Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Model D DPN

    Diunggah oleh

    Laksmitha Elldee
    7 tayangan2 halaman
    Model D

    Judul Asli

    Form Model D dpn - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Model D

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Form Model D DPN

    Diunggah oleh

    Laksmitha Elldee
    Model D

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Form Model D.

    K
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Nama Instansi : ………………………………………….


    Alamat Lengkap Instansi : ………………………………………….

    Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN KOTA SAMARINDA


    Bendaharawan/Pembuat : DINAS PENDIDIKAN KOTA SAMARINDA
    Daftar Gaji
    DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : ………………………………………….
    2. N I P : ………………………………………….
    3. Pangkat Golongan ruang : PENATA MUDA / III . A
    4. T.m.t Golongan ruang : 01-12-2020
    5. Tempat tanggal lahir : ………………………………………….
    6. Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Wanita
    7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap : ………………………………………….
    RT / RW / RK ………………………………………….
    Desa (Kelurahan) ………………………………………….
    Kecamatan ………………………………………….
    Kabupaten / Kotamadya SAMARINDA
    9. T.m.t Calon Pegawai : 01 DESEMBER 2020
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk.I / PNSP
    dpk. I / PNSD I / PNSB I dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II /
    PNSB dpb.
    Instansi lain ( swasta ) PNS dpk. Instansi lain ( swasta ) PNSD dpb. Pusat /
    PNSD dpk. Pusat.
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti di luar
    Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
    ( Perusahaan
    Daerah ) Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula )*
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP NO 30 TAHUN 2015 / Gaji Pokok Rp. 2.063.520,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.063.520,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : ………………………………………….
    15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ………………………………………….
    16. SK. Terakhir yang dimiliki : CPNS III / A
    17. Masa kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
    18. Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan
    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
    dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
    Samarinda, 11 Januari 2021
    Mengetahui : Pegawai yang bersangkutan,

    …………………………… ………………………………………….
    NIP. ……………………… NIP. ……………………………
    Catatan :
    *) Instansi Induk adalah Instansi asal dari mana Pegawai Ybs
    Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai