KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN BANYUWANGI

Jalan Adi Sucipto No. 112 Telp. 0333-421349 Fax.421349
____________________________________________________________________________________

PENGUMUMAN
PEMBERKASAN TPP Non-PNS
SEMESTER GANJIL TP 2017/2018
BULAN : JULI s.d DESEMBER TAHUN 2017

A. KRITERIA PENERIMA TPG PAI :

1. Memiliki Kualifikasi akademik sarjana (S-1) atau diploma empat (D-IV)
dari program studi PAI pada Perguruan Tinggi yang terakreditasi.
2. Guru PAI yang mengajar di satuan pendidikan dibawah Kemendikbud,
Pemda ataupun Instansi lain, yang secara perundangan pembinaan
guru tersebut dibawah Kementerian Agama;
3. Pengawas Pendidikan Agama Islam yang diangkat sebagai pengawas
PAI yang melaksanakan tugas kepengawasan dalam proses
pembelajaran pendidikan agama Islam pada sekolah dan pembinaan
terhadap Guru PAI pada satuan pendidikan/sekolah;
4. Memiliki sertifikat pendidik.
5. Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG) yang diterbitkan oleh
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan sudah ditetapkan melalui
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI;
6. Memiliki hasil nilai kumulatif Penilaian Kinerja (PK) Guru dengan
sebutan "baik" pada tahun sebelumnya;
7. Memiliki Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) yang
diterbitkan kepala satuan pendidikan mengetahui pengawas;
8. Memiliki SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja) yang diterbitkan oleh
instansi Kementerian Agama dan ditandatangani oleh pejabat terkait
sesuai dengan kewenangannya;
9. Bertugas pada satuan pendidikan yang memiliki rasio minimal jumlah
peserta didik beragama Islam terhadap guru PAI yaitu 15 : 1
10. Belum usia pension (60 tahun);
11. Tidak beralih status dari guru PAI menjadi guru/pengawas
madrasah / guru mapel lain, atau dari pengawas PAI menjadi pengawas
madrasah;
12. Tidak merangkap sebagai eksekutif, yudikatif, atau legislatif
13. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan
pendidikan bagi guru pendidikan agama Islam , atau Dinas
Pendidikan/Kementerian Agama provinsi /kabupaten/kota bagi
pengawas PAI sekolah;
14. Memenuhi beban kerja yang telah ditetapkan (24 – 40 JTM)
B. PERSYARATAN PEMBERKASAN TPP PNS 2017 SESUAI DENGAN CHECKLIST YG
SUDAH DISIAPKAN.
C. BERKAS DIURUTKAN SESUAI CHECKLIST YANG ADA
D. BERKAS DIMASUKKAN DALAM MAP SNEL PLASTIK :
- TAHUN LULUS 2007 : MAP SNEL WARNA MERAH
- TAHUN LULUS 2008 : MAP SNEL WARNA MERAH
- TAHUN LULUS 2009 : MAP SNEL WARNA BIRU
- TAHUN LULUS 2010 : MAP SNEL WARNA HIJAU
- TAHUN LULUS 2011 : MAP SNEL WARNA KUNING
- TAHUN LULUS 2012 : MAP SNEL WARNA HITAM
- TAHUN LULUS 2013 : MAP SNEL WARNA ORANGE
- TAHUN LULUS 2014 : MAP SNEL WARNA PUTIH
- TAHUN LULUS 2015 : MAP SNEL WARNA PUTIH

E. BERKAS DIKUMPULKAN DI SEKSI PAIS KANTOR KEMENAG KAB BANYUWANGI,

MULAI TANGGAL 02 s.d 05 OKTOBER 2017 PADA JAM KERJA
F. PEMBUATAN BERKAS TERTANGGAL 02 OKTOBER 2017
G. MASING-MASING BERKAS DIBUAT RANGKAP 1 (SATU)

SEKSI PAIS
 NO.BERKAS :
CONTOH
SAMPUL
...............................
BERKAS TUNJANGAN PROFESI GPAI Non-PNS
SEMESTER GANJIL TP. 2017/2018
BULAN : JULI – DESEMBER 2017
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI

u
BIODATA GURU
1 Nama Lengkap
NIGNP (No.Induk Guru Non
2
PNS/Lih.di EMIS)
No Sertifikat Pendidik /
3
No Peserta Sertifikasi
4 Tempat, Tgl. Lahir
5 Sekolah Satminkal
7 Alamat Sekolah Satminkal

8 Sekolah Imbas

9 Alamat Sekolah Imbas

10 NUPTK

11 NRG

12 Tahun Lulus Sertifikasi

Mapel yang Tertulis Pada
13
Sertifikat Pendidik
Ijazah Terakhir yang
14 Digunakan saat Pengajuan
Portofolio/PLPG
Pendidikan Terakhir saat
15
ini
Nama bank rekening
16
tunjangan profesi
16 Nomor Rekening

17 Nomor HP

18 No KTP (NIK)

19 Nomor NPWP
Tugas Tambahan: Kepala
20 Sekolah/Wakil Kepala
Sekolah
21 Alamat E-mail
 DAFTAR CHEKLIST
PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK (TPP) PAI Non-PNS
SEMESTER GANJIL TP. 2017/2018
BULAN : JULI s.d DESEMBER TAHUN 2017

NO BUTIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI TANDA ( V )

1 Biodata Guru  
2 Daftar Cheklist  
3 Print out data rinci/detail PTK pada aplikasi simpatika
4 Surat Keterangan Aktif Mengajar (SKAM) asli dari satminkal
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)  
6 Surat Keterangan Beban Kerja ( SKBK) dari Kepala Kankemenag  
7 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ) Satminkal dan Lampirannya :  
a. SK Pembagian Tugas ( Legalisir )/ SK Tugas Tambahan "Satminkal"  
b. Jadwal Mengajar ( Legalisir ) "Satminkal"  
c. FC. Daftar Hadir Juli s/d September 2017 dilegalisir "Satminkal"  
8 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ) "Imbas" dan Lampirannya :  
a. SK Pembagian Tugas dilegalisir sekolah "Imbas"  
b. Jadwal Mengajar dilegalisir sekolah "Imbas"  
c. FC. Daftar Hadir Juli s/d September 2017 dilegalisir sekolah "Imbas"  
9 Surat Tugas Imbas  
10 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT ) asli dari satminkal  
11 Surat Pernyataan Menduduki Jabatan ( SPMJ ) asli dari satminkal  
12 Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai CPNS/PNS
13 Surat Keterangan Umroh/Haji/Ijin/Sakit lebih dari 5 hari, dari Kepala Sekolah
14 Cetak Kartu Identitas PTK (NUPTK) / Aktivasi PTK dari SIMPATIKA (asli)  
15 Print Out Surat Penerbitan NRG dari SIMPATIKA (S26e)
16 Surat Pernyataan Jumlah Siswa dan Guru
17 Surat Permohonan Dispensasi (khusus untuk yang tidak memenuhi rasio siswa)
18 Surat Dispensasi Kelayakan Tunjangan dari Kemenag
19 FC. Sertifikat Pendidik yang dilegalisir  
20 FC. Surat Keputusan sebagai Guru Tetap ( Legalisir )  
FC. Ijazah Pendidikan terakhir yang telah di legalisasir (ijazah yang digunakan
21
Pada saat portofolio/PLPG)
 
22 PC. SK penetapan Impassing (bagi yang sudah memiliki)  
23 FC. NPWP (khusus bagi GPAI yang mencairkan TPG pertama kali)  
24 FC SK Dirjen Pendidikan Islam  
Keterangan :
Mohon berkas diurut sesuai cek list
.

Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Petugas Verifikasi
 ……...…………………………………………………………………
Pengawas PAI

http://simpatika.kemenag.go.id/#!/cari
Login Pusat Layanan PTK - Dirjen Pendis - Kementerian Agama RI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLK NDONESIA Dokumen ini adalah formulir Resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM darl KEMENAG.
PUSAT LAYANAN PTK
DETIL DATA PTK ver.201306041217
PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

A. BIODATA

Nama Lengkap DMYAT1

Nama Asal
(sebelumVerval) DMYATI

J. Kelamin Laki-laki

NK 3510062707630003

Pendidikan Terakhir S1

B. DATA KEPEGAWAIAN

NUPTK 5059741642200043
NRG
11 091272117772

Status VerVal ★★★★

Tgl.Terbit NUPTK -

Status Pegawai PNS

Fungsi Guru

JabataiVTugas Tidak Menjabat

Status Aktif Verval Tahap 2

C. DATA INSTANSIINDUK

hstansi SDN 1 SUKONATAR

Instansi Asal (sebelum

SDN 2 SUKOMAJU, Kab. Banyuwangi
Verval)

Instansi D 20526594

Alamat Sekolah JLN. SUKONATAR

Provinsi Jawa Timur

Kota/Kabupaten Kab. Banyuwangi

Kecamatan Srono

D. MATA PELAJARAN

MaPel Utama Pendidikan Agama Islam

MaPel Sert'fikasi [2009-127] Pendidikan Agama Islam

E. RIWAYAT VERVAL

Verval Tahun 2014 Semester 1 Aktif

Verval Tahun 2014 Semester 2 Aktif

Verval Tahun 2015 Semester 1 Tidak Aktif

Verval Tahun 2015 Semester 2 Aktif

Verval Tahun 2016 Semester 1 Aktif

Verval Tahun 2016 Semester 2 Aktif

1 of 1 09/05/2017 11:56
 KOP SEKOLAH “SATMINKAL”

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR( SKAM )

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………

NIP : ........................................
Pangkat /Golongan : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah “Satminkal”

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama lengkap : ………………………………………
NUPTK : ……………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Adapun nama tersebut di atas benar-benar masih aktif mengajar sampai sekarang di …………………..
Kecamatan ……………………, Kab. Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Pengawas PAI Kepala Sekolah “Satminkal”

__________________
__________________ NIP.
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Tempat Tugas :

Tahun Lulus Sertifikasi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya terima ke
rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau tidak memenuhi salah satu
kriteria/persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Pendidik sebagaimana diatur dalam
pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

............................
Nama lengkap + gelar
CONTOH SKBK BARU
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo Banyuwangi
Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349
Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor :B.2749/Kk.13.30.4/PP.00/09/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama lengkap : Drs. Slamet, M.H.I

NIP : NIP. 196511181993031002

Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Banyuwangi

Menerangkan bahwa :
Nama : ...............................

NIP : ...............................

PegID/NUPTK : ...............................

Pangkat/Golongan ruang : ...............................

TMT Pengangkatan Guru : ...............................

Jabatan : ...............................

Tempat Tugas : ……………………..

Unit Kerja : ...............................

Adalah benar dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru PAI pada semester Ganjil tahun pelajaran 2017/2018 periode Juli -
Desember secara kumulatif telah memenuhi Beban Kerja Mengajar minimal sebanyak 24 Jam Tatap Muka per Minggu. Adapun
rincian Beban Kerja yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah SD/SMP/SMA/K………* sebagaimana terlampir. Selanjutnya,
berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang dari DIPA
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2017 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 Oktober 2017

Kepala,

Drs. Slamet, M.H.I

NIP. 196511181993031002
CONTOH SKMT BARU

KOP SEKOLAH “SATMINKAL”

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah “Satminkal”
Tempat Tugas : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………
Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
PegID/NUPTK : ……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………..
TMT Pengangkatan Guru : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Tempat Tugas : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian sebagai
berikut ;
1. Guru PAI atas nama : ………. Lahir di ………… pada tanggal ………. aktif melaksanakan tugas sebagai
Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam;
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor ( 1 ) di atas pada semester ganjil (Juli s.d
Desember) tahun pelajaran 2017/2018 telah melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak :
….... (……………….........…………….. ) Jam Tatap Muka ( JTM ), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar Mapel PAI : …….. JTM,
b. Tugas tambahan guru sebagai …………….…… Ekuivalensi : …….. JTM
Jumlah JTM Total : …….. JTM
3.

HASIL PENILAIAN KINERJA

NILAI KATEGORI
NO URAIAN
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisishasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian.
1. Tahun Pelajaran 2015 / 2016
2. Tahun Pelajaran 2016 / 2017
B Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan melakukan penilaian bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, dan melaksanakan
tindak lanjut hasil bimbingan.
C Melaksanakan tugas lain ( tambahan ) yang relevan dengan
fungsi pendidikan sekolah.
1. Kepala Perpustakaan
2. Wali Kelas
3. Wakil Kepala Sekolah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Pengawas PAI Kepala Sekolah “Satminkal”

__________________
__________________ NIP.
NIP.
CONTOH SKMT IMBAS

KOP SEKOLAH “Imbas”

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Nip : ……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah “Imbas”
Tempat Tugas : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………
Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………..
Nip : ……………………………………..
PegID/NUPTK : ……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………..
TMT Pengangkatan Guru : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Tempat Tugas : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian sebagai
berikut ;

1. Guru PAI atas nama : ………. Lahir di ………… pada tanggal ………. aktif melaksanakan tugas sebagai
Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam;
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor ( 1 ) di atas pada semester ganjil (Juli s.d
Desember) tahun pelajaran 2017/2018 telah melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak :
….... (……………….........…………….. ) Jam Tatap Muka ( JTM ), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar Mapel PAI : …….. JTM,
b. Tugas tambahan guru sebagai …………….…… Ekuivalensi : …….. JTM
Jumlah JTM Total : …….. JTM
3.

NO URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA

NILAI KATEGORI
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisishasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian.
1. Tahun Pelajaran 2015 / 2016
2. Tahun Pelajaran 2016 / 2017
B Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan melakukan penilaian bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, dan melaksanakan
tindak lanjut hasil bimbingan.
C Melaksanakan tugas lain ( tambahan ) yang relevan dengan
fungsi pendidikan sekolah.
1. Kepala Perpustakaan
2. Wali Kelas
3. Wakil Kepala Sekolah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Pengawas PAI Kepala Sekolah “Imbas”

__________________
__________________ NIP.
NIP.
 CONTOH SURAT TUGAS IMBAS
KOP SEKOLAH “SATMINKAL”

SURAT TUGAS
Nomor : ……………………………………………………………….

1. Badan Pengelola Pendidikan yang : Kepala Sekolah “Satminkal”

memberi tugas

2. Nama Guru yang diberi tugas : …………………………………………………………….

3. NIP : -

4. NUPTK : …………………………………………………………….

5. NRG : …………………………………………………………….

6. Jabatan : Guru Profesional Mapel PAI pada Sekolah ...

(Satminkal)

7. Isi Tugas : Melaksanakan tugas tambahan mengajar mata

pelajaran PAI pada Sekolah...(sekolah Imbas)

8. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 01 Juli 2017

9. Sampai dengan tanggal : 30 Juni 2018

10. Keterangan : a. Asli surat tugas ini disampaikan kepada yang

bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Tembusannya disampaikan kepada:
- Kepala Sekolah ...(Imbas)
- Pengawas PAI Kab. Banyuwangi sesuai wilayah
kerjanya
b. Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI No. 74
Tahun 2008 pasal 52 dan Permendiknas No. 39
Tahun 2009 pasal 2
c. Sesuai persetujuan Kepala Sekolah, SK Pembagian
Tugas...(sekolah Imbas) No:………….. Tanggal………..

Menyetujui, Banyuwangi, 01 Juli 2017

Kepala Sekolah ...(Imbas) Kepala Sekolah ...(Satminkal)

_________________ ________________
NIP. NIP.

Mengetahui,
a.n. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi
Kepala Seksi Pendidikan Agama Islam

DIMYATI, S.Ag
NIP. 19670916 199703 1002
 KOP SEKOLAH
CONTOH SPMT NON PNS
g

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor surat sekolah : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : .....................

Jabatan : Kepala Sekolah ........

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : .........................

Jabatan : Guru PAI pada ….(nama sekolah)

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal <sesuai dengan SK dirjen masing-
masing tahun lulus, lihat tabel dibawah>, tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak
menerima tunjangan profesi, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2017 telah nyata melaksanakan tugas
sebagai Guru PAI ...(nama sekolah dan alamat) pada satuan kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banyuwangi dan diberi tunjangan sebesar gaji pokok setiap bulannya..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Kepala,

................................
NIP. ...............
 CONTOH SPMJ NON PNS
KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Nomor surat sekolah : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ..........

Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : ...........................

Jabatan : Guru PAI pada ………

Pada tanggal …………………………… (TMT SK Pengangkatan pertama jadi guru) telah menduduki
jabatan Guru PAI ...(nama sekolah) Kecamatan. ...... Kabupaten Banyuwangi sesuai surat
Keputusan ................................................ Nomor : ...................................... tanggal ......................................
Dan pada tanggal ........... (TMT SK Terakhir) ditugaskan GPAI di .........................Kec ........ sesuai SK
Bupati.... No. SK ........................ Sampai sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Kepala,

<kepala sekolah>
NIP. -
CONTOH KARTU IDENTITAS PTK

CONTOH SURAT PENERBITAN NRG (S26e)

CONTOH SURAT PERNYATAAN TDK SEBAGAI CPNS/PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ______________________
Tempat tanggal lahir : ______________________
Jabatan : ______________________
Tempat tugas : ______________________
Alamat Madrasah : ______________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat sekarang saya tidak sedang dan
menjadi CPNS/PNS pada Instansi manapun dan wilayah manapun. Apabila pernyataan saya ini
tidak sesuai dengan sebenarnya maka saya siap mengembalikan dana Tunjangan Profesi tersebut
dan akibat hukum dari pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Mengetahui
Kepala ________________ Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

____________________ ______________________
COP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
JUMLAH SISWA DAN GURU PAI SMPN.................(sesuaikan sekolah masing-masing)

Pada hari ini Senin tanggal dua Oktober tahun dua ribu tujuh belas yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah....
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kelurahan :
Kecamatan :

A. DATA SISWA

TAHUN KELAS VII KELAS VIII KELAS IX JUMLAH

AJARAN (KLS VII + VIII + IX)
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Siswa Rombel
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel
2017/2018

B. DATA GURU

JENIS GURU JUMLAH KETERANGAN

Guru Pendidikan Agama PNS
Islam Non PNS
JUMLAH Imbas dll
(pilih yang sesuai)

Menerangkan dengan sebenar-benarnya jumlah siswa dan guru riil SMPN ....(diisi nama
sekolah).
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 02 Oktober 2017

Kepala Sekolah

............................................
NIP

Keterangan :
Untuk SD,SMA/SMK kolom Data Siswa menyesuaikan.
Contoh Surat Permohonan Dispensasi
Kop Lembaga
Nomor : Banyuwangi, 02 Oktober 2017
Lamp :
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Kemenag Kab. Banyuwangi
di Banyuwangi

Dengan ini kami kepala ............................................bermaksud mengajukan permohonan Dispensasi di

SIMPATIKA online, atas nama guru kami

Nama :

Nip :

Tgl Lahir :

Alamat Sekolah :

No.NUPTK :

Guru tersebut mengajar di sekolah.....dengan jumlah siswa .....orang, hal ini disebabkan terletak di daerah yang
secara geografis dan/atau demografis menyebabkan jumlah penduduknya sangat minim.

Berdasarkan PP 74 Tahun 2008 dan guru yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas sesuai
beban kerja yang ditetapkan di lembaga kami maka layak untuk diusulkan pencairan Tunjangan Profesi
Gurunya.

Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

................................... ........................
NIP. NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat Ini adalah dokumen resmi
Yang diterbitkan oleh
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT JENDERAL
Jl. Lapangan Banteng Barat 3-4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI
Fax. 021-34833981
http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM – KEMENTERIAN AGAMA RI

Kepada yth. Tanggal : 03 Oktober 2017

LILIK AMINATI,S.Pd.I Perihal : Surat Dispensasi Kelayakan
Di SDN 6 KEDUNGGEBANG Tunjangan

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami menerangkan bahwa anda sebagai PTK yang tercantum di bawah ini :

Nama LILIK AMINATI,S.Pd.I

NUPTK 3436752653300003

Kami nyatakan TELAH MENDAPATKAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru

untuk Tahun Ajaran 2017 / 2018 Periode Juli – Desember. Adapun alasan dan keterangan yang
menetapkan Anda sebagai PTK yang mendapatkan dispensasi kelayakan tunjangan sebagai berikut :

Alasan Dispensasi Bebas Rasio Guru Siswa (PP 74 Tahun 2008)

Terletak di daerah yang secara Geografis dan/atau Demografis,
Keterangan
menyebabkan jumlah penduduknya sangat minim

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Banyuwangi , 03 Oktober 2017

Hormat Kami,
a.n Kepala Kantor Kemenag
Kab. Banyuwangi
Kasi PAI

(diparaf oleh Pengawas PAI)

DIMYATI,S.Ag.,M.Pd.
NIP: 196709161997031002
Tabel SK Dirjen

Berikut Daftar Tanggal dan Nomor SK DIRJEN Masing2 Tahun Lulus Sertifikasi
Untuk dasar Pembuatan SPMT

No Tahun Lulus Tanggal dan nomor SK Dirjen

1 2007 Tanggal 14 April 2009 Nomor : DJ.I/198/2009
2 2008 Tanggal 16 September 2009 Nomor : DJ.I/533/2009
3 2009 Tanggal 31 Mei 2010 Nomor : DJ.I/313A/2010,
4 2010 Tanggal 06 September 2011 Nomor : DJ.I/1179/2011
5 2011 Tanggal, 25 September 2012, Nomor DJ.I/1816/2012

2011 Tanggal 04 Desember 2012 Nomor : DJ.I/2608/2012

Khusus untuk nama-nama dibawah :
NUR HALIM, SDN 4 Kebaman Srono
ALI MUHAIDORI, SDN 5 Tamanagung, Cluring
NURALIYAH, SDN 3 Grogol, Giri
SITI ROMLAH, SDN 7 Setail, Sempu
IMRON, SDS Islam Al Kahairiyah, Banyuwangi
IMAM BASHORI, SMK Muhamadiyah 8, Siliragung
6 2012 Tanggal 04 Juni 2013 Nomor : DJ.I/1406/2013
7 2013 Tanggal 24 Juni 2014 Nomor Nomor : DJ.I/3506/2014
8 2014 Tanggal 16 April 2015, Nomor 2253 Tahun 2015
9 2015 Tanggal 29 April 2016 Nomor 2431 Tahun 2016

SEKSI PAIS