Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

UNIT GAWAT DARURAT RS : RS CK


KAJIAN KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT

Unit : IGD Tgl. Pengkajian : 9.11.2020


Tanggal datang di UGD : 9.11.2020 Jam masuk : 22.00
Jam keluar : 04.00
Auto anamnesa :-
Allo anamnesa : anak pasien
No.Rekam Medik : 220568

I. Identitas :
A. Klien
Nama (initial) : Tn E
Tempat/tgl.lahir :Bangka,
Status perkawinan :Kawin
Agama/Suku : Budha
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :Dagang
Alamat Rumah : Pedongkelan dalam

B. Pengantar :
Nama : Ny. B
Alamat : Kapuk
Hubungan dengan klien : Anak

C. Triage : Gawat Darurat/ Gawat/ Darurat/ Tidak Gawat Tidak


Darurat
Diagnosa Masuk UGD :
1. Keluhan masuk : badan lemas dari kemaren , kaki tidak mampu untuk
berdiri,mual, batuk sudah 2 hari
2. Riwayat penyakit saat ini : badan lemas
3. Riwayat penyakit keluarga : di sangkal
4. Riwayat alergi : tidak ada

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


(Isi kotak dengan tanda v) (Isi kotak dengan angka)
1. Aktual 2.Risiko 3.Tidak
A. Airway (Jalan nafas)
Sumbatan 3   Bersihkan jalan nafas tidak efektifb.d
Benda asing Sputum ............................................................
Lidah jatuh Cairan 3 Pola nafas tidak efektif b.d
Tidak ada ............................................................
Rencana Tindakan Keperawatan:
1.
2.
B. Breathing (Pernafasan)
Inspeksi:
Frekwensi nafas : 32..x/menit Pola nafas tidak efektif b.d
Teratur   Tidak teratur
Batuk : Gangguan pertukatan gas b.d
Produktif  non produktif ........................................
Nafas : Perubahan perfusi jaringan :
Sesak Retraksidad Apnoe otak/perifer/cardiopulmoner b.d iskemik
Auskultasi :
Suara nafas
Wheezing Ronchi Rales Rencana Tindakan Keperawatan :
Perkusi : 1. ....................................................................
Pekak Sonor 2. ....................................................................
Timpan Redup 3. ....................................................................
Palpasi : 4. ....................................................................
Vokal fremitus nyeri

C. Circulation (sirkulasi)
Suhu : 36.8 °C Penurunan curah jantung b.d irama jantung
TD : 129/79 mmHg Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
HR : 126 x/menit
Nadi : 92 x/menit
Lemah Kuat   Tidak teraba
Turgot kulit Hipertermi b.d
Baik Sedang Buruk
Mata Cekung Syok hipovolemik/hemoragik/
ya tidak cardiogenik b.d

Sianosis
Capilary refily < 3 detik Nyeri b.d .................................................

Ekstremitas dingin
Mual Muntah
Nyeri kepala
Mual Muntah
Nyeri kepala
Perdarahan : cc, melalui ...................
Rencana Tindakan Keperawatan :
................................................................ 1. .........................................................................
Nyeri dada menjalar ke ............................ 2. ....................................................................
.................................................................... 3. ....................................................................
Pemeriksaan laboratorium 4 ......................................................................
Therapy :
Inj. Omeprazole 1x1
Inj. Ceftriakson 1x3gr drip
Inj. Ranitidin 1x1
Inj. PCT 1x1gr
Aspilet 4 tab
Simvastatin 20mg 1x1

D: Disability
Pupil Isokor Anisokor Injury b.d ………………..
Reflek cahaya : positif
Kuantitatif : M: 2 V: 2 E: 3 Rencana Tindakan Keperawatan:
1. Pantau Kesadaran Pasien
2. berikan oksigen
3. lakukan EKG

E: Eksposure
Pemeriksaan secara head to toe luka/jejas pada daerah
Tidak ada
F: Folley catheter
Pemasangan kateter Tidak ada Gangguan aliminasi urine b.d.
Urine yang keluar : cc
Warna : ………………………………… Rencana Tindakan Keperawatan:
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................

G: Gastric Tube
Pemasangan NGT Perubahan nutrisi: kurang dari
Cairan lambung yang keluar : cc kebutuhan b.d. .......................
Warna : ............................................................
Rencana Tindakan Keperawatan:
1. ....................................................................
2. ..................................................................
3. ...................................................................
4. ..................................................................
Going To
UPI Rawat Inap Meninggal
Pulang Rujuk RS lain

Interpretasi EKG
09 November 2020
Irama : Ireguler
QRS Rate : 120x
Gel P : < 0.3 mvolt
Kompleks QRS:..0.118sec
Gel T dan segmen ST :.elevasi
Axis : 53º
Kesimpulan :ST elevasi
Hasil Laboratorium
09 November 2020
Foto Rontgen Thorax
09 November 2020

Analisa Gas Darah : tidak di cek


Gula darah sewaktu : 90 mg/dL

Jakarta, 9.11.2020
Irma Yulisa
Hanis Ricaldo
Ludya V Uspessy
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS

NAMA PASIEN : TN E

UNIT/KAMAR : IGD

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & HYD Intervensi Implementasi Evaluasi


9 Nov Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas -Memonitor pola nafas S:
2020 - Os mengatakan batuk
hamabatan upaya napas keperawatan selama 4 jam diharapkan 2. Monitor bunyi nafas R/ RR : 28x/
masih ada
Ds : pasien mengatakan pola nafas pasien membaik dengan 3. Berikan posisi semi fowler mnt - Os mengatakan masih
merasa sedikit sesak
batuk sudah 2 hari kriteria hasil : 4. Berikan minum hangat -Memonitor bunyi nafas
Do : RR 32x/m, suara nafas 1. RR dalam batas normal 16-20x/m 5. Berikan oksigen R/ auskultasi suara nafas ronchi O:
ronchi - RR 28x/mneit
2. Suara nafas vesikuler -Memberikan posisi semi fowler
- Terpasang o2 nasal
3. Pola nafas teratur R/ pasien mendapatkan posisi canul 2 liter / menit
- Os posisi semi fowler
nyaman
- Os sedikit tampak
-Memberikan minum hangat nyaman
- Suara nafas masih
R/ pasien mau minum air hangat
terdapat ronchi (+)
-Memberikan oksigen
A : Pola nafas tidak efektif
R/ terpasang o2 2 liter / menit.
masih terjadi

P : Lanjutkan intervemsi
9 Nov Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda dan - Mengidentifikasi tanda dan gejala S: Os mengatakan badan
2020 keperawatan selam 4 jam curah gejala primer penurunan primer penurunan curah jantung masih terasa lemas
b.d perubahan irama
jantung meningkat dengan kriteria curah jantung ( dispnea, R/ pasien mnegatakan merasa
jantung hasil :
kelelahan, edema, lemah, tidak tampak edema dan O:
1. Gambaran EKG lemah membaik
Ds : Pasien mengatakan orthopnea, peningkatan penngktan JVP - TD 125/80 mmHg
badan lemas dari kemaren , 2. Tekanan darah membaik JVP,paroxysmal noctumal - Mengidentifikasi tanda dan - Pernafasan 23 x/mnt
3. Nadi membaik dyspnea) gejala sekunder penurunan curah - Nadi : 90x/mnt
kaki tidak mampu untuk
4. Takikardi membaik 2. Identifikasi tanda dan jantung - Troponin T : 0.07
berdiri ng/ml
gejala sekunder penurunan R/ tidak ditemukan adanya tanda
Do : curah jnatung ( peninkatan dan gejala penurunan curah - Irama : reguler
BB, hepatomegali, distensi jantung. QRS Rate :
TD : 126/79
vena jugullaris, palpitasi, - Memonitor TTV 124x/mnt
RR : 28X/M Q : II & III aVF
ronchi basah, oliguria, R/ TD 135/80 mmHg, pernafasan
Nadi : 92x/m ST Elevasi : II & III
batuk, kulit pucat) 23 x/mnt, nadi : 90x/mnt
Kesimpulan :
HR : 126x/m 3. Monitor tekanan darah - Mengukur intake dan output
STEMI
4. Monitor intake dan output cairan
Irama : reguler
cairan R/ pasien minum 200 cc selama 3
QRS Rate : 120x A: Masalah penurunan curah
5. Monitor saturasi oksigen jam, belum BAK
jantung masih terjadi
Gel P : < 0.3 mvolt 6. Monitor keluhan nyeri - Memonitor saturasi oksigen
Kompleks QRS:..0.118sec dada R/ SPO2: 97 %
P: intevensi di lanjutkan.
7. Monitor EKG - Memonitor keluhan nyeri dada
Gel T dan segmen ST: 8. Berikan posisi semi fowler R/ pasien mengatkan nyeri dada
elevasi 9. Berikan diet jantung 1 berkurang setelah dibrikan obat.
Axis : 53º 10. Berikan oksigen 3 lpm Skala nyeri 6-7
11. Anjurkan beraktifitas fisik - Memonitor EKG
Kesimpulan :ST elevasi
secara bertahap R/ Q : II & III aVF
12. Anjurkan beraktifitas ST Elevasi : II & III aVF
sesuai toleransi - Memberikan posisi semi fowler
13. Kolaborasi pemberian R/ pasien mengataka merasa
Aspilet 1x80 mg lebih nyaman denga posisi semi
fowler
Simvastatin 1x10 mg
- Memberikan diet jantung 1
ISDN 3x5 mg R pasien mengatakan akan
mematuhi yang sudah di jelaskan
14. Rujuk ke program oleh perawat
rehabilitasi jantung - Memberikan oksigen 3 lpm
R/ pasien mengatakan sesak
berkurang setelah diberikan
oksigen
- Menganjurkan pasien
beraktifitas fisik secara bertahap
R/ pasien mengatakan akan
melakukan aktifitas sesuai
kemampuan.
- Kolaborasi pemberian obat
Aspilet 4 tab dan Simvastatin 20mg
1x1
- Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

9 Nov Intoleransi aktifitas b.d Toleransi aktifitas meningkat setelah 1. Monitor TTV - Memonitor TTV S:
2020 ketidakseimbangan antara dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor lokasi dan R/ TD 135/80 mmHg - Pasien mengatkan
suplai dan kebutuhan selama 4 jam dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan selama Pernafasan 23 x/mnt masih merasa nyeri
oksigen - Kemudahan melakukan aktifitas melakukan aktifitas Nadi : 90x/mnt SPO2 : 97% dada
sehari-hari meningkat 3. Sediakan lingkungan yang - Memonitor lokasi dan - Pasien mnegtakan
Ds : Pasien mengatakan
- Toleransi menaiki anak tangga nyaman dan rendah ketidaknyamanan selama masih merasa lemas
tubuhnya terasa lemas, kaki
meningkat stimulus ( cahaya,suhu dan melakukan aktifitas O:
tidak mampu untuk berdiri
- Tekanan darah membaik kebisingan ) R/ pesien mengtakan saat ini - TD 135/80 mmHg
Do :
- Saturasi O2 membaik 4. Anjurkan tirah baring merasa nyeri pada bagian dada. - Pernafasan 28 x/mnt
TD : 126/79 - Frekuensi napas membaik 5. Anjurkan melakukan - Sediakan lingkungan yang - Nadi : 90x/mn
RR : 32X/M aktifitas secara bertahap nyaman dan rendah stimulus - SPO2 : 97%
Nadi : 92x/m 6. Anjurakn menghubungi R/ pasien mengatakan saat ini
perawat jika tanda dan merasa kedinginan dengan suhu A : Masih terjadi masalah
HR : 126x/m
Irama : reguler gejala tidak berkurang AC intoleransi aktifitas
QRS Rate : 120x 7. Ajarkan strategi untk - Anjurkan tirah baring.
mengurangi kelelahan R/ pasien mengatakan saat ini P: intervensi dilanjutkan.
Gel P : < 0.3 mvolt
8. Kolaborasi dengan ahli merasa lebih nyaman dengan
Kompleks QRS:..0.118sec gizi untuk pemberian diit dengan berbaring
Gel T dan segmen ST: jantung 1 - Anjurakn menghubungi perawat
jika tanda dan gejala tidak
elevasi
berkurang
Axis : 53º - Kolaborasi dengan ahli gizi
Kesimpulan :ST elevasi untuk pemberian diit jantung 1
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus Form B-1
Jl. Salemba Raya No.41 Jakarta Form B-2
Program Profesi S1

FORMAT PENILAIAN PENGETAHUAN ASKEP PASIEN EMERGENCY KRITIS

Nama Mahasiswa :
Hanis Ricaldo 202016007
Irma Yulisa 202016011
Ludya Venamolita Uspessy 202016013
Unit : UGD Hari/tanggal : Jumat, 13 Nov 2020

NO KOMPONEN KEGIATAN NILAI (1-10)

I Kelengkapan patoflow emergency/kritis : 30 %

II Penguasaan konsep :
A. Pengkajian (A – I ) : 20 %
1. Penguasaan triase, penyakit dasar
2. Penguasaan pengkajian A - I
3. Penguasaan pemeriksaan diagnostik

B. Menentukan diagnosa keperawatan : 25 %


1. Ketepatan dalam menetapkan diagnosa keperawatan (DP)
2. Ketepatan menentukan rasional

C. Aplikasi (rasionalisasi tindakan) : 25 %


I. Pelaksanaan tindakan 15 %
1. Ketepatan dalam memberikan alasan tindakan
2. Kelengkapan dokumentasi sesuai sistimatika laporan

II. Evaluasi : 10 %
Ketapatan melakukan evaluasi keadaan pasien

Total :

Pembimbing/Penguji :

1._______________________

2._______________________