INSTRUMEN

EVALUASI AWAL KETERLAKSANAAN SPMI DAN

PENGEMBANGAN SEKOLAH SEHAT
PROGRAM SEKOLAH BINAAN TAHUN 2020

KAB./KOTA : ………………….…………………..………….

NAMA SEKOLAH BINAAN : ……….……………………………..…….…….

TANGGAL PELAKSANAAN : ……….……………………………..…….…….

NAMA PETUGAS : ………………….………………….….….……

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PAUD, DIKDAS DAN DIKMEN
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN GORONTALO
TAHUN 2020
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Tanggal Pengambilan Data:
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP) GORONTALO - - 2020
INSTRUMEN 1.
EVALUASI KETERLAKSANAAN SPMI & PENGEMBANGAN
SEKOLAH SEHAT PROGRAM SEKOLAH BINAAN

IDENTITAS
1. Provinsi Gorontalo
2. Kabupaten/Kota
3. Kecamatan
4. Satuan Pendidikan  SD  SMP  SMA  SMK
5. Nama Sekolah
6. Alamat Sekolah
7. NPSN 
8. Akreditasi A B
Sebagai sekolah
9. rujukan/Sekolah Model  2016  2017  2018  2019
mulai tahun
10. Raport Mutu  2016  2017  2018  2019
11. Nama Kepala Sekolah
12. Nomor HP Kepsek
13. Nama Pengawas Pembina
A . KETERLAKSANAAN SPMI DI SEKOLAH BINAAN
KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
I Organisasi dan Tata Kerja TPMPS
1. Sekolah membentuk TPMPS untuk mengawal SPMI dalam
bentuk Surat Keputusan.
2. Struktur organisasi TPMPS dipajang pada tempat yang
strategis untuk memberikan informasi.
3. Struktur organisasi TPMPS minimal terdiri atas Ketua,
Pengembang dan Auditor.
4. Struktur organisasi TPMPS dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing komponen.
5. Sekolah memiliki komitmen mutu yang ditanda- tangani oleh
semua komponen sekolah.
6. TPMPS memiliki program kerja yang jelas dan terukur.
7. TPMPS memiliki jurnal kegiatan harian, mingguan, bulanan.
8 TPMPS menyosialisasikan SPMI kepada seluruh komponen
sekolah.
9. Semua komponen sekolah dilibatkan dalam penjaminan mutu
pendidikan sekolah baik secara langsung maupun tidak
langsung.
10 TPMPS memiliki ruang kerja yang disediakan oleh Sekolah
II Dokumen Pedoman Mutu
1. Sekolah memiliki Peraturan Peraturan terkait dengan 8
Standar Nasional Pendidikan
2. Sekolah memiliki pedoman pelaksanaan pemenuhan standar
mutu..
3. Sekolah memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap program/Kegiatan.
4 Sekolah memiliki pedoman dan SOP tentang Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB).
5 Sekolah memiliki pedoman dan SOP tentang Penerimaan
Tamu.
 KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
6 Sekolah memiliki pedoman tentang implementasi penguatan
. pendidikan karakter.
7 Sekolah memiliki pedoman tentang implementasi Gerakan
Pramuka.
8 Sekolah memiliki pedoman tentang implementasi Gerakan
Literasi & Numerasi Sekolah.
9. Sekolah memiliki pengembangan layanan berbasis teknologi
informasi.
III Proses
A. Pemetaan Mutu
1. Sekolah berkewajiban mengisi instrumen Penjaminan
Mutu Pendidikan (PMP) melalui On line dan Off line
secara terpercaya,
2. Sekolah memiliki dokumen peta dan raport mutu secara
berkesinambungan setiap tahun.
3. Sekolah melakukan analisis raport dan peta mutu
sekolah.
4. Sekolah mengidentifikasi permasalahan utama dari
beberapa masalah.
5. Sekolah melakukan rekomendasi pemenuhan mutu
berdasarkan identifikasi masalah
6. Sekolah menyusun dokumen hasil pemetaan mutu dan
profil sekolah
7. Sekolah melibatkan siswa,guru, Kepala Sekolah,
Komite sekolah, Pengawas Sekolah, dalam
melakukan evaluasi diri sekolah (EDS)
B. Perencanaan Pemenuhan Mutu
1. Sekolah menetapkan rencana program berdasarkan
Rekomendasi
2. Sekolah menetapkan rencana kegiatan untuk
menyelesaikan permasalahan.
3. Sekolah menentukan volume yang dibutuhkan dalam
pemenuhan tiap standar mutu.
4. Sekolah mengidentifikasi kebutuhan biaya dalam
pelaksanaan pemenuhan tiap- tiap standar mutu.
5. Sekolah menentukan sumber dana untuk mendukung
pemenuhan standar mutu.
6. Sekolah menyusun dokumen hasil perencanaan
pemenuhan mutu dalam bentuk RKJM dan RKAS
berdasarkan Hasil analisis Raport mutu/EDS
7. Sekolah melibatkan siswa, guru, Kepala Sekolah, tenaga
kependidikan, Komite sekolah, Pengawas Sekolah,
LPMP, PT, DUDI, organisasi profesi dalam
merencanakan pemenuhan mutu.
C Pelaksanaaan Pemenuhan Mutu Sekolah
1. Sekolah menentukan penanggungjawab pada
kegiatan pemenuhan mutu.
2. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
standar mutu dan POS.
3. Sekolah melibatkan pemangku kepentingan dalam
pelaksanaan pemenuhan mutu.
4. Sekolah menetapkan bentuk keterlibatan pemangku
kepentingan dalam pelaksanaan pemenuhan mutu.
5. Sekolah menyusun dokumen hasil pelaksanaan
pemenuhan mutu.
6. Sekolah menetapkan skala prioritas dalam
pelaksanaan pemenuhan mutu.
 KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
7. Sekolah melibatkan siswa, guru, Kepala Sekolah,
tenaga kependidikan, Komite sekolah, Pengawas
Sekolah, LPMP, PT, DUDI, organisasi profesi dan
komponen sekolah lainnya dalam pelaksanaan
pemenuhan mutu.
D Monitoring dan Evaluasi Pemenuhan Mutu
1. Sekolah memiliki program monitoring dan evaluasi
penjaminan mutu.
2 Sekolah memiliki instrumen monitoring dan
evaluasi.
3 Sekolah menentukan indikator keberhasilan
kegiatan mulai dari Input , proses, Output hingga
outcome pelaksanaan pemenuhan mutu.
4. Sekolah melakukan pengumpulan data
pelaksanaan pemenuhan mutu.
5. Sekolah melakukan analisis Kendala pelaksanaan
kegiatan pemenuhan mutu.
6 Sekolah menyusun rekomendasi terhadap
pelaksanaan kegiatan pemenuhan mutu.
7. Sekolah menyusun dokumen hasil monitoring
evaluasi pelaksanaan pemenuhan mutu dalam
bentuk laporan.
8 Sekolah menyusun rekomendasi untuk standar
mutu yang berkelanjutan.
E Hasil Implementasi SPMI
1. Semua Guru dan tenaga kependidikan memiliki
komitmen dalam memberikan layanan bermutu di
atas SNP .
2 Keterlibatan Siswa, Guru, Kepala Sekolah,Tenaga
Kependidikan, Komite Sekolah, Pengawas
Sekolah,dan kompenen sekolah lainnya
melaksanakan penjaminan mutu semakin tinggi.
3. Keterlibatan orang tua mendukung layanan
sekolah yang bermutu semakin tinggi.
4. Keterlibatan dunia usaha dan industri mendukung
layanan sekolah yang bermutu semakin tinggi.
5. Keterlibatan peran Pemerintah Daerah
mendukung layanan sekolah yang bermutu
semakin tinggi.
6. Kepedulian masyarakat sekitar sekolah dalam
mendukung layanan sekolah bermutu semakin
tinggi.
7. Kerjasama antarwarga sekolah semakin tinggi
dalam memberikan layanan yang bemutu.
8. Keterbukaan antarwarga sekolah dalam
mendukung layanan bermutu semakin tinggi.
9. Kepedulian antarwarga sekolah dalam
mendukung layanan bermutu semakin tinggi.
10. Komimen antarwarga sekolah dalam mendukung
layanan bermutu semakin tinggi.
11. Proses pembelajaran berlangsung efektif efisien
dan menyenangkan.
12. Pembelajaran menerapkan teknologi dan informasi
(berbagai moda).
 KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
13. Pembelajaran melibatkan berbagai sumber dan media
pembelajaran.
14. Penilaian pembelajaran menggunakan asesmen otentik
yang mencakup sikap, pengetahuan dan keterampilan.
15. Komptensi guru semakin baik.
16. Mutu pengelolaan sekolah semakin baik.
17. Mutu sarana dan prasarana semakin baik.
19. Intensitas keluhan masyarakat terhadap sekolah makin
menurun/sedikit.
20. Intensitas apresiasi yang diterima sekolah oleh
masyarakat dan pemerintah semakin tinggi.
21 Ekspektasi masyarakat pada sekolah semakin tinggi.
22 Kompetensi tenaga kependidikan makin baik.
23 Prestasi akademik dan non akademik siswa meningkat.
24 Budaya penjaminan mutu semakin meningkat.
25 Adanya perubahan paradigma warga sekolah
membangun mutu bersama.
Masalah Implementasi SPMI di Sekolah

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. KETERLAKSANAAN PENGEMBANGAN SEKOLAH SEHAT DI SEKOLAH BINAAN

NO KOMPONEN / PERNYATAAN ADA TIDAK CATATAN BUKTI PENGAMATAN
A. Manajemen Pengembangan UKS (Unit Kesehatan Sekolah)
1 Sekolah memiliki visi /misi yang mencantumkan sekolah
sehat.
2 Sekolah memiliki misi yang mencantumkan
pengembangan UKS.
3 Sekolah memiliki program kegiatan UKS yang tertuang
dalam Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS).
4 RKAS mencantumkan kegiatan UKS dalam intrakurikuler.
6 Sekolah mengadakan rapat untuk menyusun Tim
Pelaksana UKS.
7 Kepala sekolah menetapkan susunan Tim Pelaksana UKS
8 Kepala sekolah membuat SK Tim Pelaksana UKS.
9 Sekolah memiliki buku pedoman UKS bagi sekolah.
10 Sekolah memiliki buku pegangan kesehatan bagi guru/wali
kelas.
11 Sekolah memiliki buku pegangan bagi kader kesehatan
sekolah (dokter kecil).
12 Sekolah memiliki poster dan KIE kesehatan.
13 Sekolah memiliki Rapor Kesehatanku, dan atau buku
bacaan tentang kesehatan.
14 Sekolah Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi
Pengelolaan UKS
15 Sekolah memiliki program kemitraan UKS dengan
stakeholder ( puskesmas, posyandu dll)
B. Sanitasi Sekolah
16 Tersedianya Air cukup sepanjang waktu
17 Tersedianya toilet yang bersih
18 Tersedianya Kamar mandi /WC untuk siswa dan siswi
yang terpisah sendiri
NO KOMPONEN / PERNYATAAN ADA TIDAK CATATAN BUKTI PENGAMATAN
19 Tersedianya Kamar mandi /WC untuk Guru /Kepsek
20 Tersedia sarana cuci tangan dilengkapi dengan air
mengalir dan sabun untuk setiap ruang kelas
21 Tersedia sarana cuci tangan dilengkapi dengan air
mengalir dan sabun untuk ruang Dewan Guru
22 Tersedia sarana cuci tangan dilengkapi dengan air
mengalir dan sabun untuk Kepala Sekolah
23 Tersedia tempat sampah bertutup di setiap ruangan
24 Tersedia tempat penampungan sampah sementara (TPS)
25 Memfasilitasi praktik 3R (Reuse, Recycle, Reduce),
terutama pengurangan dan Pemilahan Sampah
26 Tersedianya Kantin Bersih dan Sehat
27 Memiliki lapangan aula/lapangan untuk Pendidikan jasmani
28 Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
Masalah Implementasi Sekolah Sehat di Sekolah

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perolehan Nilai Hasil Evaluasi

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 𝑲𝒆𝒕𝒆𝒓𝒍𝒂𝒌𝒔𝒂𝒏𝒂𝒂𝒏 𝑺𝑷𝑴𝑰 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎% =
𝟕𝟑

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 𝑲𝒆𝒕𝒆𝒓𝒍𝒂𝒌𝒔𝒂𝒏𝒂𝒂𝒏 𝑺𝒆𝒌𝒐𝒍𝒂𝒉 𝑺𝒆𝒉𝒂𝒕 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎% =
𝟐𝟖
Kategori:
86% - 100% : Sangat Baik
70% - 85% : Baik
55% - 69% : Cukup
Kurang dari 55% : Kurang

.........................., ………………….…… . 2020

Kepala Sekolah , Petugas ,

.............................................. ............................................
NIP. NIP.