SURVEI PHBS

DESA
TAHUN

Persalinan ditolong Memberi bayi ASI Menimbang balita

Mencuci tangan
oleh Tenaga Ekslusif (Bagi yang setiap bulan (Bagi Menggunakan air Menggunakan Makan buah dan sayur Melakukan aktifitas fisik Tidak merokok di dalam
dengan air bersih dan
NO Nama Kepala Keluarga Kesehatan (2 tahun memiliki bayi/balita yang memiliki bersih jamban sehat Memberantas jentik setiap hari setiap hari rumah
sabun
terakhir) 0-5 tahun) bayi/balita 0-5 tahun) dirumah seminggu
sekali
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK