiri / tongkat / kursi roda / Tempat tidur
Postur tubuh : pasien tampak berbaring ditempat tidur
Gaya jalan :pasien tidak mampu berdiri
Perfusi pembuluh perifer kuku : < 3 detik
5. Pola persepsi kognitif
a. Keaadan sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah pada
pendengaran hanya penglihatan yang sedikit kabur pada mata kiri.
Pasien mudah untuk mempelajari dan mengingat sesuatu yang ia
kerjakan.
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan merasa nyeri pada luka
operasi seperti teriris-iris, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul dan terasa
saat bergerak/aktifitas miring kiri kanan dan posisi duduk. Pasien
mengatakan baru pertama kali ini pasien dioperasi dan merasa takut
kalau benjolan bisa kambuh lagi setelah dioperasi.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab HB: 14,1 mg/dL, HT: 42 %, Leukosit: 6.020 , trombist:
123.000

C. Obat-obatan (jenis dan dosis)


1. IVFD RL/ 8 jam
2. Ceftriaxon 2x 1 gram
3. Keterolac 3 x 30 mg
4. Ranitidin 2 x 50 mg
5. Gentamicin 3 x 1 ampul
ANALISA DATA
PRE OP

No Analisa Data Etiologi Masalah


1. DS : Kurang terpapar Ansietas
- Pasien mengatakan baru pertama kali informasi
ini pasien dioperasi
- Pasien mengatakn merasa takut kalu
benjolan bisa kambuh lagi setelah
operasi.
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak cemas
- Wajah tampak tegang
- N: 100 x/mnt
- TD 130/80 mmhg

POST OP

No Analisa Data Etiologi Masalah


2. DS: Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri saat fisik
bergerak dan beraktivitas
- Pasien mengatakan nyeri menetap dan
bisa hilang dengan istirhat dan obat.
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak cemas dan gelisah
- Skala nyeri 4
- TD :130/90 mmHg
- N : 90x/menit
3. DS : Gangguan koagulasi Resiko perdarahan
DO :
- Hb : 14,1 mg/dl
- Trombosit : 123.000
- TD :130/90 mmHg
- N : 90x/menit
4. DS : Prosedur Resiko
pembedahan mayor Ketidakseimbangan
DO :
cairan
- IWL: 315/8 jam
- Intake minum: 250 cc/3 jam, intake
cairan infus: 500 cc/8 jam
- Output: urin: 600 cc/8 jam,
- Balance cairan: 750 – 915 = - 165
cc/8 jam
- TD :130/90 mmHg
- N : 90x/menit
- Konjungtiva anemis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisik Hanis ricaldo
Ronna
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan gangguan koagulasi Hanis ricaldo
Ronna
3. Ansietas berhungan dengan kurang terpapar informasi Hanis ricaldo
Ronna
4. Resiko Ketidak seimbangan cairan berhubungan dengan Hanis ricaldo
prosedur pembedahan mayor. Ronna
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama /usia : Tn M / 47 tahun
Unit/Kamar : Bedah

Tanggal :
Diagnosa Perawatan HYD Rencana Tindakan & Rasional Evaluasi
Dilengkapi data penunjang
DS & DO
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi : S
dengan agen pencederaan fisik keperawatan selama 1 x 24 1. Kaji penyebab nyeri, lokasi, intesitas dan kualitas nyeri - klien mengatakan nyeri
jam tingkat nyeri menurun R/Untuk menentukan tindakan keperawatan yang akan berkurang setelah diberikan
DS: dengan kriteria hasil: diberikan obat.
- Pasien mengatakan nyeri - Keluhan nyeri menurun 2. Kaji keluhan nyeri dan skala nyeri O:
saat bergerak dan - Meringis menurun R/Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien. - Klien tampak meringis
beraktivitas - Gelisah menurun 3. Monitor TTV setiap 4 jam - Skala nyeri 2
- Pasien mengatakan nyeri - TD membaik R/Sensasi nyeri dapat meningkatkan TD dan nadi - TTV: TD: 130/86 mmhg,
menetap dan bisa hilang - Nadi membaik 4. Identifikasi respon nyeri non verbal - N: 86x/menit.
dengan istirhat dan obat. - skla nyeri menurun 2 R/Untuk mengklarifikasi keluhan nyeri yang dirasakan A:
DO : pasien. Masalah nyeri masih terjadi
- Pasien tampak meringis 5. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kesakitan nyeri. P:
- Pasien tampak menahan R/Untuk mencegah atau mengurangi aktivitasyang Lanjutkan intervemsi terutama
nyeri menimbulkan nyeri. pengkajiannyeri dan pemberian
- Pasien tampak cemas Terapeutik : analgetik.
- Skala nyeri 4 1. Beri tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
- TD :130/90 mmHg seperti tehnik relaksasi, terapi music, kompres dingin).
N : 90x/menit R/Tehnik non farmakologi dapat mengurangi sensai nyeri.
2. Kontrol lingkungan dan fasilitasi waktu istirahat dan tidur
pasien.
R/Lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa
rileksasi bagi pasien sehingga dapat mengontrol nyeri yang
dirasa.
Edukasi :
1. Beri edukasi kepada pasien tentang penyebab nyeri,
strategi untuk mengurangi nyeri.
R/Pengetahuan yang baik tentang nyeri dapat
memandirikan pasien untuk mengontrol nyeri.
2. Ajarkan kepada pasien tehnik farmakologis untuk
mengurangi nyeri.
R/Memandirikan pasien dalam mengatasi masalah
kesehatan yang dialaminya.
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik
R/Terapi analgetik dapat mengurangi timbulnya nyeri.
Terapi :
Ansietas berhungan dengan Setelah diberikan tindakan Observasi : S:
kurang terpapar informasi keperawatan selama 1 x 24 1. Monitor tanda-tanda ansietas ( gelisah, tegang ) Pasien mengatakan
DS : jam tingkat ansietas Rasional: untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien khawatirnya berkurang
- Pasien mengatakan baru menurun dengan kriteria 2. Identifikasi kemmpuan mengambil keputisan O:
pertama kali ini pasien hasil : Edukasi : TD : 100/80 , N : 80, S : 36,
dioperasi - perilaku gelisah menurun 1. Jelaskan prosedur dan apa yang dirasakan selama Rr : 20,
- Pasien mengatakn merasa - perilaku tegang menurun prosedur pasien sudah tidak bertanya
takut kalu benjolan bisa - klein mampu R/ agar pasien mengetahui tindakan yang akan dilakukan. lagi tentang tindakan
kambuh lagi setelah operasi. - TD membaik 120/80 2. Latih pasien untuk teknik relaksasi dengan cara tarik pembedahan, pasien tampak
DO : mmHg nafas dalam. mengangguk saat dijelaskan
- Pasien tampak gelisah - nadi membaik 60- R/mengurangi kecemasan A : Ansietas mulai teratasi
- Pasien tampak cemas 100x/menit 3. Anjurkan keluarga untuk memberikan perhatian. P : Tindakan keperawatan 3,4
- Wajah tampak tegang - pola tidur membaik R/perhatian keluarga akan membantu pasien merngurangi dilanjutkan
- N: 100 x/mnt cemas.
TD 130/80 mmhg Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter untuk penjelasan tindakan
operasi yang akan dilakukan besok
Rasional : mengurangi tingkat kecemasan pasien
Resiko perdarahan Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan gangguan monitoring dan diberikan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
koagulasi tindakan keperawatan 2. Monitor nilai hemoglobin dan trombosit sebelum dan
DS : selama 2-3 jam setelah kehilangan darah
DO : diharapkan : 3. Monitor tanda-tanda vital
- Hb : 14,1 mg/dl - Hemoglobin
- Trombosit : 123.000 membaik Terapeutik :
- TD : 130/90 - Trombosit membaik 1. Pertahankan bedres untuk mengurangi resiko perdarahan
- N : 90 - Frekuensi nadi 2. Batasi tindakan invasif
membaik Edukasi :
- Tekanan darah 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
membaik 2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
- Suhu tubuh membaik konstipasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin k
4. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi :
Terapi :

Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Edukasi :


cairan berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 1. Monitor status hidrasi (TD, frekuensi nadi, Kekuatan nadi,
prosedur pembedahan jam keseimbangan cairan kelembapan mukosa, turgor kulit)
mayor. meningkat dengan kriteria R/ tanda yang dapat membantu mengidentifikasi dehidrasi
hasil: 2. Monitor BB harian
DS : - Asupan cairan R/ untuk mengetahui status nutrisi
DO : meningkat Terapeutik :
- IWL: 315/8 jam - Output urin meningkat 1. Catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam
- Intake minum: 250 cc/3 jam, - Membran mukosa R/ penurunan jumlah urine dapat diketahui kekurangan
intake cairan infus: 500 cc/8 lembab meningkat jumlah cairan
jam - Asupan makan 2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Output: urin: 600 cc/8 jam, meningkat R/agar tidak terjadi dehidrasi
- Balance cairan: 750 – 915 = - TD membaik 3. Monitor TTV
- 165 cc/8 jam - frekuensi nadi membaik R/untuk mengetahui keadaan umum pasien
- TD : 130/90 mmHg - Kekuatan nadi membaik Edukasi :
- Nadi : 90x/menit - Turgor kulit membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. informasikan hasil pemantauan

Kolaborasi :
Terapi :
Berikan cairan intravena RL/8 jam
R/peritoneum beraksi terhadap infeksi dengan menghasilkan
sejumlah besar cairan yang dapatmenurunkan volume
sirkulasi darah.
A. Discharge Planning
1. Discharge Planning Pre Operasi
a. Anjurkan pasien untuk mobilisasi bertahap setelah menjalani operasi
b. Jelaskan prosedur pembedahan yang akan diberikan
2. Discharge Planning Post Operasi
a. Beritahu pasien untuk menghindari mengangkat benda berat seperti beras,
galon dan benda2 lain juga yang melebihi BB pasien selama 4-6 minggu
pasca operasi.
b. Anjurkan pasien untuk tidak batuk dan mengejan yang terlalu kuat karena
dapat meningkatkan tekanan pada otot perut.
c. Anjurkan pasien untuk mengonsumsi diit tinggi serat dan minum air putih 1,5
liter-2 liter/hari untuk mencegah terjadinya sembelit.
d. Anjurkan pasien untuk menjaga balutan luka operasi agar tetap bersih dan
kering.
e. Minum obat secra teratur sesuai denga dosis yang diberikan.
f. Kontrol sesuai jadwal