FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
RUMAH ANAK ANAK TANGGA IBU HAMIL ANAK ANAK
TOTAL TANGGA IBU 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH TIDAK 0 - 23 0 - 23
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL MEMPUNYAI
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN RESTI *** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIK ADA ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
SAAN IBU PEMBERIAN PEMERIKS IMUNISASI
AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : OKTOBER 2018

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator
Status
No Kehmilan Hari Perkiraan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil
No Register Nama Ibu Lahir

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)

(Kelas IH)

Akses Air
Dapat &

Jaminan
(KIA)

Tanggal

Jamban
(Bulan)

Rumah

Bersih
TI)

Nifas
Usia

Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 89/10/18 USWATUN N 6/15/2019 2 Bulan 6/15/2019 √ √ x √ √ √ X √
2 90/10/18 NURMALA N 5/10/2019 2Bulan 3/19/2019 √ √ x √ √ √ X √
3 94/10/18 NASIYA RISTI 3/8/2019 5Bulan 3/16/2019 √ √ x √ √ √ X √
4 95/10/18 SITI ROMLA KEK 6/22/2019 1Bulan 6/24/2019 √ √ x √ √ √ X √
5 70/07/18 NUR SUPAIZAH N 2/28/2019 5Bulan 2/23/2019 √ √ x √ √ √ X √
6 71/07/18 SANIATI N 1/30/2019 6Bulan 1/16/2019 √ √ x √ √ √ X √
7 72/0718 ULFA NAFISAH RISTI 2/24/2019 5Bulan 3/3/2019 √ √ x √ √ √ X √
8 73/07/18 SITI HAPSAH N 1/16/2019 6Bulan 1/6/2019 √ √ x √ √ √ X √
9 75/08/18 MAKSUMAH N 5/1/2019 6Bulan 3/16/2019 √ √ x √ √ √ √ √
10 76/08/18 MISWANI RISTI 3/1/2019 5Bulan 3/10/2019 √ √ x √ √ √ X X
11 77/08/18 LAILATUL QIBTIYAH RISTI 12/31/2018 7Bulan 12/10/2018 √ √ x √ √ √ X √
12 78/08/18 IMAWATI KEK 3/18/2019 4Bulan 4/16/2019 √ √ x √ √ √ √ √
13 79/08/18 SALIMAH N 3/27/2019 4Bulan 6/16/2019 √ √ x √ √ √ √ X
14 80/08/18 ALFIAH KEK 4/30/2019 3Bulan 4/6/2019 √ √ x √ √ √ X √
15 81/08/18 ISTIQOMAH N 4/19/2019 4Bulan 4/14/2019 √ √ x √ √ √ X √
16 82/09/18 IIN FARWATI RISTI 3/22/2019 4Bulan 3/10/2019 √ √ x √ √ √ X √
17 83/09/18 NURUL HASANAH N 4/24/2019 5Bulan 1/20/2019 √ √ x √ √ √ X √
18 84/09/18 MUT MAINNAH N 5/17/2019 2Bulan 6/6/2019 √ √ x √ √ √ X √
19 85/09/18 SITI MUTMAINNAH N 3/27/2019 4Bulan 3/16/2019 √ √ x √ √ √ X √
20 87/09/18 LILIK SUSANTI RISTI 5/3/2019 2Bulan 4/29/2019 √ √ x √ √ √ X √
21 88/09/18 SITI MASRUROH N 5/16/2019 2Bulan 4/28/2019 √ √ x √ √ √ X √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : NOPEMBER 2018
Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator
Status

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
No Register Hari Perkiraan Lahir

Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
No Nama Ibu Kehmilan

(Kelas IH)

Akses Air

Jaminan
Dapat &
Tanggal

Jamban
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)

Rumah

Bersih
Nifas
(KEK/RISTI)

Usia

Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 89/10/18 USWATUN N 6/15/2019 3 Bulan 6/15/2019 √ √ X √ X √ √ √
2 90/10/18 NURMALA N 5/10/2019 3 Bulan 3/19/2019 √ √ X √ X √ √ √
3 94/10/18 NASIYA RISTI 3/8/2019 6 Bulan 3/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4 95/10/18 SITI ROMLA KEK 6/22/2019 2 Bulan 6/24/2019 √ √ X √ √ √ √ √
5 70/07/18 NUR SUPAIZAH N 2/28/2019 6 Bulan 2/23/2019 √ √ X √ X √ √ √
6 71/07/18 SANIATI N 1/30/2019 7 Bulan 1/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
7 72/0718 ULFA NAFISAH RISTI 2/24/2019 6 Bulan 3/3/2019 √ √ X √ √ √ √ √
8 73/07/18 SITI HAPSAH N 1/16/2019 7 Bulan 1/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
9 75/08/18 MAKSUMAH N 5/1/2019 7 Bulan 3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
10 76/08/18 MISWANI RISTI 3/1/2019 6 Bulan 3/10/2019 √ √ X √ √ √ X X
11 77/08/18 LAILATUL QIBTIYAH RISTI 12/31/2018 8 Bulan 12/10/2018 √ √ X √ √ √ √ √
12 78/08/18 IMAWATI KEK 3/18/2019 5 Bulan 4/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
13 79/08/18 SALIMAH N 3/27/2019 5 Bulan 6/16/2019 √ √ X √ X √ X X
14 80/08/18 ALFIAH KEK 4/30/2019 4 Bulan 4/6/2019 √ √ X √ √ √ √ √
15 81/08/18 ISTIQOMAH N 4/19/2019 5 Bulan 4/14/2019 √ √ X √ X √ √ √
16 82/09/18 IIN FARWATI RISTI 3/22/2019 5 Bulan 3/10/2019 √ √ X √ √ √ √ √
17 83/09/18 NURUL HASANAH N 4/24/2019 6 Bulan 1/20/2019 √ √ X √ X √ √ √
18 84/09/18 MUT MAINNAH N 5/17/2019 3 Bulan 6/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
19 85/09/18 SITI MUTMAINNAH N 3/27/2019 5 Bulan 3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
20 87/09/18 LILIK SUSANTI RISTI 5/3/2019 3 Bulan 4/29/2019 √ √ X √ √ √ √ √
21 88/09/18 SITI MASRUROH N 5/16/2019 1 Bulan 4/28/2019 √ √ X √ X √ √ √
22 96/11/18 SAFNAWATI N 7/1/2019 1 Bulan 6/25/2019 √ √ X √ √ √ √ √
23 97/11/18 ARWATI RISTI 7/3/2019 3 Bulan 6/5/2019 √ √ X √ √ √ √ √
24 98/11/18 NUR LAILA RISTI 5/27/2019 5 Bulan 5/26/2019 √ √ X √ √ √ √ √
25 99/11/18 NIATI RISTI 3/21/2019 3 Bulan 4/1/2019 √ √ X √ X √ √ √
26 100/11/18 AISYAH RISTI 6/24/2019 3 Bulan 6/14/2019 √ √ X √ X √ √ √

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : DESEMBER 2018
Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator
No Register Status Hari Perkiraan Lahir

Pemeriksaa

Pemeriksaa
(Tgl/Bln/Th

Kepemilika

Kepemilika
n Akses Air
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
No Nama Ibu Kehmilan

Gizi (Kelas
Konsumsi

Konseling

n Jamban

Jaminan
Dapat &
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Tanggal
(Bulan)

Rumah
n Nifas

Bersih
(KEK/RISTI)

Pil Fe
Usia

IH)
n)

n
a b c d e f g h i j K l m n
1 89/10/18 USWATUN N 6/15/2019 4 Bulan 6/15/2019 √ √ X √ X √ √ √
2 90/10/18 NURMALA N 5/10/2019 4 Bulan 3/19/2019 √ √ X √ X √ √ √
3 94/10/18 NASIYA RISTI 3/8/2019 7 Bulan 3/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4 95/10/18 SITI ROMLA KEK 6/22/2019 3 Bulan 6/24/2019 √ √ X √ √ √ √ √
5 70/07/18 NUR SUPAIZAH N 2/28/2019 7 Bulan 2/23/2019 √ √ X √ X √ √ √
6 71/07/18 SANIATI N 1/30/2019 8 Bulan 1/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
7 72/0718 ULFA NAFISAH RISTI 2/24/2019 7 Bulan 3/3/2019 √ √ X √ √ √ √ √
8 73/07/18 SITI HAPSAH N 1/16/2019 8 Bulan 1/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
9 75/08/18 MAKSUMAH N 5/1/2019 8 Bulan 3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
10 76/08/18 MISWANI RISTI 3/1/2019 7 Bulan 3/10/2019 √ √ X √ √ √ X X
11 77/08/18 LAILATUL QIBTIYAH RISTI 12/31/2018 9 Bulan 12/10/2018 √ √ X √ √ √ √ √
12 78/08/18 IMAWATI KEK 3/18/2019 6 Bulan 4/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
13 79/08/18 SALIMAH N 3/27/2019 6 Bulan 6/16/2019 √ √ X √ X √ X X
14 80/08/18 ALFIAH KEK 4/30/2019 5 Bulan 4/6/2019 √ √ X √ √ √ √ √
15 81/08/18 ISTIQOMAH N 4/19/2019 6 Bulan 4/14/2019 √ √ X √ X √ √ √
16 82/09/18 IIN FARWATI RISTI 3/22/2019 6 Bulan 3/10/2019 √ √ X √ √ √ √ √
17 83/09/18 NURUL HASANAH N 4/24/2019 7 Bulan 1/20/2019 √ √ X √ X √ √ √
18 84/09/18 MUT MAINNAH N 5/17/2019 4 Bulan 6/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
19 85/09/18 SITI MUTMAINNAH N 3/27/2019 6 Bulan 3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
20 87/09/18 LILIK SUSANTI RISTI 5/3/2019 4 Bulan 4/29/2019 √ √ X √ √ √ √ √
21 88/09/18 SITI MASRUROH N 5/16/2019 4 Bulan 4/28/2019 √ √ X √ X √ √ √
22 96/11/18 SAFNAWATI N 7/1/2019 2 Bulan 6/25/2019 √ √ X √ √ √ √ √
23 97/11/18 ARWATI RISTI 7/3/2019 2 Bulan 6/5/2019 √ √ X √ √ √ √ √
24 98/11/18 NUR LAILA RISTI 5/27/2019 4 Bulan 5/26/2019 √ √ X √ √ √ √ √
25 99/11/18 NIATI RISTI 3/21/2019 6 Bulan 4/1/2019 √ √ X √ X √ √ √
26 100/11/18 AISYAH RISTI 6/24/2019 4 Bulan 6/14/2019 √ √ X √ X √ √ √
27 101/12/18 KHUSNUL HOTIMAH RISTI 5/9/2019 4 Bulan 5/31/2019 √ √ X √ X √ √ √
28 102/12/18 HOSNIATI N 8/4/2019 1 Bulan 7/23/2019 √ √ X √ X √ X √
29 103/12/18 AYU HERLINA N 9/3/2019 1 Bulan √ √ X √ X √ X √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU

BULAN : NOPEMBER 2018

Usia Kehamilan dan
Persalinan
No Status Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

(Bulan)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 89/10/18 USWATUN N 6/15/2019 3 Bulan
2 90/10/18 NURMALA N 5/10/2019 3 Bulan
3 94/10/18 NASIYA RISTI 3/8/2019 6 Bulan
4 95/10/18 SITI ROMLA KEK 6/22/2019 2 Bulan
5 70/07/18 NUR SUPAIZAH N 2/28/2019 6 Bulan
6 71/07/18 SANIATI N 1/30/2019 7 Bulan
7 72/0718 ULFA NAFISAH RISTI 2/24/2019 6 Bulan
8 73/07/18 SITI HAPSAH N 1/16/2019 7 Bulan
9 75/08/18 MAKSUMAH N 5/1/2019 7 Bulan
10 76/08/18 MISWANI RISTI 3/1/2019 6 Bulan
11 77/08/18 LAILATUL QIBTI RISTI 12/31/2018 8 Bulan
12 78/08/18 IMAWATI KEK 3/18/2019 5 Bulan
13 79/08/18 SALIMAH N 3/27/2019 5 Bulan
14 80/08/18 ALFIAH KEK 4/30/2019 4 Bulan
15 81/08/18 ISTIQOMAH N 4/19/2019 5 Bulan
16 82/09/18 IIN FARWATI RISTI 3/22/2019 5 Bulan
17 83/09/18 NURUL HASANA N 4/24/2019 6 Bulan
18 84/09/18 MUT MAINNAH N 5/17/2019 3 Bulan
19 85/09/18 SITI MUTMAINN N 3/27/2019 5 Bulan
20 87/09/18 LILIK SUSANTI RISTI 5/3/2019 3 Bulan
21 88/09/18 SITI MASRUROH N 5/16/2019 1 Bulan
22 96/11/18 SAFNAWATI N 7/1/2019 1 Bulan
23 97/11/18 ARWATI RISTI 7/3/2019 3 Bulan
24 98/11/18 NUR LAILA RISTI 5/27/2019 5 Bulan
25 99/11/18 NIATI RISTI 3/21/2019 3 Bulan
26 100/11/18 AISYAH RISTI 6/24/2019 3 Bulan
EMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

ULAN : NOPEMBER 2018

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
Pemeriksaan
Melahirkan

Kepemilikan
Kehamilan

Air Bersih
(Kelas IH)
Tanggal

Jamban
Pil Fe

f g h i j K l m n
6/15/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/19/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
6/24/2019 √ √ X √ √ √ √ √
2/23/2019 √ √ X √ X √ √ √
1/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/3/2019 √ √ X √ √ √ √ √
1/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/10/2019 √ √ X √ √ √ X X
12/10/2018 √ √ X √ √ √ √ √
4/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
6/16/2019 √ √ X √ X √ X X
4/6/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4/14/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/10/2019 √ √ X √ √ √ √ √
1/20/2019 √ √ X √ X √ √ √
6/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
4/29/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4/28/2019 √ √ X √ X √ √ √
6/25/2019 √ √ X √ √ √ √ √
6/5/2019 √ √ X √ √ √ √ √
5/26/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4/1/2019 √ √ X √ X √ √ √
6/14/2019 √ √ X √ X √ √ √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU

BULAN : DESEMBER 2018

Usia Kehamilan dan
Persalinan

No Status Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

(Bulan)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 89/10/18 USWATUN N 6/15/2019 4 Bulan
2 90/10/18 NURMALA N 5/10/2019 4 Bulan
3 94/10/18 NASIYA RISTI 3/8/2019 7 Bulan
4 95/10/18 SITI ROMLA KEK 6/22/2019 3 Bulan
5 70/07/18 NUR SUPAIZAH N 2/28/2019 7 Bulan
6 71/07/18 SANIATI N 1/30/2019 8 Bulan
7 72/0718 ULFA NAFISAH RISTI 2/24/2019 7 Bulan
8 73/07/18 SITI HAPSAH N 1/16/2019 8 Bulan
9 75/08/18 MAKSUMAH N 5/1/2019 8 Bulan
10 76/08/18 MISWANI RISTI 3/1/2019 7 Bulan
11 77/08/18 LAILATUL QIBTI RISTI 12/31/2018 9 Bulan
12 78/08/18 IMAWATI KEK 3/18/2019 6 Bulan
13 79/08/18 SALIMAH N 3/27/2019 6 Bulan
14 80/08/18 ALFIAH KEK 4/30/2019 5 Bulan
15 81/08/18 ISTIQOMAH N 4/19/2019 6 Bulan
16 82/09/18 IIN FARWATI RISTI 3/22/2019 6 Bulan
17 83/09/18 NURUL HASANA N 4/24/2019 7 Bulan
18 84/09/18 MUT MAINNAH N 5/17/2019 4 Bulan
19 85/09/18 SITI MUTMAINN N 3/27/2019 6 Bulan
20 87/09/18 LILIK SUSANTI RISTI 5/3/2019 4 Bulan
21 88/09/18 SITI MASRUROH N 5/16/2019 4 Bulan
22 96/11/18 SAFNAWATI N 7/1/2019 2 Bulan
23 97/11/18 ARWATI RISTI 7/3/2019 2 Bulan
24 98/11/18 NUR LAILA RISTI 5/27/2019 4 Bulan
25 99/11/18 NIATI RISTI 3/21/2019 6 Bulan
26 100/11/18 AISYAH RISTI 6/24/2019 4 Bulan
27 101/12/18 KHUSNUL HOTI RISTI 5/9/2019 4 Bulan
28 102/12/18 HOSNIATI N 8/4/2019 1 Bulan
29 103/12/18 AYU HERLINA N 9/3/2019 1 Bulan
EMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

ULAN : DESEMBER 2018

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Akses Air

Tanggal Melahirkan

Dapat & Konsumsi Pil

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Bersih
IH)
Fe

f g h i j K l m n
6/15/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/19/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
6/24/2019 √ √ X √ √ √ √ √
2/23/2019 √ √ X √ X √ √ √
1/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/3/2019 √ √ X √ √ √ √ √
1/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/10/2019 √ √ X √ √ √ X X
12/10/2018 √ √ X √ √ √ √ √
4/16/2019 √ √ X √ √ √ √ √
6/16/2019 √ √ X √ X √ X X
4/6/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4/14/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/10/2019 √ √ X √ √ √ √ √
1/20/2019 √ √ X √ X √ √ √
6/6/2019 √ √ X √ X √ √ √
3/16/2019 √ √ X √ X √ √ √
4/29/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4/28/2019 √ √ X √ X √ √ √
6/25/2019 √ √ X √ √ √ √ √
6/5/2019 √ √ X √ √ √ √ √
5/26/2019 √ √ X √ √ √ √ √
4/1/2019 √ √ X √ X √ √ √
6/14/2019 √ √ X √ X √ √ √
5/31/2019 √ √ X √ X √ √ √
7/23/2019 √ √ X √ X √ X √
√ √ X √ X √ X √
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULA

BULAN : OKTOBER

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status
Status Gizi Tikar
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti Umur
ng) (Bulan)

a b c d e f
 Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(M/K/H)
Pemberian

h
BULAN : OKTOBER 2018

Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
Pengukuran

j
Tinggi Badan
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L) Konseling Gizi

Bagi Orang Tua
k2 (P)

Kunjungan
l

Rumah
Kepemilikan
m
Indikator Layanan

Akses Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
Jaminan
p

Kesehatan
 Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULA

BULAN : OKTOBER

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status
Status Gizi Tikar
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti Umur
ng) (Bulan)

a b c d e f
 Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(M/K/H)
Pemberian

h
BULAN : OKTOBER 2018

Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
Pengukuran

j
Tinggi Badan
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L) Konseling Gizi

Bagi Orang Tua
k2 (P)

Kunjungan
l

Rumah
Kepemilikan
m
Indikator Layanan

Akses Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
Jaminan
p

Kesehatan
 Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULA

BULAN : OKTOBER

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status
Status Gizi Tikar
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti Umur
ng) (Bulan)

a b c d e f
 Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(M/K/H)
Pemberian

h
BULAN : OKTOBER 2018

Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
Pengukuran

j
Tinggi Badan
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L) Konseling Gizi

Bagi Orang Tua
k2 (P)

Kunjungan
l

Rumah
Kepemilikan
m
Indikator Layanan

Akses Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
Jaminan
p

Kesehatan
 Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Laya
Nomor 2 - < 3 Tah
No Rumah Nama Anak

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

Anak Usia

Anak Usia

Januari
a b c d e
AN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : 2018

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Maret

April

Juni
Mei

Juli