SURAT PERNYATAAN KETERANGAN WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini para ahli waris Almarhum Wakimin menyatakan/ menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan sumpah bahwa Almarhum Wakimin telah meninggal dunia
pada tanggal 03 Januari 2018 di Watugetheg Donoharjo Ngaglik Sleman. Dari perkawinan yang syah
Almarhum dengan Isterinya yakni Ny Wakimin telah dilahirkan 1 (Satu) orang anak, yakni :
1. Nama : Suparyana
Tempat/Tgl. Lahir : Sleman, 19-06-1962
Alamat : Watugetheg RT/RW 003/006 Donoharjo Ngaglik Sleman
2. Nama : Ny. Wakimin
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat : Watugetheg RT/RW 003/006 Donoharjo Ngaglik Sleman

Dengan demikian tidak ada lagi ahli waris lainnya dari Almarhum Wakimin yang masih hidup. Demikian
surat pernyataan / keterangan waris ini kami buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan dari
siapapun juga, apabila dikemudian hari ada pihak –pihak yang berkeberatan atas surat pernyataan /
keterangan waris ini akan kami pertanggungjawabkan baik secara langsung maupun dihadapan pejabat yang
berwenang.
Saksi – saksi Donoharjo , tanggal, 09-03-2020
1. Hartono Kami yang menyatakan

2. Dwi Suwarno 1. Suparyana

2. Ny. Wakimin

Mengetahui
No : No :
Tgl : Tgl :
Camat Ngaglik Kepala Desa Donoharjo

HADI RINTOKO, ST
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

DAN KERELAAN TIDAK MENERIMA PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum Wakimin alamat Watugetheg
Donoharjo Ngaglik Sleman menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami
hendak membagi harta warisan milik Almarhum Wakimin pemilik tanah pekarangan tersebut dalam Letter C
No.47/Balong Lama Persil 87c Klas P.V Luas 1290 m 2, yang terletak di dusun Watugetheg Desa
Donoharjo Kecamatan Ngaglik Kabupaten Sleman,Yogyakarta, sebagai berikut :
1. Suparyana menerima Persil 87c Klas P.V Luas + 1290 m2
2. Ny. Wakimin rela tidak menerima warisan dari almarhum Wakimin

Demikian surat pernyataan pembagian harta warisan dan kerelaan tidak menerima pembagian harta warisan
ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari siapapun juga, selanjutnya harap menjadikan periksa kepada
pejabat yang berwenang.

Saksi – saksi Donoharjo , tanggal, 09-03-2020

1. Hartono Kami yang menyatakan

2. Dwi Suwarno 1. Suparyana

2. Ny. Wakimin

Mengetahui
No : No :
Tgl : Tgl :
Camat Ngaglik Kepala Desa Donoharjo

HADI RINTOKO, ST
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini , para ahli waris dari Almarhum Wakimin alamat Watugetheg,
Donoharjo, Ngaglik, Sleman. Dengan ini kami menyatakan dengan sungguh – sungguh sampai saat ini kami
benar – benar hanya memiliki / menguasai tanah dari milik Almarhum Wakimin pemilik tanah pekarangan
tersebut dalam Letter C No.47/Balong Lama Persil 87c Klas P.V Luas 1290 m 2, yang terletak di
Watugetheg Desa Donoharjo Kecamatan Ngaglik Kabupaten Sleman,Yogyakarta.
Demikian Surat Pernyataan Kepemilikan / Penguasaan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari
siapapun juga , selanjutnya harap menjadikan periksa kepada pejabat yang berwenang.

Saksi – saksi Donoharjo , tanggal, 09-03-2020

1. Hartono Kami yang menyatakan

1. Suparyana
2. Dwi Suwarno
2. Ny. Wakimin

Mengetahui
No : No :
Tgl : Tgl :
Camat Ngaglik Kepala Desa Donoharjo

HADI RINTOKO, ST
 SKET PEMBAGIAN HARTA WARISAN
U
2
1. Letter C No.47/Balong Lama Persil 87c Klas P.V Luas 1290 m

Keterangan :
1. Dibagikan kepada Suparyana seluas + 1290 m2

Dibuat di Donoharjo, 09-03-2020

Kami Ahli Waris Almarhum Wakimin:
Kami yang menyatakan

1. Suparyana
2. Ny. Wakimin

Para Saksi :

1. Hartono (.....................................) 2. Dwi Suwarno (..............................)

Donoharjo, 09-03-2020
Mengetahui, Mengetahui dan Menguatkan Penyataan tersebut diatas
Camat Ngaglik Kepala Desa Donoharjo

HADI RINTOKO, ST

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal
 Sleman,09-03-2020.

Kepada Yth. :
Kepala kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman
UP. Ketua Panitia Ajudikasi
Di Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suparyana U/an. Ahli waris alm. Wakimin
Tempat/ tanggal lahir: Sleman, 19-06-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Watugetheg RT/RW 003/006 Donoharjo Ngaglik Sleman
Status : Kawin
Pekerjaan : PNS
NIK : 3404121906620003
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status :
Pekerjaan :
NIK :
Berdasarkan surat kuasa Nomor :……………………Tanggal…………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Konversi, Pengakuan dan Penegasan Hak
2. Pemberian Hak (HM, HGB, HP, HPI )
3. Wakaf
4. Peralian Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah, Pembagian Hak
Bersama, Lelang, Inbreng, Merger )
5. Pemecahan / Penggabungan / Pemisahan Hak
6. Sertipikat Pengganti Ha katas Tanah (Blangko Lama, Hilang, Rusak)
7. …………………………………………..

Atas sebidang tanah :

Terletak di Dusun : Watugetheg
Desa / Kelurahan : Donoharjo
Kecamatan : Ngaglik
Kabupaten / Kotamadya : Sleman
Alas Hak berupa Letter C No.47/Balong Lama Persil 87c Klas P.V Luas 1290 m2.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Model A
2. Surat Pernyataan
3. Petikan dan Salinan Letter C
4. Surat Keterangan Waris, Surat Pernyataan Pembagian Waris dan Surat Pernyataan
Kepemilikan Tanah
5. Fotocopy KTP, KK dan Surat Kematian dan PBB legalisir
6. SSB
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami mohon
tidak dalam sengketa dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak benar,
kami bersedia di tuntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,

(Suparyana U/an. Ahli waris alm. Wakimin)

h
 Model A

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

HADI RINTOKO, ST , Kepala Desa DONOHARJO Kecamatan NGAGLIK Kabupaten Daerah
Tingkat II Sleman menerangkan dengan ini bahwa :

1. Sebidang tanah bekas hak Milik adat berupa Tanah Pekarangan

Terdaftar dalam Buku Pepriksaan Desa No. -- / Buku letter C Desa No. 47/ Balong Lama
Model D No. -- / Model E No. -- Gambar situasi No.
Kutipan dari Buku Daftar Hak Milik No. Surat Ukur No.
Persil No. 87c Kelas P.V, Luas 1290 m2 _ dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa
tanah pekarangan dan terletak di Dusun Watugetheg Desa Donoharjo tersebut setempat dengan
nama ---------- , dan berbatasan dengan tanah – tanah kepunyaan :

Utara : Marto Ijoyo Timur : Wijiono

Selatan : Ponirah Barat : Jalan

Sungguh – sungguh sejak tanggal Kepemilikan Lama kepunyaan Wakimin,

2. Pemilik Tanah tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia Asli Umur ± tahun
dan bertempat tinggal di Dusun Watugetheg RT - RW - Desa Donoharjo Kecamatan
Ngaglik Kabupaten Sleman

3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas –
batasnya serta belum bersertipikat.

4. Tanah tersebut dipergunakan untuk pekarangan

5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi keterangan dalam PP.24/ 1997 Pasal 24 ayat 1 dan 2.

Sleman 09-03-2020
Kepala Desa Donoharjo

(HADI RINTOKO, ST)

Gambar Letter C No. 47/Balong Lama Persil 87c klas P.V Luas 1290 m2.
situasi Tanah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suparyana U/an. Ahli waris alm. Wakimin

Umur / Tanggal lahir : 58 tahun/ Sleman, 19-06-1962
Nomor KTP : 3404121906620003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Watugetheg RT/RW 003/006 Donoharjo Ngaglik Sleman

Adalah pemilik tanah Letter C No. 47 Kal.Lama Balong Lama, Model E No. --------- , Model D No.
------- Persil Nomor : 87c , Klas : P.V , Luas : 1290 m2
berupa tanah pekarangan

Yang terletak di Dusun : Watugetheg

Desa : Donoharjo
Kecamatan : Ngaglik
Kabupaten : Daerah Tingkat II Sleman

Menyatakan bahwa :

1. Belum ada tanda bukti hak/ Sertipikat seperti yang dimaksud dalam pasal 24 ayat 1 dan 2
PP. 24 tahun 1997
2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa / jaminan hutang
3. Telah memasang tugu/ patok batas seperti yang dimaksud dalam pasal 22 ayat 1
PMNA/ K. BPN Nomor 3 tahun 1997
4. Terhadap bidang-bidang tanah tersebut diatas telah kami kuasai secara fisik dengan etikad baik
sejak tahun Kepemilikan Lama
5. Apabila ternyata luas persil ukuran lebih kecil dari luas yang tertulis pada letter C/ Model D/
Model E, kami menerima luas dari hasil ukuran petugas tersebut.
6. Apabila luasnya ternyata lebih besar dari luas yang tertulis pada letter C/ Model D/ Model
E, dan bilamana kelak dikemudian hari kelebihan luas tersebut ada pemilik yang sebenarnya
dengan bukti – bukti yang kuat maka kami sanggup mengembalikan kepada pemilik tersebut.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar kami sanggup
untuk mempertanggung jawabkan segala akibatnya.

Sleman , 09-03-2020
Yang membuat pernyataan

(Suparyana U/an. Ahli waris alm. Wakimin)

Mengetahui dan menyetujui pemasangan tugu/ patok batas :

1. Marto Ijoyo ( ) Batas Tanah Sebelah Utara

2. Wijiono ( ) Batas Tanah Sebelah Timur
3. Ponirah ( ) Batas Tanah Sebelah Selatan
4. Jalan ( ) Batas Tanah Sebelah Barat

Mengetahui
Kepala Desa Donoharjo

( HADI RINTOKO, ST )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suparyana
NIK : 3404121906620003
Agama : Islam
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Watugetheg RT/RW 003/006 Donoharjo Ngaglik Sleman

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Dusun : Watugetheg
Desa/Kelurahan : Donoharjo
Kecamatan : Ngaglik
Kabupaten : Sleman
Kota : Yogyakarta
Penggunaan : Pekarangan

Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : Sujiyah
Sebelah Timur : Wijiono
Sebelah Selatan : Ponirah
Sebelah Barat : Jalan

Sebidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 04-01-2018 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus-
menerus , tidak dijadikan jaminan hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah
dan tidak berada dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka
segala akibat yang timbul menjadi tanggungjawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta tidak melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
Saksi-Saksi :
1. Nama : Hartono
NIK : 3404121508650004
Agama : Islam
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa ( Dukuh )
Alamat : Kayunan RT/RW 002/005 Donoharjo Ngaglik Sleman Yogyakarta
2. Nama : Dwi Suwarno
NIK : 3404122401870001
Agama : Islam
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta (Pokmas)
Alamat : Watugetheg RT/RW 003/006 Donoharjo Ngaglik Sleman Yogyakarta

Saksi – Saksi : Dibuat di Sleman,09-03-2020

1. Hartono (……………..…… ) Yang menyatakan

2. Dwi Suwarno (……………..…… )

(Suparyana)
 PETIKAN DAFTAR BUKU LETTER C

DESA : Donoharjo KECAMATAN :Ngaglik

Nama pemilik tanah : Wakimin No. : 47/ Kal. Lama Balong Lama

Tempat tinggal : Watugetheg Donoharjo Ngaglik Sleman

T A N A H P E R T A N I AN TANAH PEKARANGAN

Sebab dan
Menurut Daftar Nomor Menurut Daftar
tanggal
Perincian persil Perincian
Nomor perubahan

Kelas
Sebab dan
persil dan
tanggal
Kelas

dan huruf
perubahan
huruf Luas bagian Luas
Pajak persil Pajak
bagian Milik Milik
persil
H
Ha m2 ha m2 m2 ha m2
a

87c P.V 1290

Turunan telah sesuai dengan “ Daftar Asli “

Sleman tgl 09-03-2020

KEPALA DESA :…DONOHARJO

(HADI RINTOKO, ST)