BUKU REGISTRAS

No
Tgl/bln No RM Nama
Urut

1 2 3 4

1 01/02/2010 00 00 01 Sujarwo, Hesty Maryati

2 01/02/2010 00 00 02 Martin, Franky

3 01/02/2010 00 00 03 Budiono, Latifah

4 01/02/2010 00 00 04 Jamal, Rosidah

5 01/02/2010 00 00 05 Subekti, Afrizal

6 01/02/2010 00 00 06 Sihotang, Ricky, (ST.)

7 01/02/2010 00 00 07 Hidayat, Syaiful, (SKM.)

8 01/02/2010 00 00 08 Pritono, Siska Dwiyanti, (MRS.)

9 01/02/2010 00 00 09 Purnama, Susanti

10 01/02/2010 00 00 10 Suroto, Evita

 BUKU REGISTRASI PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURA
Umur Pengunjung
Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan
L P Baru

5 6 7 8 9 10 11
JL. Kemayoran Utara No. 15
Pegawai Swasta Islam - 17 -
Jakarta Pusat
Jl. Pembangunan II/23 Jakarta
PNS Kristen SMA 11 -
Timur
JL. Gading Putih XII/20 Jakarta
Utara PNS Islam S2 37 ü
JL. Ikan Tenggiri No. 11 Jakarta
Utara
Pelajar Islam SD 7 ü
Jl. Suaka V/28, Balikpapan / Hotel
IBIS Jakarta
Mahasiswa Islam Kuliah 20 ü

Jl. Sambas III/5 Jakarta Selatan Pegawai Swasta Kristen S1 30 -

Makasar Wiraswasta Islam S1 16 ü

Jl. Dr. Sutomo IX/5 Jakarta Barat Wiraswasta Katolik S2 40 -

Jl. Kebon Pisang IV/ 19 Jakarta

Barat
- Islam - 3 ü
Jl. Pahlawan II/8 Bekasi Mahasiswa Budha Kuliah 31 -
N GAWAT DARURAT
Pengunjung Cara Bayar
Asuransi Lainnya
Lama Membayar Kontrak
JKN/PBI JKN/Non PBI Asuransi Lain Keringanan Gratis
12 13 14 15 16 17 18 19

ü ü - - - - - -

ü - - ü - - - -

- - - ü - - - -

ü - - - - - -

- ü - - - - - -

ü - - - ü - - -

- - - ü - - - -

ü - - - ü - - -

- - ü - - - - -

ü - - - - ü - -
Ket

20
-

-
Jenis Pelayanan : Gawat Darurat

No
Urut Tgl/bln No RM Nama Alamat Lengkap

1 2 3 4 5

1 01/02/2010 00 00 01 Sujarwo, Hesty Maryati JL. Kemayoran Utara No. 15

Jakarta Pusat
Jl. Pembangunan II/23 Jakarta
2 01/02/2010 00 00 02 Martin, Franky
Timur
JL. Gading Putih XII/20 Jakarta
3 01/02/2010 00 00 03 Budiono, Latifah
Utara
JL. Ikan Tenggiri No. 11 Jakarta
4 01/02/2010 00 00 04 Jamal, Rosidah
Utara
Jl. Suaka V/28, Balikpapan / Hotel
5 01/02/2010 00 00 05 Subekti, Afrizal IBIS Jakarta

6 01/02/2010 00 00 06 Sihotang, Ricky, (ST.) Jl. Sambas III/5 Jakarta Selatan

7 01/02/2010 00 00 07 Hidayat, Syaiful, (SKM.) Makasar

8 01/02/2010 00 00 08 Pritono, Siska Dwiyanti, (MRS.) Jl. Dr. Sutomo IX/5 Jakarta Barat

Jl. Kebon Pisang IV/ 19 Jakarta

9 01/02/2010 00 00 09 Purnama, Susanti
Barat
10 01/02/2010 00 00 10 Suroto, Evita Jl. Pahlawan II/8 Bekasi
 REGISTRASI PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Umur Cara Kunjungan RS Jenis Tindak Lanjut

Kunjungan Pelayanan

Rujukan Puskesmas
Datang Sendiri

Dikirim DR/Dr.

Rujukan RS
Pekerjaan

Lain- Lain
Konsul RJ
Spesialis

Dirawat

Pulang
Lama

Rujuk
Baru
L P

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

17 Pegawai Swasta ü - - - - - - ü - - ü

11 PNS - - ü - - - ü - - - ü
37 PNS ü - - - - - ü - - ü -

7 Pelajar ü - - - - - ü - - - ü

20 Mahasiswa - ü - - - - ü - - - ü
30 Pegawai Swasta ü - - - - - ü - - - ü
16 Wiraswasta - - - ü - - ü - ü - -

40 Wiraswasta ü - - - - - ü - - - ü
3 - ü - - - - - ü - - - ü
31 Mahasiswa ü - - - - - ü - - - ü
WAT DARURAT Datang Sydah Mati (DOA)

Kasus

Peroral/Parenteral
Mati Sebelum Pulang

Kode ICD-10

Terapi Obat
Penyebab Luar Tindakan
Diagnosa

/ kecelakaan, Pelayanan

Membayar
Morfologi, Diagnostik

Lama
Baru
Neoplasma Therapi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

- - Diare - - ü - - - ü

- - Pembengkakan Hati - - ü - - - -

- - Ca Mammae - ü - - - - -

- - Demam - ü - - - - ü
Fracture Tibia Fibula
- - Sinistra - ü - - - - ü
- - Diare - ü - - - - -

- - Tumor didaerah Ketiak - ü - - - - -

- - Gagal Ginjal - ü - - - - -

- - Kejang Demam Panas - ü - - - - -

- - Pusing - ü - - - - -
 Cara Bayar

Asuransi
Keringanan
Kontrak

Gratis
JKN/Non

Asuransi
JKN/PBI

Lainnya
Lain
PBI

KJS
30 31 32 33 34 35 36

- - - - - - -

- ü - - - - -

- ü - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - ü - - - -

- ü - - - - -

- - ü - - - -

ü - - - - - -

- - - ü - - -