REGSTER KELUARGA BINAAN

Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

NO JK
RUMAH NO KK NAMA KK ANGGOTA STATUS TGL LAHIR NIK KIS KET
L P
 PEMANTAUAN SASARAN POSBINDU (UMUR 15-59 TH)
Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

BULAN
NO NAMA tgl lahir L/P RESIKO Ket
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
 PEMANTAUAN SASARAN LANSIA ( ≥ 60 TH )
Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

UMUR BULAN
NO NAMA L/P RESIKO Ket
(TH) JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
 PEMANTAUAN SASARAN IVA
Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

UMUR BULAN
NO NAMA NAMA SUAMI RESIKO Ket
(TH) JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
 PEMANTAUAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( O
Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

PENG
NO NAMA NAMA KK TGL LAHIR NIK NO BPJS
BELUM SUDAH (KALO BARU
DITULIS TGL MULAI)
N JIWA ( ODGJ )

PENGOBATAN TGL
KUNJUNGAN
KET
RUTIN/TIDAK RUTIN DIMANA
 PEMANTAUAN IBU HAMIL
Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

UMUR ( HAMIL PERSALINAN

NO NAMA NAMA SUAMI KE NIK HPL KET
TH ) TGL TEMPAT L/P BB (GR) PB(CM)
 DATA SASARAN BAYI (0-11 BULAN)
Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

ORANG TUA KELAHIRAN

NO NAMA L/P TTL KET
AYAH IBU BB PB TEMPAT
 DATA SASARAN BALITA (12 ULAN - 59 BULAN)
Tahun :
Desa :
Kader Pendamping :

NAMA ORTU
NO NAMA L/P TTL KET
AYAH IBU
 PEMANTAUAN PENDATANG DARI LUAR KOTA

UMUR DATANG
NO NAMA ALAMAT
(TH) TANGGAL ASAL SEHAT / SAKIT
A

PERGI
KET
TANGGAL TUJUAN
 MONITORING SASARAN

SASARAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST

NO SASARAN
1 TH Tiap JML KUM JML KUM JML KUM JML KUM JML KUM JML KUM JML KUM JML
bulan

1 POSBINDU

2 LANSIA

3 IVA

4 BALITA

5 ODGJ

6 IBU HAMIL
AGUST SEP OKT NOP DES
KET
KUM JML KUM JML KUM JML KUM JML KUM