FORMAT PENCATATAN LOGISTIK

VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

Nama Puskesmas/Fasyankes : PUSKESMAS BATAKTE

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

VAKSIN SINOVAC
No Hari / Tgl Puskesmas/Fasyankes

Jumlah
Diterima Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu Ini s.d Hari ini

1 2 3 4 5 6 7
1 20 - JANUARI - 2021 PUSKESMAS BATAKTE 80 0 29 29 51

2 23 - JANUARI - 2021 PUSKESMAS BATAKTE 51 5 5 46

3 25 JANUARI 2021 PUSKESMAS BATAKTE 46 7 7 39

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

0 0 0 0 0
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP. 19630508 199603 2 001
 TING

Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Diterima Total Pemakaian Lalu Jumlah Pemakaian Hari Ini

8 9 10

0 0 0
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Total Pemakaian s.d Hari

ini
11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP. 19630508 199603 2 001
 FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

Sebutkan)

Sisa

12

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

.......20..............

S.ST.,M.Kes
199603 2 001
 Nama Puskesmas/Fasyankes PUSKESMAS BATAKTE
Kabupaten/Kota KABUPATEN KUPANG
Provinsi NTT
Hari/Tanggal

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Total Jumlah Total Total

HARI/TGL Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian s.d Sisa Diterima Pemakaian
Lalu Hari Ini Hari ini Lalu

13 14 15 16 17 18 19 20
20-Jan-21 80 0 29 29 51 3 1
23-Jan-21 51 0 5 5 46 2 0
25-Jan-21 46 0 7 7 39 2 0
30-Jan-21 39 0 1 1 38 2 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
39 0 42 42 38 2 0
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

LOGISTIK

SAFETY BOX RAPID ANTIGEN

Jumlah Total Total Jumlah Total

Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu Hari Ini s.d Hari ini

21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 2 1 80 0 18 18 62
1 1 1 62 0 24 24 38
1 1 1 38 0 0 0 38
1 1 1 38 0 0 0 38
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1
VAKSINASI COVID-19
ASYANKES

APD ALCOHOL SWAB

Total Jumlah Total Total Jumlah Total

Pemakaian Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian Sisa
Lalu Hari Ini s.d Hari ini Lalu Hari Ini s.d Hari ini

30 31 32 33 34 35 36 37 38
80 0 29 29 51
51 0 5 5 46
46 0 7 7 39
39 0 1 1 38
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
39 0 1 1 38
.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP. 19630508 199603 2 001