Anda di halaman 1dari 4

BASIC CARDIAC LIFE SUPPORT DEWASA - HOSPITAL

UJIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa : ……………………….. Hari/Tgl : ……………….


NIM : ……………………….. Dosen Penguji :..........................
Semester / Kelas : ......................................

(Beri tanda √ pada lingkaran di kolom ujian bila peserta melakukan tindakan : jika tidak,
biarkan kosong)
Tindakan Peserta Bobot Ujian SKOR
1 Pastikan 3A (aman penolong, lingkungan, pasien) 5 O
2 Cek respon dengan menepuk bahu korban dengan
keras “halo ! halo! Apakah anda tidak apa-apa ?” 5 O
sekaligus lihat pergerakan dada.
3 Minta bantuan sekitar atau aktifkan Code Blue dan
5 O
ambil AED.
4 Cek nadi karotis maksimal 10 detik 10 O
5 Lakukan RJP
a. Tentukan lokasi kompresi dada di setengah bawah 5 O
sternum, tangan dominan diatas tangan yang tidak
dominan
b. Kaki sudut 90o, lengan lurus, tangan dominan 5 O
diatas tangan yang tidak dominan
c. Tekan dada (pijat jantung) dengan kedalaman 5-6 10 O
cm, 30x, Pastikan RECOIL sempurna
Menghitung
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 10 O
1,2,3,4,5,6,7,8,9,20
1,2,3,4,5,6,7,8,9,30
d. Berikan 2 ventilasi dg BVM. Asal dada 10 O
mengembang, 1 ventilasi 1 detik. Jangan over
ventilasi
e. Lakukan RJP 30:2 sampai 5 siklus 5 O
6 Setelah 5 siklus atau 2 menit, cek Nadi Karotis
5 O
maksimal 10 detik
7 Jika nadi tidak teraba, lakukan RJP 30 : 2 selama 5
5 O
siklus atau 2 menit. langkah no 5
8 Jika nadi teraba, cek nafas. Bila nafas tidak ada,
berikan ventilasi dg BVM 12-20x/menit atau setiap 5-
6 detik.
Hitung ; 1 ribu, 2 ribu, 3 ribu, 4 ribu, tiup (pada 10 O
hitungan ke 5)
Atau 1 ribu, 2 ribu, 3 ribu, 4 ribu, 5 ribu, tiup (pada
hitungan ke 6)
9 Bila nadi teraba, nafas ada dan adekuat, lakukan
5 O
recovery position
10 Evaluasi nadi dan nafas setiap 2 menit 5 O
Total SKOR 100
Hasil Ujian Lulus / mengulang
NB : Lulus : Nilai Minimal 75
BASIC CARDIAC LIFE SUPPORT BAYI - HOSPITAL
UJIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa : ……………………….. Hari/Tgl : ……………….


NIM : ……………………….. Dosen Penguji :..........................
Semester / Kelas : ......................................

(Beri tanda √ pada lingkaran di kolom ujian bila peserta melakukan tindakan : jika tidak,
biarkan kosong)
Tindakan Peserta Bobot Ujian SKOR
1 Pastikan 3A (aman penolong, lingkungan, pasien) 5 O
2 Cek respon dengan menggesek kedua telapak kaki
dengan telapak tangan penolong, sekaligus lihat 5 O
pergerakan dada.
3 Minta bantuan sekitar atau aktifkan Code Blue dan
ambil AED. Bila sendirian, lakukan RJP 2 menit atau 5 O
5 siklus, kemudian panggil bantuan
4 Cek nadi Brakialis maksimal 10 detik 10 O
5 Lakukan RJP
a. Tentukan lokasi kompresi dada di satu jari bawah 10 O
garis antara 2 puting susu bayi. (Letakkan telunjuk
tangan yang dominan pada sternum lurus di antara
kedua puting, letakkan jari tengah dan jari manis
posisi jari berdiri 90o, angkat telunjuk)
b. Tekan dada (pijat jantung) dengan kedalaman 4-5 10 O
cm, 30x, Pastikan RECOIL sempurna
Menghitung
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 10 O
1,2,3,4,5,6,7,8,9,20
1,2,3,4,5,6,7,8,9,30
c. Berikan 2 ventilasi dg BVM. Asal dada 10 O
mengembang, 1 ventilasi 1 detik. Jangan over
ventilasi
d. Lakukan RJP 30:2 sampai 5 siklus 5 O
6 Setelah 5 siklus atau 2 menit, cek Nadi Brakialis
5 O
maksimal 10 detik
7 Jika nadi tidak teraba, lakukan RJP 30 : 2 selama 5
5 O
siklus atau 2 menit. langkah no 5
8 Jika nadi teraba, cek nafas. Bila nafas tidak ada,
berikan ventilasi dg BVM 12-20x/menit atau setiap 5-
6 detik.
Hitung ; 1 ribu, 2 ribu, 3 ribu, 4 ribu, tiup (pada 10 O
hitungan ke 5)
Atau 1 ribu, 2 ribu, 3 ribu, 4 ribu, 5 ribu, tiup (pada
hitungan ke 6)
9 Bila nadi teraba, nafas ada dan adekuat, lakukan
5 O
recovery position
10 Evaluasi nadi dan nafas setiap 2 menit 5 O
Total SKOR 100
Hasil Ujian Lulus / mengulang
NB : Lulus : Nilai Minimal 75
PERTOLONGAN PERTAMA SUMBATAN JALAN NAFAS DEWASA
DI LUAR RUMAH SAKIT
Ujian Praktek

Nama Mahasiswa: ……………………….. Hari/Tgl : ……………….


NIM : ……………………….. Kelas :………………..

(Beri tanda √ pada lingkaran bila peserta melakukan tindakan : jika tidak,biarkan kosong)
Kriteria Lulus Bobot Ujian SKOR
1 Pastikan 3A (Aman penolong, lingkungan, pasien) 5 O
2 Bertanya “apakah anda tersedak?” dan lihat
5 O
pergerakan dada
3 a. Lakukan “abdominal thrust” (helmlich
manoeuver) sampai benda asing keluar atau
korban menjadi tidak sadar 20 O
b. Lakukan : “chest thrust” untuk korban gemuk
atau hamil
4 Ketika korban tidak sadar, letakkan korban pada
posisi berbaring, minta tolong sekitar untuk 10 O
panggil 119 atau code blue
5 Bila korban menjadi tidak sadar dan benda asing
belum keluar, Lakukan 30 kali kompresi dada, 10 O
posisi dan teknik sama kompresi dada pada RJP
6 Lakukan head-tlilt-chin lift, periksan rongga
mulut apakah terlihat benda asing ,jika iya,
10 O
singkirkan benda asing tersebut, jika tidak ada /
benda asing belum keluar ulangi langkah 5
7 Cek pernapasan: lihat, dengar, rasakan , jika tidak
10 O
ada, berikan 1x ventilasi -> jika tidak masuk
8 Reposisi kepala dan ulangi ventilasi 1x 10 O
9 Ulangi langkah 5-7 sampai bantuan datang dan
mengambil alih resusitasi, atau korban bernapas
10 O
normal, atau batuk atau berbicara, atau berhasil
melakukan 2x ventilasi (dada mengembang)
TOTAL SKOR 100
Hasil Ujian Lulus / mengulang
Instruktur / Dosen Penguji

………………………..
PERTOLONGAN PERTAMA SUMBATAN JALAN NAFAS BAYI

Nama Mahasiswa: ……………………….. Hari/Tgl : ……………….


NIM : ………………………..

(Beri tanda √ pada lingkaran bila peserta melakukan tindakan : jika tidak,biarkan kosong)
Kriteria Lulus Bobot Ujian SKOR
1 Pastikan 3A (Aman penolong, lingkungan, pasien) 5 O
2 Pastikan jalan napas bayi tersumbat, periksa tanda sumbatan
total jalan napas : bayi tidak dapat bersuara, bernapas atau 5 O
batuk, dan atau kebiruan di bibir
3 5 kali “back blows” 20 O
• Posisikan bayi diantara kedua tangan dengan menyangga
leher dan leher (sandwich position)
• Posisikan wajah bayi ke bawah, kepala lebih rendah
daripada tubuh dengan disangga lengan, diatas paha
• Lakukan “backblows” 5x dengan kuat diantara bahu bayi
dengan tumit tangan
• Sambil menyangga kepala dan leher, posisikan bayi
diantara kedua lengan (sandwich) dan balikkan posisi
bayi dengan kepala lebih rendah
Lakukan 5x chest thrust pada tengah-tengah sternum 20 O
4 Periksa jalan napas , periksa rongga mulut apakah terlihat
benda asing. jika iya, singkirkan benda asing tersebut 5 O
dengan jari kelingking
5 Ulangi langkah 3-4 sampai benda asing keluar atau bayi
5 O
menjadi tidak sadar
6 Ketika bayi tidak sadar :
Baringkan bayi di tempat yang datar 5 O
Panggil ambulan 119 jika ada penolong kedua
7 Lakukan 30 kali kompresi dada (posisi dan teknik sama
10 O
seperti komoresi dada pada RJP bayi)
8 Periksa jalan napas, periksa rongga mulut apakah terlihat
benda asing jika iya, singkirkan benda asing tersebut 5 O
dengan jari kelingking
9 Periksa pernapasan (Lihat, dengar, rasakan)
• Jika napas tidak ada, letakkan mulut menutupi mulut dan
10 O
hidung bayi, lakukan ventilasi 1x jika gagal
Reposisi kepala bayi , ulangi ventilasi 1x
10 Jika jalan napas masih tersumbat, lakukan 30x kompresi
5 O
dada
11 Ulangi Langkah 7-10 sampai bantuan datang dan diambil
alih resusitasi, atau bayi mulai bernapas, batuk, atau 5 O
ventilasi 2x berhasil dilakukan
TOTAL SKOR 100
Hasil Ujian Lulus / mengulang
Instruktur / Dosen Penguji

……………………..