PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN JEMBER

UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Kepatuhan prosedur Pencegahan Penularan Infeksi

Ruang : GIGI
Bulan : JANUARI 2021
Nama Petugas / TANGGAL
NO JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Petugas Yang Patuh Dalam Cuci Tangan 6 Langkah Score 1
2. Petugas Yang Tidak Patuh Dalam Cuci Tangan 6 Langkah Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Kepatuhan Petugas Memakai APD

Ruang : GIGI
Bulan : JANUARI 2021
Nama Petugas / TANGGAL
NO unit layanan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Petugas Yang Patuh Dalam Memakai APD Score 1
2. Petugas Yang Tidak Patuh Dalam Memakai APD Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

ceklist 5R (RAPI, RINGKAS, RESIK, RAWAT, RAJIN)

Bulan : JANUARI 2021

NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 UGD/Ranap
2 R.KIA/KB
3 R.Bersalin
4 R.Kesehatan Gilut
5 R.TB
6 R.BP

Keterangan :
1. Yang KIE Etika Batuk Score 1
2. Yang Tidak KIE Etika Batuk Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Pembuangan Jarum Suntik Memenuhi Standart

Bulan :JANUARI 2021

NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 UGD/Ranap
2 R.KIA/KB
3 R.Bersalin
4 R.Kesehatan Gilut
5 R.TB

Keterangan :
1. Yang Membuang Jarum Suntik Memenuhi Standart Score 1
2. Yang Tidak membuang Jarum Suntik Memenuhi Standart Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Desinfeksi Tingkat Tinggi Dan Sterilisasi

Bulan : JANUARI 2021

Nama Petugas / TANGGAL
NO JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4

Keterangan :
1. Yang Melakukan Desinfeksi Tingkat Tinggi Dan Sterilisasi Score 1
2. Yang Tidak Melakukan Desinfeksi Tingkat Tinggi Dan Sterilisasi Score 0

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : GIGI
Bulan : JANUARI 2021 TANGGAL JUMLAH
NO Nama Petugas / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
unit layanan
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7
Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist APD

Ruang : Poli Gigi

Bulan : Februari
NO Nama Petugas TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Dr Shinta W
2 Elizabert
)713596
pos 68154

jumlah
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Cek list Kepatuhan Petugas Memakai APD

Ruang : UGD
Bulan : April
NO Nama Petugas TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 P. Riyadi
2 Anita Yulis D
3 Akhmad F
4 Imam A
5 Kusyati
6 Silvi Herlina
)713596
pos 68154

GAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : GIGI
Bulan : Februari 2020
NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : GIGI
Bulan : Maret 2020
NO Nama Petugas / unit TANGGAL JUMLAH
layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan 6 Langkah Cuci Tangan

Ruang : GIGI
Bulan : Maret 2020
Nama Petugas / unit TANGGAL
NO JUMLAH
layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Petugas Yang Patuh Dalam Cuci Tangan 6 Langkah Score 1
2. Petugas Yang Tidak Patuh Dalam Cuci Tangan 6 Langkah Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Kepatuhan Petugas Memakai APD

Ruang : GIGI
Bulan : Maret 2020
Nama Petugas / unit TANGGAL
NO layanan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Petugas Yang Patuh Dalam Memakai APD Score 1
2. Petugas Yang Tidak Patuh Dalam Memakai APD Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan 6 Langkah Cuci Tangan

Ruang : GIGI
Bulan : APRIL 2020
Nama Petugas / TANGGAL
NO JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Petugas Yang Patuh Dalam Cuci Tangan 6 Langkah Score 1
2. Petugas Yang Tidak Patuh Dalam Cuci Tangan 6 Langkah Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Kepatuhan Petugas Memakai APD

Ruang : GIGI
Bulan : APRIL 2020
Nama Petugas / TANGGAL
NO unit layanan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Petugas Yang Patuh Dalam Memakai APD Score 1
2. Petugas Yang Tidak Patuh Dalam Memakai APD Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : GIGI
Bulan : APRIL 2020
NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : UGD/RAWAT INAP
Bulan : Mei 2020
NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

sepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : UGD/RAWAT INAP
Bulan : Juni 2020
NO Nama Petugas / unit TANGGAL JUMLAH
layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : UGD/RAWAT INAP
Bulan : Juli 2020
NO Nama Petugas / TANGGAL
JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : UGD/RAWAT INAP

Bulan : Agustus 2020
NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : UGD/RAWAT INAP

Bulan : September 2020
NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik

Ruang : UGD/RAWAT INAP

Bulan : Oktober 2020
NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 1
2. Tidak Melakukan Tindakan Asepsis Dan Aspirasi Sebelum Menyuntik Score 0
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

Ceklist Desinfeksi Tingkat Tinggi Dan Sterilisasi

Bulan : November 2020

Nama Petugas / TANGGAL
NO JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr.dito
2 Elizabeth
3
4

Keterangan :
1. Yang Melakukan Desinfeksi Tingkat Tinggi Dan Sterilisasi Score 1
2. Yang Tidak Melakukan Desinfeksi Tingkat Tinggi Dan Sterilisasi Score 0 \
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
kode pos 68154

ceklist 5R (RAPI, RINGKAS, RESIK, RAWAT, RAJIN)

Bulan : Desember 2020

NO Nama Petugas / TANGGAL JUMLAH
unit layanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 UGD/Ranap
2 R.KIA/KB
3 R.Bersalin
4 R.Kesehatan Gilut
5 R.TB
6 R.BP

Keterangan :
1. Yang KIE Etika Batuk Score 1
2. Yang Tidak KIE Etika Batuk Score 0