KATA PENGANTAR

Program Pamsimas yang dilaksanakan sejak tahun 2008 telah mempunyai dampak yang positif
bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk mencukupi kebutuhan air
minum, sanitasi, dan perubahan perilaku kesehatan. Saat ini Pamsimas merupakan salah satu
program unggulan untuk pembangunan sistem pentediaan air minum dan sanitasi di kawasan
perdesaan dalam peningkatan jumlah warga masyarakat yang dapat mengakses pelayanan air
minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam
rangka pencapaian target 100% akses air minum dan sanitasi pada tahun 2019.
Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas
menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab
pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan program ini didukung oleh unit pengelola program di tingkat
pusat dan daerah, serta konsultan dan fasilitator. Untuk membantu penyelenggaraan program
agar dapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan pedoman dan
petunjuk teknis.
Buku Petunjuk Teknis ini merupakan penyempurnaan dari buku petunjuk teknis tahun
sebelumnya yang telah disesuaikan dengan pembelajaran pelaksanaan dan pendekatan
Program Pamsimas III tahun 2017. Diharapkan dengan adanya perbaikan dari Petunjuk Teknis
ini maka proses kegiatan khususnya di tingkat masyarakat akan terwujud hal-hal sebagai berikut:
 Seluruh proses kegiatan dapat dilaksanakan lebih cepat, tepat dan lebih baik ;
 Pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran lebih berkualitas dan memenuhi
ketentuan yang berlaku;
 Temuan-temuan dan penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menurun jumlah
kejadiannya..
Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik
sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara
berkelanjutan.

Jakarta, September 2018

DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM
PENYEDIAAN AIR MINUM

Ir. Agus Ahyar, M.Sc

NIP. 196708171996031002

i
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR .................................................................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ...................................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR .................................................................................................................. iii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................... iv
DAFTAR SINGKATAN .............................................................................................................. v
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
1.1 Tujuan ................................................................................................................. 1
1.2 Manfaat Dan Sasaran ........................................................................................ 2
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ................................................................................ 2
1.4 Prinsip Perencanaan Tingkat Masyarakat ......................................................... 3
BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PERENCANAAN ............. 5
2.1 Lembaga Tingkat Desa ...................................................................................... 5
2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program ................................. 6
2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas ...................... 7
2.2 Tim Pendamping Masyarakat .......................................................................... 19
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................ 19
2.2.2 Sanitarian ................................................................................................. 21
2.3 Pelaku Lain Yang Terkait ................................................................................. 21
BAB 3. PERENCANAAN KEGIATAN ................................................................................ 23
3.1 Penyusunan Proposal ...................................................................................... 23
3.1.1 Ketentuan Umum ..................................................................................... 23
3.1.2 Penyiapan Kader AMPL .......................................................................... 24
3.1.3 Pemilihan Tim Penyusun Proposal.......................................................... 24
3.1.4 IMAS Tahap I ........................................................................................... 25
3.1.5 Penyusunan Surat Minat dan Proposal ................................................... 27
3.2 Pemicuan Perubahan Perilaku......................................................................... 27
3.2.1 Ketentuan Umum ..................................................................................... 27
3.2.2 Pemicuan Perubahan Perilaku di Masyarakat ........................................ 28
3.2.3 Prosedur Pemicuan ................................................................................. 29
3.2.4 Prosedur Pasca Pemicuan ...................................................................... 33
3.3 Pengembangan Kelembagaan......................................................................... 36
3.3.1 Ketentuan Umum ..................................................................................... 36
3.3.2 Pengembangan KKM dan Satlak ............................................................ 36
3.3.3 Pembentukan/Revitalisasi KPSPAMS dan Tim STBM Desa .................. 43
3.4 Penyusunan Pjm Proaksi Dan RKM ................................................................ 48
3.4.1 Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap II ...................... 48
3.4.2 Penyusunan/Review PJM ProAKSi ......................................................... 52
3.4.3 Penyusunan RKM .................................................................................... 64

ii
BAB 4. PEMBIAYAAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT ...................................... 73
4.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 73
4.2 Pembiayaan RKM ............................................................................................. 73
4.2.1 APBN ....................................................................................................... 74
4.2.2 APBD Kabupaten .................................................................................... 77
4.2.3 APB Desa ................................................................................................ 79
4.2.4 Kontribusi Masyarakat ............................................................................. 81
4.2.5 Sumber Dana Lainnya ............................................................................. 84

DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Petunjuk Teknis ................................................................... 2
Tabel 3.1 Prosedur Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap I ....................... 26
Tabel 3.2 Prosedur Pemicuan SBS dan CTPS ....................................................................... 30
Tabel 3.3 Prosedur Pasca Pemicuan SBS dan CTPS ............................................................ 34
Tabel 3.4 Prosedur Pembentukan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) ................... 38
Tabel 3.5 Prosedur Pembentukan/Revitalisasi Kelompok Pengelola Sarana
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi ....................................................................... 45
Tabel 3.6 Prosedur Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Tahap II................................... 49
Tabel 3.7 Prosedur Penyusunan Daftar Usulan Kegiatan PJM ProAKSI ............................... 54
Tabel 3.8 Prosedur Pemilihan Prioritas dan Opsi Kegiatan PJM ProAKSI ............................. 56
Tabel 3.9 Prosedur Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas PJM ProAKSI dan Opsi ..... 62
Tabel 3.10 Prosedur Penyusunan RKM .................................................................................. 68
Tabel 4.1 Prosedur Pengumpulan Kontribusi Masyarakat ...................................................... 83

DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 1.1 Tahapan Perencanaan Tingkat Desa .................................................................... 1
Gambar 4.1 Jadwal dan Proses Perencanaan dan Penganggaran Daerah ........................... 79
Gambar 4.2 Siklus Perencanaan Pembangunan Desa ........................................................... 81

iii
DAFTAR LAMPIRAN

Hal

PT.2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Hasil Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi (IMAS) Tahap II.............................................................................. 86
PT.2-02 Penilaian Kelembagaan yang Ada Di Desa ............................................................ 87
PT.2-03A Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembentukan KKM ........................ 89
PT.2-03B Berita Acara Pertemuan Pembentukan Satlak Pamsimas ..................................... 90
PT.2-03C Berita Acara Musyawarah Desa Pembentukan Kelompok Pengelola Sarana
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi ...................................................................... 92
PT.2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas PJM Proaksi dan
Opsi.......................................................................................................................... 95
PT.2-04A Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air ..................................... 97
PT.2-05 Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum, Kesehatan
dan Sanitasi (PJM ProAKSi) ................................................................................... 98
PT.2-06 Berita Acara Survey Harga Bahan/Material/Tenaga Tukang.............................. 117
PT.2-07A Daftar Survey Harga Bahan/Materia....................................................................118
PT.2-07B Daftar Survey tenaga Tukang/Jasa......................................................................119
PT.2-08 Berita Acara Penetapan Harga Satuan.................................................................120
PT.2-09 Daftar Perbandingan Harga Bahan/Material.........................................................121
PT.2-10. Daftar Perbandingan Harga Satuan Tukang/Jasa................................................122
PT.2-11A Format Rencana Kerja Masyarakat Desa Baru .................................................... 123
PT.2-11B Format Rencana Kerja Masyarakat Desa Lama..................................................183
PT.2-12 Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR).......... 223
PT.2-13 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembahasan Rencana Kerja
Masyarakat (RKM)................................................................................................. 225
PT.2-14 Tabel Perkembangan Akses Sarana AIr Minum dan Sanitasi

iv
DAFTAR SINGKATAN

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional
BPD : Badan Perwakilan Desa
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
CMAC : Central Management Advisory Consultant
CPIU : Central Project Implementation Unit
CPMU : Central Project Management Unit
CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun
POKJA AMPL KAB : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
Kabupaten
DTA : Daerah Tangkapan Air
FA : Financing Agreement
FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah
IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
ODF : Open Defecation Free
Musrenbang : Musyawarah Perencanaan Pembangunan
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
TKP : Tim Koordinasi Provinsi
PHLN : Pinjaman/ Hibah Luar Negeri
PMAC : Provincial Management Advisory Consultant
PPh : Pajak Penghasilan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPM : Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
RTA : Rapid Technical Assessement
Satker : Satuan Kerja
Satlak : Satuan Pelaksana
SBS : Stop Buang (air besar) Sembarangan
SDA : Sumber Daya Air

v
 SIM : Sistem Informasi Manajemen
POB : Prosedur Operasional Baku
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SPK : Surat Perjanjian Kerja
SPM : Surat Perintah Membayar
SPP : Surat Permintaan Pembayaran
SPPB : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
TFM : Tim Fasilitator Masyarakat
TKM : Tim Kerja Masyarakat
UKT-Kes : Unit Kerja Teknis Kesehatan
UKT-SAMS : Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi
UPK : Unit Pengelola Keuangan
UPM : Unit Pengaduan Masyarakat

INFORMASI PENTING

Semua kegiatan dan proses yang dilakukan dalam program PAMSIMAS harus
mengikuti prinsip dan pendekatan yang telah ditetapkan dalam Pedoman dan
Petunjuk Teknis. Segala bentuk penyesuaian atau perbedaan penerapan dari
Pedoman dan Petunjuk Teknis harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu
dari CPMU setelah dievaluasi oleh DPMU dan PPMU.

Segala bentuk penyimpangan terhadap Pedoman dan Petunjuk Teknis, serta

prinsip, pendekatan dan nilai-nilai yang diterapkan dapat mengakibatkan
penghentian sementara atau pembatalan terhadap kegiatan maupun keseluruhan
program Pamsimas di lokasi dan/atau kabupaten terkait.

vi
BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 TUJUAN

Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Program Pamsimas ini

dimaksudkan untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam
melakukan tahapan dan proses perencanaan kegiatan pengembangan air minum dan
sanitasi, perubahan perilaku hidup bersih dan sehat, serta peningkatan kapasitas
masyarakat di lokasi sasaran program Pamsimas. Secara garis besar siklus tahapan
perencanaan program dapat dilihat pada Gambar 1.1 sebagai berikut. Siklus ini
berlaku untuk desa baru yang menyusun RKM pertama kali dan desa lama yang akan
menyusun RKM 100%.

Gambar 1.1 Tahapan Perencanaan Tingkat Desa

12. Pembentukan/Penguatan
KPSPAMS dan Tim STBM Desa

1
1.2 MANFAAT DAN SASARAN

Pada tahap perencanaan kegiatan program di tingkat masyarakat, anggota

masyarakat (laki-laki-perempuan-kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab
utama dalam proses perencanaan. Masyarakat diberikan tanggungjawab penuh untuk
merencanakan kegiatan sehingga diharapkan dapat meningkatkan rasa memiliki
terhadap hasil program dan mampu melakukan pengelolaan hasil program secara
mandiri.
Perencanaan kegiatan tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif bertujuan
untuk mewujudkan:
1. Kegiatan program yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2. Kegiatan program yang dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.
3. Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta
peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Menyusun dan melaksanakan program yang inklusif terhadap gender,
penyandang disabilitas dan sosial
5. Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi.

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat disediakan secara

khusus untuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana (Satlak)
Pamsimas, Sanitarian, Tim Fasilitator dan Konsultan Pendamping Program.
Adapun pengguna dan manfaat petunjuk teknis ini dapat dilihat pada Tabel 1.1.

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Petunjuk Teknis

Pengguna
Organisasi masyarakat (KKM, Satlak
Pamsimas, BPSPAMS)
Fasilitator Senior, Fasilitator
Masyarakat, dan Sanitarian
Manfaat
 Memahami proses perencanaan di tingkat masyarakat
 Acuan menyusun rencana kegiatan
 Panduan untuk mendampingi dan memandu masyarakat dalam kegiatan
perencanaan
 Pengelolaan mutu perencanaan

Konsultan Pelaksana Tingkat Pusat  Pengendalian kinerja pendampingan dan compliance

dan Provinsi (NMC dan ROMS
Provinsi)
Koordinator Kabupaten dan Faskab
STBM
Pengelola Program (CPMU, PPMU dan
DPMU,Pokja AMPL Provinsi dan Kab)
 Penyediaan acuan standard teknis dan pemberdayaan
 Penyediaan pendampingan (coaching dan backstopping) untuk tim kabupaten
dan TFM
 Pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat pada tahap
perencanaan
 Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat
 Memantau kualitas hasil dan proses pendampingan masyarakat
 Menyusun strategi dan rencana pengembangan kapasitas
 Memahami secara menyeluruh proses perencanaan di tingkat masyarakat
 Merencanakan pengelolaan program
 Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pelaksanaan

2
 Pengguna
Pemerintah (Pusat, Provinsi,
Kabupaten, Kecamatan, Desa)
Para Pihak Peduli
Manfaat
pendampingan masyarakat pada tahap perencanaan
 Memahami secara menyeluruh proses perencanaan kegiatan di tingkat
masyarakat
 Memastikan seluruh rangkaian proses perencanaan dilakukan sesuai dengan
petunjuk teknis
Melakukan kontrol sosial

1.4 PRINSIP PERENCANAAN TINGKAT MASYARAKAT

Dalam melaksanakan proses tahap perencanaan perlu diperhatikan beberapa prinsip

sebagai berikut :
1. Partisipasi
Partisipasi Masyarakat pada tahap perencanaan Program Pamsimas diartikan
sebagai keikutsertaan, keterlibatan dan kebersamaan seluruh lapisan
masyarakat, laki-laki - perempuan, kaya - miskin, tua – muda, berpendidikan –
tidak berpendidikan, dalam setiap kegiatan pada tahap perencanaan. Partisipasi
dilakukan dengan melibatkan semua pihak dalam melakukan identifikasi masalah
dan analisis situasi dengan melibatkan pengguna pelayanan utama yaitu
kelompok masyarakat baik laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Prinsip ini bertujuan untuk mendorong keikutsertaan setiap individu dalam proses
kelompok tanpa memandang usia, jenis kelamin, kelamin, kelas sosial dan latar
belakang pendidikan, mendorong keikutsertaan perempuan serta saling belajar
antara sesama anggota kelompok
2. Kesetaraan dan Inklusif
Kesetaraan artinya kesamaan kondisi semua anggota masyarakat untuk
memperoleh kesempatan dan hak-hak dalam berperan dan berpartisipasi disetiap
kegiatan pada tahap perencanaan Program Pamsimas. Semua anggota
masyarakat, tanpa terkecuali, mempunyai hak yang sama terhadap akses,
kesempatan berpartisipasi, dan kontrol atas pembangunan serta memperoleh
manfaat yang setara dan adil dari pembangunan.
Prinsip inklusif pada tahap perencanaan artinya setiap kegiatan pada tahap
perencanaan melibatkan dan bermanfaat bagi semua anggota masyarakat.
Perencanaan yang inklusif akan terjadi ketika seluruh lapisan masyarakat
termasuk orang dengan disabilitas terlibat secara aktif dalam setiap kegiatan.
Pelibatan penyandang disabilitas pada tahap perencanaan antara lain :
 Melibatkan penyandang disabilitas pada pertemuan Sosialisasi Desa,
sehingga penyandang disabilitas juga mendapatkan informasi yang lengkap
tentang Program Pamsimas dan mempunyai kesempatan untuk memberikan
suara tentang kepemintan

3
  Melibatkan penyandang disabilitas pada setiap diskusi identifikasi masalah
dan analisis situasi (IMAS) dan pemicuan, pertemuan pembentukan KKM dan
KPSPAMS, serta Pertemuan Penyusunan PJM ProAksi dan Pleno RKM.
 Memberikan kesempatan penyandang disabilitas untuk menjadi anggota tim
penyusun proposal, anggota KKM atau anggota KPSPAMS.
 Melibatkan penyandang disabilitas pada saat menyusun DED Sarana Air
Minum dan Sanitasi Sekolah. Hal ini penting untuk memastikan penyandang
disabilitas dapat mengakses sarana air minum dan sarana sanitasi dengan
mudah.
3. Berorientasi Pada Target Pencapaian 100% Akses Air Minum dan Sanitasi
Prinsip berorientasi pada target pencapaian 100% akses air minum dan sanitasi
artinya setiap kegiatan pada tahap perencanaan di tingkat masyarakat
menghasilkan data dan informasi untuk perencanaan 100% akses air minum dan
sanitasi bagi seluruh warga masyarakat desa. Data yang dimaksud antara lain:
rincian warga masyarakat yang belum mendapatkan akses air minum dan
sanitasi, rincian data teknis yang lengkap guna menyusun rencana detail 100%
penyediaan air minum dan sanitasi, dan data lainnya

4
BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM
PENDAMPING DALAM
PERENCANAAN
Lembaga tingkat desa akan berperan mulai tahap perencanaan, pelaksanaan dan
keberlanjutan. Adapun uraian pada bagian dibawah ini hanya menjelaskan peran lembaga
tingkat desa baik yang bentukan/penguatan Program Pamsimas maupun yang tidak pada
tahap perencanaan saja.

2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA

Suatu kelembagaan masyarakat di tingkat desa sangat diperlukan dalam mendukung

program pemberdayaan masyarakat seperti Pamsimas, hal ini disebabkan karena
lembaga tersebut dapat difungsikan sebagai:
1. wadah partisipasi masyarakat di tingkat desa yang dilandasi dengan nilai dan
norma;
2. wadah pengelolaan suatu program/kegiatan agar dapat berjalan lebih terarah dan
berkelanjutan;
3. penanggungjawab kegiatan agar pencapaian tujuan dapat lebih terorganisir;
4. wadah bagi masyarakat untuk dapat berpartisipasi, menyampaikan pendapat/
gagasan dan mendapat informasi dari program;
5. wadah pembelajaran bagi masyarakat dalam pengelolaan program/kegiatan
(khususnya dalam penerapan nilai-nilai luhur: demokratis, bertanggungjawab,
transparan, akuntabel, dsb);
6. mitra Pemerintah Desa dalam pengelolaan program/kegiatan pembangunan.

Pembagian peran dan tanggungjawab yang jelas di antara lembaga pengelola dan
pelaksana program sangat penting dalam pencapaian kinerja program Pamsimas.
Bab ini menguraikan peran dan tugas para pelaku program yang bertanggungjawab
langsung untuk mendukung keberhasilan proses perencanaan kegiatan program di
tingkat masyarakat.

Dalam pengelolaan Program Pamsimas tingkat masyarakat terdapat dua jenis

lembaga desa yang berperan yaitu lembaga desa yang merupakan hasil

5
 bentukan/penguatan program dan lembaga desa yang bukan merupakan
bentukan/penguatan program.

2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program

2.1.1.1 Pemerintah Desa

UU No. 6 Tahun 2014 Tentang Desa, menjelaskan bahwa tujuan pembangunan desa
adalah untuk meningkatkan kesejahteraan dan kualitas hidup masyarakat, serta
penanggulangan kemiskinan. Adapun lingkup pembangunan desa antara lain:
pemenuhan kebutuhan dasar dan pembangunan sarana dan prasarana, termasuk di
dalamnya air minum dan sanitasi. Salah satu pendekatan pembangunan desa yang
diatur dalam undang-undang tersebut adalah Pembangunan Lokal Skala Desa
melalui konsep Desa Membangun, dimana pendekatan ini didukung oleh Pemerintah
Desa dan Partisipasi Masyarakat.

Berdasarkan amanat UU seperti diuraikan di atas, Pemerintah Desa memainkan

peran yang sangat penting dalam menyelenggarakan pembangunan di tingkat desa,
termasuk pembangunan di bidang air minum dan sanitasi. Sehingga dalam
pelaksanaan Program Pamsimas di tingkat desa sangat diharapkan adanya peran
dari Pemerintah Desa untuk mendukung keberhasilan pencapaian tujuan program
khususnya.

Adapun peran Pemerintah Desa dalam tahap perencanaan program Pamsimas

antara lain adalah:
1. Memimpin kegiatan perencanaan Program Pamsimas di tingkat desa dan dusun,
diantaranya dalam memfasilitasi pertemuan warga atau musyawarah masyarakat
desa dan memastikan kehadiran dan partisipasi warga dalam seluruh tahapan
perencanaan
2. Memfasilitasi penyusunan dokumen perencanaan program pembangunan air
minum dan sanitasi tingkat desa yang antara lain terdiri dari: proposal desa,
PJMProAKSI dan RKM serta integrasinya ke dalam RPJMDes dan RKPDes
dalam rangka peningkatan kinerja SPAMS dan pengembangan pelayanan
SPAMS menuju 100%, serta mendorong pengelolaan air minum dan sanitasi
secara berkelanjutan di tingkat desa;
3. Mewujudkan komitmen alokasi pendanaan APBDes untuk pembangunan bidang
air minum dan sanitasi melalui Program Pamsimas
4. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam setiap kegiatan pada
tahap perencanaan.

Dalam menjalankan perannya, tugas-tugas yang dilakukan oleh Pemerintah Desa

dalam proses perencanaan program Pamsimas adalah:

6
 1. Mengikuti kegiatan sosialisasi program Pamsimas berdasarkan undangan dari
Pakem/Pokja AMPL untuk memperoleh informasi tentang program pembangunan
air minum dan sanitasi yang ada di kabupaten termasuk program Pamsimas;
2. Melakukan kegiatan sosialisasi program Pamsimas di tingkat desa/dusun untuk
menyebarluaskan informasi mengenai program kepada masyarakat dan dalam
menyatakan minat untuk ikut serta dalam program Pamsimas (atau tidak
berminat);
3. Memimpin penyusunan proposal desa untuk mendapatkan program bantuan air
minum dan sanitasi, termasuk: menfasilitasi pertemuan atau rembug warga terkait
IMAS I dan pemicuan perubahan perilaku kesehatan serta pembentukan lembaga
lokal (Tim Penyusun Proposal, Tim STBM Desa, KKM dan KPSPAMS),
menetapkan Kader AMPL/KPM, penyediaan kontribusi in-cash/in-kind, konsultasi
lokasi prioritas layanan dan lainnya
4. Menyediakan komitmen alokasi APBDesa untuk kegiatan pembangunan SPAMS
5. Memantau proses penyusunan Proposal Desa untuk memastikan bahwa seluruh
proses penyusunan telah dilakukan dengan benar dan data/informasi yang
digunakan dapat dipertanggungjawabkan;
6. Menyetujui dokumen proposal yang telah disusun oleh tim penyusun proposal,
dan menyampaikan Proposal Desa kepada Pemerintah Kabupaten melalui Pokja
AMPL;
7. Memfasilitasi proses verifikasi Proposal Desa yang dilakukan oleh Pakem secara
langsung maupun tidak langsung ke desa dengan cara menyediakan data dan
informasi yang lengkap dan benar;
8. Memfasilitasi dan memantau proses penyusunan dokumen PJM ProAKSI dan
RKM, termasuk didalamnya adalah pembentukan/penguatan lembaga
KKM/KPSPAMS, pelaksanaan IMAS Tahap 2, pemantauan penyusunan
dokumen (antara lain melalui penyediaan data dan Informasi, pengecekan
kesesuaian rencana dengan RPJMDesa dan RKPDesa, pengecekan kesesuaian
jumlah target pemanfaat dan cakupan pelayanan dalam RKM dengan Proposal
Desa);
9. Menyetujui dokumen RKM yang telah disusun oleh KKM dan Satlak Pamsimas,
dan menyampaikan RKM kepada Pemerintah Kabupaten melalui Pokja AMPL.
10. Melaporkan proses dan hasil perencanaan pembangunan air minum dan sanitasi
kepada Pemerintah Daerah melalui Panitia Kemitraan/Pakem

2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas

2.1.2.1 Tim Penyusun Proposal

Untuk mendukung penyusunan proposal desa, Pemerintah Desa memfasilitasi

musyawarah pembentukan Tim Penyusun Proposal Desa seperti dijelaskan dalam

7
 Petunjuk Teknis Pemilihan Desa. Anggota Tim Penyusun Proposal minimal 40%
adalah perempuan. Tim Penyusun Proposal Desa dapat terdiri dari:
1. perangkat desa;
2. perwakilan warga;
3. anggota masyarakat tertentu yang mempunyai keterampilan khusus di bidang
pembangunan/konstruksi, kesehatan dan perubahan perilaku (seperti Bidan
Desa, Pengurus Posyandu, dll);
4. Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM);
5. perwakilan BPSPAMS (untuk desa yang pernah mendapatkan program
Pamsimas).

Masa tugas Tim Penyusun Proposal berakhir setelah proses seleksi proposal selesai
yang ditandai dengan terbitnya Daftar Calon Desa Sasaran yang dikeluarkan oleh
Pokja AMPL.

Peran utama dari Tim Penyusun Proposal adalah menyiapkan dokumen Proposal
Desa yang berkualitas yang dapat menginformasikan antara lain: kondisi akses air
minum dan sanitasi masyarakat saat ini; jenis, jumlah, dan kondisi sarana air minum
dan sanitasi saat ini, serta usulan pembangunan sarana air minum dan peningkatan
layanan sanitasi yang diharapkan untuk dapat dibantu realisasinya.

Adapun tugas-tugas yang dilakukan oleh Tim Penyusun Proposal antara lain adalah:
1. Bersama dengan Kader AMPL memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi (IMAS) Tahap I yang bertujuan untuk mengidentifikasi kondisi
umum masyarakat terkait air minum dan sanitasi, tingkat kebutuhan masyarakat
terhadap fasilitas air minum dan sanitasi, serta mengidentifikasi sumber daya dan
potensi yang tersedia di masyarakat. Proses IMAS Tahap I ini juga didampingi
oleh Tim Fasilitator Masyarakat;
2. Menyusun draf Proposal Desa sesuai dengan formulir proposal desa berdasarkan
hasil yang diperoleh dari proses IMAS Tahap I;
3. Bersama dengan pemerintah desa mengkonsultasikan draf Proposal Desa
kepada pemerintah kecamatan dalam rangka mengetahui kesesuaian usulan
dengan rencana pembangunan desa dan kecamatan, apabila telah sesuai maka
Tim Penyusun Proposal meminta pemerintah desa dan kecamatan untuk
menandatangani proposal tersebut;
4. Memfasilitasi pengajuan Proposal Desa untuk disampaikan oleh pemerintah desa
kepada pemerintah kabupaten melalui Pokja AMPL/Pakem
5. Bersama dengan pemerintah desa memfasilitasi proses verifikasi Proposal Desa
yang dilakukan oleh Pakem dengan cara menyediakan data dan informasi yang
lengkap dan benar.

8
2.1.2.2 Kader AMPL

Salah satu elemen masyarakat yang diharapkan memegang peranan penting dalam
proses pembangunan di tingkat desa adalah Kader Masyarakat. Sesuai dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007, yang dimaksud dengan Kader
Pemberdayaan Masyarakat adalah anggota masyarakat desa yang memiliki
pengetahuan, kemauan, dan kemampuan untuk menggerakkan masyarakat agar
berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif.

Kriteria umum Kader Masyarakat antara lain adalah:

1. Warga desa (laki-laki atau perempuan) yang bertempat tinggal secara tetap di
desa yang bersangkutan;
2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berkelakuan baik dan menjadi teladan
di lingkungannya, dikenal, dan diterima oleh masyarakat setempat;
3. Sehat jasmani dan rohani;
4. Mempunyai komitmen untuk bekerja purna waktu dalam membangun desa;
5. Diutamakan pengurus dari suatu Lembaga Kemasyarakatan, atau pemuka
masyarakat, atau pemuka agama, atau pemuka adat, atau guru, atau tokoh
pemuda, dan sebagainya;
6. Batas umur disesuaikan dengan kemampuan, kebutuhan, dan potensi/kondisi
desa;
7. Tingkat pendidikan disesuaikan dengan kemampuan, kebutuhan, dan
potensi/kondisi desa;
8. Mempunyai mata pencaharian tetap; dan
9. Memenuhi persyaratan lain yang dianggap perlu oleh desa.

Untuk keperluan implementasi program, Pamsimas menyiapkan Kader

Pemberdayaan Masyarakat yang fokus pada bidang AMPL (Kader AMPL). Kader ini
dapat memanfaatkan kader yang sudah ada di masyarakat seperti kader posyandu,
kader kesehatan, kader keluarga harapan, dan lainnya dengan memperhatikan
keseimbangan jumlah laki-laki dan perempuan. Selain kriteria KPM, kriteria khusus
Kader Masyarakat Bidang AMPL, antara lain:
1. Bukan Kepala Desa atau perangkat desa maupun suami/istrinya;
2. Bukan anggota BPD maupun suami/istrinya;
3. Mempunyai perhatian dan minat terhadap pembangunan air minum dan sanitasi
serta kesehatan
4. Mempunyai pengetahuan tentang air minum, kesehatan dan sanitasi; dan
5. Berpengalaman atau pernah terlibat dalam kegiatan AMPL.

9
 Peran yang diharapkan dijalankan secara aktif oleh Kader AMPL adalah:
1. Menggerakkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam proses pemberdayaan
masyarakat dan pembangunan partisipatif melalui perencanaan program
Pamsimas;
2. Mengawal kegiatan keberlanjutan di tingkat masyarakat, serta mengawal isu-isu
AMPL dalam proses perencanaan program pembangunan AMPL berbasis
masyarakat.

Dalam proses perencanaan program Pamsimas, Kader AMPL mempunyai tugas

antara lain sebagai berikut:
1. Mengikuti proses sosialisasi program Pamsimas tingkat desa yang dilaksanakan
oleh pemerintah desa dan mengikuti pemilihan tim penyusun proposal;
2. Bersama dengan tim penyusun proposal memfasilitasi kegiatan IMAS Tahap I
dengan didampingi oleh Tim Fasilitator Masyarakat;
3. Bersama dengan tim penyusun proposal melakukan penyusunan dokumen
Proposal Desa berdasarkan hasil kegiatan IMAS Tahap I dengan didampingi oleh
Tim Fasilitator Masyarakat;
4. Memfasilitasi terbitnya surat minat keikutsertaan desa dalam program Pamsimas;
5. Memfasilitasi proses pemicuan perubahan perilaku buang air besar dan cuci
tangan dan memastikan masyarakat sangat miskin dan miskin ikut terlibat dalam
proses pemicuan.
6. Memfasilitasi proses IMAS Tahap II dan menyediakan data pencapaian kinerja
AMPL;
7. Mendukung KKM dan Satlak Pamsimas dalam melakukan penyusunan dokumen
PJM ProAKSi dan RKM, serta pengintegrasian dokumen tersebut dalam
dokumen RPJMDes dan RKPDes.

2.1.2.3 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas

Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus

terorganisir sehingga tujuan program dapat dicapai secara optimal. Hal ini yang
menjadikan dasar bahwa program Pamsimas secara khusus mendorong
terbentuknya kelembagaan masyarakat yang dapat dijadikan sebagai wadah
partisipatif bagi masyarakat di tingkat desa yang dilandasi dengan nilai dan norma
yang berlaku yang secara generik disebut dengan Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM).

KKM adalah organisasi masyarakat warga yang terdiri dari anggota masyarakat yang
dipilih secara demokratis, partisipatif, transparan, akuntabel, berbasis nilai,
berkesetaraan gender, dan keberpihakan kepada kelompok rentan, disabilitas dan
miskin. Minimal 40% anggota KKM adalah perempuan.

10
KKM sebagai lembaga pengendali membentuk Satuan Pelaksana (Satlak) di bawah
koordinasinya sebagai suatu unit yang akan melaksanakan program yang diperoleh
masyarakat. Dalam konteks Pamsimas, Satlak bertugas untuk melaksanakan progam
Pamsimas di wilayah desa/kelurahannya. Satuan Pelaksana Pamsimas minimal
terdiri dari:
 Ketua
 Bendahara/ Unit Pengelola Keuangan
 Unit Kerja Teknis Sarana Air Minum dan Sanitasi
 Unit Kerja Perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
 Unit Pengaduan Masyarakat

Struktur KKM dan Satlak Pamsimas digambar seperti bagan berikut ini :

11
 PEMBINA KETUA KKM

SATUAN PELAKSANA (SATLAK)

Ketua

UNIT UNIT KERJA UNIT

UNIT KERJA
PENGELOLA TEKNIS SAM & PENGADUAN
PHBS
KEUANGAN SANITASI MASYARAKAT

Koor : ………….
Koor : …………. Koor : …………. Koor : ………….
Anggota : ……..
Anggota : …….. Anggota : …….. Anggota : ……..

Peran KKM dalam perencanaan program Pamsimas secara umum antara lain adalah:
1. Mitra pemerintahan desa (Pemdes dan BPD) dalam memfasilitasi proses
pembangunan di tingkat desa dengan cara memediasi/mengadvokasi aspirasi
dan partisipasi masyarakat dengan kebijakan dan program pemerintah setempat;
2. Perwakilan masyarakat dalam mengelola dan menerima bantuan program di
tingkat masyarakat, sehingga KKM berperan penting dalam menjaga akuntabilitas
dan transparansi implementasi program melalui penerapan nilai-nilai
kemanusiaan, kemasyarakatan, dan demokrasi dalam kehidupan nyata
masyarakat, serta pengembangan aturan (kode etik, kode tata laku, dsb) dalam
program.

Adapun tugas-tugas KKM dalam perencanaan program Pamsimas adalah sebagai

berikut:

1. Memfasilitasi aspirasi dan prakarsa masyarakat dalam perumusan kebutuhan dan

usulan program penyediaan layanan air minum dan sanitasi, untuk dapat
dikomunikasikan, dikoordinasikan, dan diintegrasikan dengan program serta
kebijakan pemerintah desa, kecamatan, dan kabupaten, khususnya terkait
dengan pencapaian target air minum aman dan sanitasi layak tingkat desa;
2. Mengkoordinasi pengelolaan program-program yang diterima masyarakat, dan
membentuk Unit-unit Pelaksana (UP)/Satuan Pelaksana (Satlak) yang menjadi
pelaksana berbagai program sektoral. Dalam hal ini, membentuk Satuan
Pelaksana Program Pamsimas yang disebut dengan Satlak Pamsimas;

12
3. Mendorong berlangsungnya proses pembangunan partisipatif sejak tahap
penilaian kebutuhan dan perencanaan. Dalam hal perencanaan, KKM
bertanggungjawab dalam penyusunan PJM ProAKSI dan RKM (termasuk RKM
perbaikan kinerja dan RKM menuju pelayanan 100%) dan kegiatan pemicuan dan
tindak lanjut pemicuan;
4. Memonitor, mengawasi, dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan dan
pelaksanaan program yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan dasar seperti air minum dan sanitasi (seperti:
mendorong tersedianya alokasi APBDesa dalam RKM dari Pemerintah Desa dan
pengawalan usulan program peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM
menuju ke pelayanan 100% ke dalam RPJMDesa dan RKP Desa, serta termuat
dalam daftar prioritas kegiatan pada musrenbang desa dan kecamatan);
5. Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya
masyarakat miskin dan kaum perempuan di wilayahnya;
6. Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk
melakukan kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan, dan keuangan yang
di bawah kendali KKM;
Adapun tugas dari Satuan Pelaksana (Satlak Pamsimas) pada tahap perencanaan
adalah sebagai berikut :
A. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis :
 Menyiapkan dan melaksanakan pembuatan RKM ( terutama yang
menyangkut bidang teknis )
 Membantu dalam pelaksanaan Desain sarana air bersih masyarakat dan
sanitasi institusi.
B. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) pada tahap
perencanaan antara lain:
 Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat
 Membuat pembukuan kontribusi in cash yang terkumpul
C. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan pada tahap perencanaan
antara lain :
 Menyiapkan dan melaksanakan pembuatan RKM yang menyangkut
perubahan perilaku hidup sehat, peningkatan/promosi kesehatan serta
sanitasi masyarakat
 Bekerjasama dengan sanitarian dan fasilitator kesehatan dalam pelaksanaan
RTL dan monitoring pelaksanaan pencapaian Stop BABS (ODF)
D. Tugas dan Tangung jawab Unit Kerja Pengaduan Masyarakat pada tahap
perencanaan antara lain :

13
  Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang lewat
surat langsung maupun melalui kotak pengaduan KKM, pengaduan langsung
dari masyarakat, media masa, maupun temuan lapangan.
 Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan ke dalam
formulir atau buku register pengaduan yang memuat (tanggal pengaduan,
nama pengadu bila ada, isi pengaduan, kepada siapa pengaduan ditujukan,
dlsb).
 Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan
mengkategorikannya ke dalam (kebijakan, manajemen/organisasi proyek,
pembangunan fisik, pengelolaan keuangan, pemberdayaan, pelatihan,
kesetaraan jender, dlsb).
 Dibantu oleh FM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan
masyarakat berdasarkan hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran
pengaduan tersebut.
 Segera menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap pengadu
yang bersangkutan dan dicatat dalam buku register pengaduan sebagai basis
data pengaduan yang terselesaikan. Jika di luar kapasitas untuk
penyelesaiannya, melanjutkan pengaduan yang dimaksud ke jajaran yang
lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaiannya dengan mekanisme yang sama.

2.1.2.4 KPSPAMS

Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat

berkelanjutan, maka kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan
sanitasi terbangun harus terorganisasi dengan baik dan ditunjang dengan tertib
administrasi. Pengelolaan tersebut dilakukan oleh suatu organisasi yang mewakili
masyarakat yang disebut dengan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum
dan Sanitasi (KPSPAMS) atau sebelumnya disebut Badan Pengelola Sarana
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS). KP SPAMS inilah yang diharapkan
menjadi pengelola layanan air minum dan sanitasi tingkat desa.

KPSPAMS dibentuk sejak tahap perencanaan program Pamsimas yaitu agar dapat
terlibat sejak awal sehingga diharapkan dapat memahami program lebih baik dan
mempunyai kesempatan untuk memberikan masukan terdapat desain program
dengan mempertimbangkan upaya keberlanjutan yang akan diperlukan pada tahap
pasca program. Apabila desa telah memiliki lembaga pengelola sarana air minum dan
sanitasi yang sama fungsinya dengan KPSPAMS maka kegiatan yang dilakukan
adalah penilaian kinerja. Bila lembaga pengelola SPAMS yang ada dinilai masyarakat
masih layak maka tidak perlu melakukan pembentukan lagi dengan syarat lembaga
tsb berkomitmen dengan tupoksi dan memenuhi jumlah minimal perempuan sebesar
40% pada kepengurusannya. Namun apabila dinilai tidak layak maka perlu dilakukan
revitalisasi atau pembentukan ulang.

Peran yang diharapkan dapat dilaksanakan oleh KPSPAMS pada tahap perencanaan
antara lain sebagai berikut:

14
1. Memberikan masukan dan pertimbangan kelebihan dan kekurangan terhadap
pilihan opsi kegiatan yang direncanakan;
2. Memberikan masukan terhadap rencana operasional dan pemeliharaan untuk
sarana terbangun, seperti rencana besaran iuran air dan proses pengelolaan
keuangan yang dicantumkan dalam RKM;
3. Memonitor pelaksanaan kegiatan konstruksi dan kegiatan non fisik dalam RKM,
sehingga dapat menjamin kualitas sarana terbangun dan kapasitas masyarakat
untuk mengoperasikan dan memelihara;

Secara umum struktur lembaga BPSPAMS dapat digambarkan sebagai berikut,

namun demikian struktur ini hanya sebagai contoh saja dan dapat disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing desa lokasi program Pamsimas.

PENASEHATdan PENGAWAS
KETUA (BPD, PEMDES, KKM)

SEKRETARIS BENDAHARA

SEKSI TEKNIK SEKSI SANITASI DAN SEKSI LAINNYA

AIR MINUM KESEHATAN (sesuai kebutuhan)

Koor Koor Koor Sarana Koor

Sarana Sarana Sarana

Adapun tugas untuk masing-masing posisi dalam struktur lembaga KPSPAMS dapat
diuraikan sebagai berikut:

No Posisi Tugas

1. Ketua  Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelaksanan pengoperasian

dan pemeliharaan.
 Mengkoordinasikan pelaksanaan peraturan dan ketentuan yang
telah ditetapkan.
 Mencatat segala pengaduan dari pemakai sarana air minum dan
dibahas dalam rapat anggota.
 Melakukan pertemuan/rapat rutin secara berkala (2 kali dalam 1
tahun) dengan penerima manfaat sarana air minum.

15
 No Posisi Tugas

 Menyusun rencana kegiatan operasional dan pemeliharaan

sarana air minum dan sanitasi selama periode
kepengurusannya.
 Membangun jaringan kerja KPSPAMS dengan pemerintah desa,
lembaga lain yang sejenis, dan pihak-pihak lain yang dapat
memberi dukungan teknis dan pembiayaan.
 Memverifikasi dan memberi persetujuan atas usulan dan hasil
pengamatan, pengoperasian dan pemeliharan yang dilakukan
oleh tenaga teknis.
 Membuat laporan pertanggungjawaban secara berkala
(bulanan, semester, dan tahunan).
2. Sekretaris  Membuat Berita Acara/Notulen Rapat dari rapat anggota dan
rapat pengurus.
 Mengelola kegiatan surat menyurat, melakukan pencatatan dan
pengadministrasian secara tertib.
 Membantu ketua KPSPAMS menyusun laporan
pertanggungjawaban.
 Mendata jumlah masyarakat pengguna sarana air minum dan
sanitasi.
 Mendata sarana air minum dan sanitasi yang terbangun.
 Membuat dokumentasi proses dan hasil kegiatan operasional
dan pemeliharaan.
 Bertanggung jawab atas pemberitahuan/undangan kepada
anggota sebelum rapat diadakan.
3. Bendahara  Mencatat dan menyimpan semua bukti keuangan, barang-
barang/jaminan, surat berharga.
 Menyusun laporan keuangan (pembukuan) dan
pertanggungjawaban keuangan pada waktu yang ditentukan.
 Menerima semua pembayaran iuran pemanfaat atas pelayanan
sarana air minum atas nama organisasi dan menyimpan di
tempat aman yang telah ditentukan pengurus.
 Melakukan tindakan yang diperlukan apabila terjadi
penunggakan atau hal-hal yang akan mengganggu keuangan.
 Melakukan pembayaran atau pengeluaran uang dengan
sepengetahuan Ketua.
 Membuat laporan keuangan.
4. Seksi Teknis  Mendata sarana air minum yang digunakan setiap rumah
tangga (by name by address) dan melakukan update pada peta
sosial. Data ini akan diperbaharui secara berkala pada tahap
keberlanjutan sesuai format terlampir (PT.02-14)
 Mengoperasikan sistem pelayanan air minum, mengontrol
kuantitas dan kualitas air yang dihasilkan, serta melakukan
tindakan apabila terjadi gangguan pada sistem (misal terjadi
kebocoran, genset rusak, pencurian air, dan lain-lain).
 Mengontrol tingkat persediaan bahan/material untuk keperluan
operasional dan pemeliharaan (kebutuhan BBM untuk genset,
kaporit, dan lain-lain).
 Memelihara secara rutin dan berkala seluruh sistem dan
memperbaiki kerusakan sarana yang menjadi tanggung
jawabnya.

16
 No Posisi Tugas

 Memperbarui data terkait sarana dan prasaranan air minum

(jumlah dan keberfungsian).
 Membuat laporan teknis tertulis secara rutin tiap bulan.
 Menyusun Rincian Anggaran Biaya kegiatan operasional dan
pemeliharaan, baik harian maupun periodik (bulanan dan
triwulan).
 Membantu Ketua dalam menyusun laporan
pertanggungjawaban.
 Mengatur pemasangan jaringan untuk pengembangan sarana.
 Melakukan update terhadap peta akses air minum.
 Memeriksa kualitas air secara periodik
5. Seksi Sanitasi  Mendata sarana dan prasarana sanitasi dan kesehatan
dan Kesehatan terbangun setiap rumah tangga (by name by address) dan
melakukan update pada peta sosial. Data ini akan diperbaharui
secara berkala pada tahap keberlanjutan sesuai format terlampir.
(PT.02-14)
 Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan untuk
meningkatkan penggunaan jamban dengan menitikberatkan
pada perubahan perilaku masyarakat.
 Mengkoordinasikan kegiatan pembangunan sarana sanitasi dan
kegiatan lain yang berkaitan dengan sanitasi dan kegiatan
Perubahan Perilaku Sanitasi memfasilitasi dan bekerja sama
dengan wirausaha sanitasi/STBM.
 Melanjutkan kegiatan promosi kesehatan sekolah melalui
kerjasama dengan pihak sekolah termasuk kegiatan
pemeliharaan jamban sekolah yang sudah terbangun.
 Menginisiasi pembentukan dan mendampingi Tim STBM desa
yang akan menfasilitasi masyarakat dalam melakukan perilaku 5
pilar STBM
6. Koordinator  Mengatur penggunaan air dan pemeliharaan sarana air minum
Pengguna dan sanitasi.
Sarana (KU,  Melaporkan kepada seksi teknis apabila terjadi kerusakan pada
HU, SGL, PAH sarana umum yang dikelola.
dan lain-lain
 Mengorganisasi pembayaran iuran pemakai sarana umum (misal
sarana yang
KU/HU) dan menyetor iuran bulanan dari para pengguna sarana
dimanfaatkan
air minum kepada Bendahara BPSPAMS.
secara
bersama-sama  Mengorganisir anggota pada kegiatan kesehatan lingkungan dan
dalam suatu promosi kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi.
kelompok)  Mengorganisasi kegiatan gotong-royong yang berkaitan dengan
kegiatan air minum dan sanitasi.
 Melakukan pemeliharaan sarana umum yang menjadi tanggung
jawab pengelolaannya.
 Memantau pelaksanaan pembangunan jamban melalui
pendekatan CLTS untuk meningkatkan penggunaan jamban
pada masyarakat.

2.1.2.5 TIM STBM DESA

Dalam upaya mewujudkan penerapan perilaku lima pilar STBM disetiap desa lokasi
program yaitu desa yang menerapkan perilaku Stop Buang Air Besar Sembarang,

17
 perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun, perilaku Pengamanan Makanan dan Minum di
Rumah tangga, perilaku Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga, serta perilaku
Pengelolaan Limbah Rumah Tangga serta untuk mempermudah koordinasi dalam
pelaksanaan STBM maka diperlukan sebuah Tim STBM tingkat desa yang berperan
dalam melakukan proses penyadaran “pemicuan” dan motivasi serta melaksanakan
monitoring perubahan perilaku di masyarakat.

Tim STBM Desa dibentuk bersamaan dengan dengan proses pembentukan

KPSPAMS. Tim ini terdiri dari lembaga-lembaga yang sudah ada di desa khususnya
yang bergerak dibidang kesehatan yaitu:

 KPSPAMS (Koordinator Seksi Sanitasi dan Kesehatan), sebagai koordinator Tim

STBM Desa
 Bidan Desa
 Kader Posyandu
 Guru Sekolah/PAUD
 Pemimpin Agama
 Tokoh Masyarakat
 Aparat Pemerintah Desa
Adapun peran dari Tim STBM Desa adalah :

 Menindaklanjuti hasil pemicuan perubahan perilaku kesehatan sampai desa

mencapai kondisi Desa STBM
 Mendukung/memotivasi masyarakat, membangun kesadaran dan meningkatkan
kebutuhan khususnya masyarakat yang masih buang air besar sembarang dan
masih melakukan perilaku kesehatan yang tidak baik.
 Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi
menuju terwujudnya 5 Pilar STBM
 Melakukan monitoring perubahan perilaku kesehatan masyarakat dan melakukan
pemutakhiran/update akses sarana air minum dan akses sanitasi pada Peta
Sosial (by name by adressed)) dan mencatatnya pada buku catatan khusus bagi
yang berubah dan yang belum.
 Memperkenalkan opsi opsi tekhnologi sanitasi
 Menyusun rencana desa menuju Desa STBM
 Melakukan koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM
 Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM
 Memastikan keadilan dan kesetaraan di semua lapisan masyarakat, khususnya
masyarakat rentan, rawan stunting, dan disabilitas.

18
2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT

Tenaga pendamping masyarakat untuk program Pamsimas terdiri dari Tim Fasilitator
Masyarakat (TFM) yang dipimpin oleh 1 (satu) orang Fasilitator Senior (FS) dan
beranggotakan maksimum 9 (sembilan) orang Fasilitator Masyarakat (FM),
Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan
didampingi secara khusus oleh Sanitarian yang dibantu oleh Fasilitator STBM
Kabupaten.

2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)

Jenis dan peran TFM dalam program Pamsimas adalah sebagai berikut:
1. Fasilitator Senior (FS). FS berperan sebagai koordinator TFM yang menjamin
seluruh proses pendampingan dan kualitas hasil di tingkat masyarakat,
menyediakan dukungan atau support kepada FM (termasuk menyediakan
coaching dan bimbingan dalam pelaksanaan tugas), fasilitasi penyelesaian
masalah dan koordinasi antar FM, memandu pembelajaran dan peningkatan
kapasitas FM, melakukan evaluasi kinerja FM, serta mengkomunikasikan
kebutuhan dan kebijakan program dari dan kepada DPMU melalui Koordinator
Kabupaten ROMS. Di tingkat kabupaten, FS bertugas membantu Koordinator
Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi
dukungan dari pemda, serta memfasilitasi kemitraan.
2. Fasilitator Masyarakat (FM). FM berperan dalam membantu masyarakat untuk
mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan
kelembagaan yang dibutuhkan untuk merencanakan dan melaksanakan kegiatan
program, serta pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum, yang meliputi:
penerapan tariff/iuran air minum, integrasi PJM ProAKSI dengan RPJM Desa,
dan RKM 100% dengan RKP Desa, dan memfasilitasi akses masyarakat kepada
sumber-sumber pendanaan lain untuk membiayai RKM 100%.
Untuk menjamin terjadinya pendampingan yang baik terhadap masyarakat maka TFM
dapat dibagi menjadi 3 (tiga) sub tim FM, dimana satu sub-tim FM harus terdiri dari
minimal 1 (satu) orang FM-WSS dan minimal satu orang FM perempuan. Jumlah FM
dalam setiap sub-tim dapat disesuaikan dengan kebutuhkan lokasi sasaran, misalnya:
daerah terpencil menjadi 1 sub-tim 2 (dua) orang. Penetapan komposisi tim
dikonsultasikan dengan Satker Provinsi dan CPMU. Adapun jumlah dan lokasi desa
yang akan didampingi oleh masing-masing sub-tim akan ditentukan oleh DPMU,
Koordinator Kabupaten ROMS, dan FS dengan mempertimbangkan: (a) total jumlah
desa baru dan desa lama di kabupaten; (b) rasio yang memadai antara jumlah sub
tim FM dengan jumlah desa dampingan; serta (c) jarak antar desa yang akan
didampingi. Secara umum satu sub-tim FM akan mendampingi semua jenis desa
Pamsimas (yaitu desa baru, desa perluasan, dan desa peningkatan kinerja).

Dalam implementasi program Pamsimas, lingkup tugas TFM adalah mendampingi

masyarakat dan pemerintah desa terutama dalam:

19
 1. Sosialisasi tingkat desa dan penyusunan proposal, termasuk di dalamnya adalah
pembentukan tim penyusun proposal dan kader AMPL, pendampingan kegiatan
IMAS Tahap I, dan penyusunan proposal program bantuan air minum dan
sanitasi yang siap diajukan kepada Pemerintah Kabupaten melalui Pokja AMPL;
2. Perencanaan PJM ProAKSI dan perencanaan serta pelaksanaan rencana kerja
masyarakat (RKM), termasuk pendampingan dalam kegiatan musyawarah
masyarakat desa, pengembangan rancangan teknis SPAM, penyusunan rencana
pengelolaan SPAM serta pembentukan dan penguatan kelembagaan;
3. Pendampingan dalam masa operasional dan pemeliharaan SPAM, termasuk di
dalamnya adalah pemantauan dan penguatan kinerja kelembagaan, teknis dan
keuangan, termasuk fasilitasi musyawarah dalam rangka peningkatan kapasitas
pengelolaan dan peningkatan peran dan kinerja Asosiasi BPSPAMS;
4. Advokasi kepada pemerintah desa dan kecamatan untuk pemanfaatan APBDesa
dalam rangka peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM dalam rangka
pencapaian target akses universal air minum dan sanitasi tingkat desa (100%
pelayanan tingkat desa) bekerjasama dengan Tim Pendamping Desa.

Terkait dengan tugas-tugas di atas, maka kinerja TFM dapat dinilai dari hal-hal
sebagai berikut:
1. Keberhasilan pendampingan pemerintah desa dan masyarakat (kualitas proses),
misalnya: tingkat partisipasi masyarakat, transparansi (bahwa seluruh proses
dapat diakses oleh masyarakat yang lebih luas); keterlibatan perempuan dalam
pengambilan keputusan, rancangan sarana yang ramah anak dan difabel, serta
hasil pekerjaan yang dapat dipertanggungjawabkan (kebenaran data dan
informasi yang disampaikan);
2. Tersedianya dokumen PJM ProAKSI, RKM untuk pembangunan baru,
peningkatan (atau RKM peningkatan kinerja), dan perluasan (pengembangan
dalam rangka pencapaian akses aman dan sanitasi layak 100% atau RKM 100%)
yang baik dan akurat;
3. Terbangunnya SPAM desa secara tepat waktu dengan kualitas teknis yang baik
dan dapat dipertanggungjawabkan;
4. Terdapatnya jumlah pengguna aktual sesuai dengan target dalam RKM, dan
konsisten dengan proposal desa;
5. Terdapatnya sejumlah desa yang dapat melaksanakan RKM 100% atau
pengembangan dan peningkatan kualitas layanan dengan menggunakan sumber
dana selain Pamsimas (misalnya: APBDesa, APBD, dan Hibah Air Minum
Perdesaan);
6. Kelembagaan tingkat desa (Tim Penyusun Proposal, BPSPAMS, Kader AMPL,
KKM, Satlak) dengan kinerja yang baik dan dapat melaksanakan peran dan
fungsinya.

20
2.2.2 Sanitarian

Sanitarian adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten

yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat
yang berwenang untuk melakukan kegiatan pengamatan, pengawasan, dan
pemberdayaan masyarakat dalam rangka perbaikan kualitas kesehatan lingkungan
untuk dapat memelihara, melindungi, dan meningkatkan cara-cara hidup bersih dan
sehat. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
373/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Sanitarian, disebutkan bahwa
peran sanitarian adalah sebagai pelaksana pengamatan dan pengawasan kesehatan
lingkungan, serta pemberdayaan masyarakat dalam rangka perbaikan kualitas
kesehatan lingkungan agar dapat memelihara, melindungi dan meningkatkan cara-
cara hidup bersih dan sehat di masyarakat.

Tugas utama sanitarian pada program Pamsimas adalah mendampingi masyarakat

mulai proses perencanaan, pelaksanaan dan keberlanjutan khususnya dari aspek
perubahan perilaku kesehatan. Ada beberapa pihak yang menjadi mitra kerja
sanitarian di tingkat desa yaitu kader kesehatan desa, posyandu atau Tim STBM
Desa. Mitra-mitra tersebut merupakaan binaan sanitarian untuk pelaksanaan kegiatan
perubahan perilaku kesehatan.

Terkait dengan tahap perencanaan program Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian
antara lain yaitu:
1. Memfasilitasi penyusunan perencanaan Pamsimas Kesehatan Tingkat desa
2. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/
Desa
3. Melakukan pemicuan/CLTS, kegiatan monitoring Paska Pemicuan, IMAS di
setiap desa Pamsimas yang termasuk dalam wilayah kerja Puskesmas masing-
masing.
4. Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh
masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air
5. Mendampingi Satlak Pamsimas dalam penyusunan RRK Kesehatan yang
merupakan bagian dari RKM
6. Memastikan Peta sosial terupdate terkait perubahan perilaku BABS Masy
7. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/Desa

2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT

Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan

pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa,
kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara partisipatif;
serta meningkatkan sinergi program pembangunan desa antar sektor. Salah satu

21
 pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping Desa. Adapun
tugas Pendamping Desa meliputi:
1. Mendampingi desa dalam perencanaan, pelaksanaan, dan pemantauan
terhadap pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa;
2. Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar,
pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan pemberdayaan
masyarakat desa;
3. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga
kemasyarakatan desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan masyarakat
desa;
4. Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa;
5. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang baru;
6. Mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara partisipatif;
dan
7. Melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi
laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten.

Pamsimas adalah program dengan pendekatan kolaboratif yang mendorong adanya

sinergi dan integrasi dengan program lain yang ada di desa. Oleh karena itu, untuk
mengoptimalkan pembangunan bidang air minum dan sanitasi di desa, perlu ada
sinkronisasi pendampingan antara tenaga Pendamping Desa dengan Fasilitator
Pamsimas.

22
BAB 3. PERENCANAAN KEGIATAN

3.1 PENYUSUNAN PROPOSAL

3.1.1 Ketentuan Umum

1. Proses penyusunan proposal dilakukan setelah sosialisasi program tingkat desa

dilaksanakan dan masyarakat telah sepakat untuk ikut serta dalam program
Pamsimas. Format proposal yang digunakan harus mengacu pada format yang
terlampir dalam Petunjuk Teknis Pemilihan Desa.
2. Penyusunan proposal desa dilakukan oleh Tim Penyusun Proposal dan Kader
AMPL, sehingga pemerintah desa harus memfasilitasi pemilihan Tim Penyusun
Proposal dan Kader AMPL. Pemilihan anggota Tim Penyusun Proposal dan
Kader AMPL harus dilakukan dalam suatu musyawarah/rembug warga yang
melibatkan seluruh komponen masyarakat (baik perempuan, laki-laki, kaya,
miskin), termasuk masyarakat adat dan rentan.
3. Proposal desa yang disusun harus menggunakan data dan informasi
sesungguhnya yang ada di desa yang dihasilkan dari pelaksanaan IMAS Tahap I.
4. IMAS Tahap I dilakukan menggunakan instrumen Methodology for Participatory
Assement seperti tercantum dalam Prosedur Operasional Baku Identifkasi
Masalah dan Analisis Situasi Program Pamsimas tahun 2016.
5. Setiap pertemuan harus dihadiri oleh perwakilan anggota masyarakat dari tingkat
dusun/RW/RT (antara lain kepala dusun, warga dusun laki-laki-perempuan-kaya-
miskin, tokoh masyarakat, tokoh agama, dll) dan untuk peserta perempuan yang
hadir minimal 40% dari seluruh peserta pertemuan.
6. Tempat dan waktu pertemuan ditentukan atas kesepakatan dengan masyarakat
dengan memperhatikan anggota masyarakat perempuan dan anggota
masyarakat miskin dapat hadir dan menyetujui seluruh hasil kesepakatan
penyusunan proposal.
7. Pembiayaan yang dibutuhkan dalam penyusunan proposal bersumber dari dana
operasional pemerintah desa dan kontribusi masyarakat.
8. Tahapan penyusunan proposal adalah sebagai berikut:
a. Penyiapan Kader AMPL
b. Pembentukan Tim Penyusun Proposal Desa
c. Pelaksanaan IMAS Tahap I
d. Penyusunan Surat Minat dan Proposal Desa

23
3.1.2 Penyiapan Kader AMPL

Penyiapan Kader AMPL dilakukan melalui pemilihan dalam musyawarah desa yang
difasilitasi oleh Pemerintah Desa. Pemilihan kader ini dapat dilaksanakan pada saat
sosialisasi program tingkat desa. Kader AMPL terpilih ditetapkan berdasarkan
Keputusan Kepala Desa, dimana jumlah Kader AMPL di dalam suatu desa adalah
minimal 1 (satu) orang, disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan masyarakat
setempat.

Pemilihan Kader AMPL dilakukan oleh Pemerintah Desa dengan melakukan langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Pemerintah Desa menyepakati syarat-syarat yang harus dipenuhi calon Kader
AMPL, dengan mengacu pada kriteria seperti tersebut dalam Bab 2 Petunjuk
Teknis ini.
2. Pemerintah Desa membentuk Panitia Seleksi Kader AMPL yang beranggotakan
minimal 3 orang yang terdiri dari 1 (satu) orang dari perangkat desa (Kaur
Pembangunan) dan 2 (dua) orang dari perwakilan masyarakat.
3. Panitia Seleksi mengidentifikasi calon potensial dari anggota masyarakat sesuai
dengan kriteria yang disepakati. Calon Kader AMPL dapat dipilih dari Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPM) atau kader lain yang memang mempunyai
kapasitas untuk mengorganisasikan masyarakat di bidang air minum, sanitasi dan
kesehatan.
4. Panitia Seleksi memimpin musyawarah masyarakat untuk memilih Kader AMPL.
Hasil pemilihan Kader AMPL dicatat dalam Berita Acara Pemilihan Kader AMPL
dengan format seperti terlampir dalam Petunjuk Teknis Pemilihan Desa.
5. Panitia Seleksi melaporkan/menyampaikan nama Kader yang dinyatakan lulus,
untuk ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

3.1.3 Pemilihan Tim Penyusun Proposal

Pembentukan Tim Penyusun Proposal dilakukan melalui pemilihan dalam

musyawarah desa yang difasilitasi oleh Pemerintah Desa. Pemilihan anggota Tim
Penyusun Proposal ini dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi program tingkat
desa, atau setelah Kader AMPL terpilih.

Pemilihan Tim Penyusun Proposal dilakukan oleh Pemerintah Desa dengan

melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Menyepakati unsur-unsur yang harus terwakili dalam Tim Penyusun Proposal,
dengan mengacu pada unsur seperti tersebut dalam Bab 2 Petunjuk Teknis ini.
2. Menyepakati untuk memperbarui Tim Penyusun RPJMDesa (jika sudah pernah
ada) dengan menambah unsur-unsur yang mewakili bidang air minum dan
kesehatan, seperti Kader AMPL atau Bidan Desa.

24
 3. Mengidentifikasi calon potensial dari perangkat desa dan anggota masyarakat
sesuai dengan kriteria yang disepakati.
4. Memimpin musyawarah masyarakat untuk memilih Tim Penyusun Proposal. Hasil
pemilihan Tim Penyusun Proposal dicatat dalam Berita Acara Pemilihan Tim
Penyusun Proposal dengan format seperti terlampir dalam Petunjuk Teknis
Pemilihan Desa.

3.1.4 IMAS Tahap I

Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) bertujuan untuk mengidentifikasi

kondisi masyarakat terkait permasalahan di bidang air minum dan sanitasi, tingkat
kebutuhan masyarakat terhadap fasilitas air minum dan sanitasi, serta
mengidentifikasi sumber daya dan potensi yang tersedia di masyarakat.

Pada tahap awal, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL bersama masyarakat dari
setiap dusun melakukan IMAS dengan menggunakan instrumen Methodology for
Participatory Assesment (MPA), dimana proses ini selanjutnya disebut dengan IMAS
Tahap I. Hasil IMAS I ini sebagai acuan desa untuk menyusun dan mengajukan
proposal.
Selama IMAS I informasi/data yang harus di kumpulkan secara umum adalah :
 Data umum mengenai profil desa dan keadaan pelayanan yang ada di desa saat
ini
 Pengalaman desa berkaitan dengan pembangunan sarana air minum dan
sanitasi serta promosi kesehatan. Hal ini untuk mendorong masyarakat melihat
bagaimana bantuan dari luar ditanggapi pada masa lalu, hasil bantuan tersebut
dan pengalaman mereka tentang kegiatan yang merupakan inisiatif mereka
sendiri
 Data akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi
 Data tentang pilihan-pilihan sistem sarana air minum yang memungkinkan untuk
dibangun berdasarkan potensi sehingga masyarakat dapat mengetahui
keuntungan dan kerugian dari masing-masing pilihan yang memungkinkan.
Keuntungan dan kerugian mencakup biaya konstruksi, cakupan layanan, biaya
pemeliharaan dsb.

Rincian instrument/tools MPA yang digunakan pada IMAS I secara lengkap ada pada
POB Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Program Pamsimas.

Pada IMAS Tahap I, program Pamsimas menyediakan bantuan teknis kepada

Pemerintah Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL berupa pendampingan
dari Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat). Selain
itu, jika pemerintah desa ingin mendapatkan bantuan juga dari Tim Pendamping Desa
dalam proses ini, maka dapat berkonsultasi dengan Dinas PMD setempat dan
Pemerintah Kecamatan.

25
 Tabel 3.1 Prosedur Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap I

Tujuan Hasil yang Diharapkan Instrumen

No Metode Pelaku Dukungan Teknis
IMAS

1 Mendapatkan Data mengenai jumlah penduduk Inventaris  Diskusi tingkat Fasilitator: Kader TFM (FS dan FM),
profil (gambaran desa dan tingkat pendidikannya Data desa (FGD) AMPL dan Tim Sanitarian dan
umum) Data mengenai jumlah sarana air Komunitas  Review Penyusun Tim Pendamping
masyarakat desa minum dan sanitasi RPJMDesa dan Proposal Desa, (apabila
(laki-laki, (pribadi/fasum) RKPDesa Peserta: diminta oleh
perempuan, Perangkat desa, Kepala Desa dan
kaya, miskin dan Data mengenai status dan luasan  Review PJM Camat, serta
lahan di wilayah desa perwakilan warga
disabilitas) ProAKSI (jika didiskusikan
Data mengenari ibu hamil, ibu ada) dengan Dinas
pemilik bayi dbawah dua tahun  Review peta PMD jika
dan penyandang disabilitas pelayanan air diperlukan)
2 Memperoleh Data mengenai program Sejarah minum dan Fasilitator: Kader
informasi tentang pembangunan desa: air minum Sarana Air sanitasi desa AMPL dan Tim
pembangunan dan sanitasi dan infrastruktur Minum,  Review Penyusun
sarana air lainnya yang pernah diterima Sanitasi, pelayanan air Proposal
minum, sanitasi, masyarakat Kegiatan minum dan Peserta:
kesehatan dan Data SPAM saat ini yang meliputi: Kesehatan, sanitasi tingkat perangkat desa,
perlindungan Nama Pengelola, Jenis SPAM, dan desa perwakilan
daerah Sumber dana pembangunan, Perlindungan tingkat dusun,
tangkapan air jumlah pemanfaat, status Sumber Air BPSPAMS, dll
yang pernah ada keberfungsian
di masyarakat

3 Mempelajari Peta yang dapat menggambarkan Pemetaan  FGD dengan Fasilitator: Kader
keadaan mengenai: Sosial menggunakan AMPL, Tim
masyarakat Jarak dan waktu tempuh peta yang Penyusun
menyangkut masyarakat untuk memperoleh air sudah ada atau Proposal dan
sarana air minum minum aman dan sanitasi layak; membuat peta Sanitarian
dan sanitasi, baru jika belum Peserta:
serta daerah Jarak dan waktu tempuh kepada
ada perangkat desa,
tangkapan air sumber air baku dan kepemilikan
tanahnya;  Pemuktahiran perwakilan
peta sosial dan masyarakat
Lokasi SPAM terbangun dan
peta pelayanan tingkat dusun,
wilayah layanan;
air minum dan bidan desa,
Lokasi pengelompokan warga sanitasi desa BPSPAMS, dll
terkait akses air minum dan
sanitasi serta buang air besar
sembarangan;
Data mengenai jumlah penduduk
desa dengan akses air minum
aman dan sanitasi layak.
Rumah ibu hamil, ibu pemilik bayi
diawah dua tahun dan rumah
penyandang disabilitas
4 Mengetahui Daftar sumber air baku yang Penilaian  Observasi Fasilitator: Kader
pilihan-pilihan diperkirakan dapat memenuhi Potensi lapangan AMPL, Tim
sistem sarana air seluruh atau sebagian kebutuhan Sumber Air (tinjauan ke Penyusun
minum yang wilayah layanan prioritas: jumlah Minum (Rapid sumber air) Proposal, dan
memungkinkan kapasitas produksi (debit), lokasi Technical  Dukungan peta Sanitarian
untuk dibangun dan jarak dari wilayah prioritas Assessment/ sumber air Peserta:
berdasarkan layanan serta pemilik sumber air RTA) (dapat perangkat desa,
potensi sumber baku; diperoleh dari perwakilan
air baku yang Pemda, misal masyarakat yang
ada di Dinas mempunyai
masyarakat SDA/Tamben) pengetahuan
sumber air

26
 Semua data hasil IMAS Tahap I akan dijadikan masukan bagi penyusunan proposal
desa, sehingga hasil IMAS tersebut harus didiskusikan di tingkat desa untuk
disepakati bersama, dimana hasilnya dicatat dalam Berita Acara Diskusi Pleno IMAS
Tahap I dan persiapan penyusunan proposal desa seperti terdapat dalam Lampiran
Petunjuk Teknis Pemilihan Desa.

Uraian tentang langkah-langkah proses IMAS Tahap I dapat dilihat dalam

POB IMAS Program Pamsimas III

3.1.5 Penyusunan Surat Minat dan Proposal

Penyusunan surat minat dan proposal desa dilakukan oleh Tim Penyusun Proposal
(termasuk Kader AMPL) yang dipilih oleh masyarakat dan pemerintah desa.
Penyusunan surat minat dibuat setelah terdapat kesepakatan masyarakat untuk
bersedia melaksanakan program pembangunan air minum dan sanitasi (termasuk
Pamsimas) di wilayah desanya, setelah itu Tim Penyusun Proposal mengisi formulir
proposal desa berdasarkan hasil IMAS tahap I.

Proposal Desa yang telah selesai disusun kemudian diajukan oleh Kepala Desa
kepada Ketua Panitia Kemitraan (Pokja AMPL) Kabupaten, yang memuat dokumen
sebagai berikut:
1. Surat pengajuan proposal yang ditandatangani Kepala Desa dan diketahui oleh
Camat.
2. Surat pernyataan minat yang ditandatangani Kepala Desa, perwakilan Tim
Penyusun Proposal Desa dan Kader AMPL.
3. Dokumen Proposal Desa mengenai program bantuan air minum dan sanitasi
yang telah diisi lengkap, beserta lampiran proposal yang meliputi:
a. Berita acara hasil pleno IMAS Tahap I
b. Peta Sosial;
c. Peta Rencana SPAM Desa;
d. Daftar sumber air baku yang tersedia;
e. Daftar calon pemanfaat SPAM yang diusulkan.

Uraian tentang proses dan format Proposal Desa dapat dilihat dalam
Petunjuk Teknis Pemilihan Desa

3.2 PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU

3.2.1 Ketentuan Umum

1. Lokasi pemicuan dilaksanakan di calon desa sasaran yang telah tercantum pada
daftar calon desa sasaran hasil seleksi proposal.

27
 2. Pemicuan desa dimulai sebelum proses IMAS Tahap II dengan sasaran seluruh
komponen masyarakat, laki-laki maupun perempuan, kaya-miskin, tua-muda
termasuk anak-anak, masyarakat adat, dan disabilitas. Pastikan masyarakat
sangat miskin hadir dalam proses pemicuan
3. Desa yang tidak dapat dilakukan pemicuan sebelum proses IMAS, pemicuan
dapat dilakukan selama proses IMAS sampai dengan proses usulan penetapan
desa dari Kabupaten.
4. Desa sasaran yang telah dipicu tetapi belum SBS dapat dipicu kembali, atau
kegiatan lebih difokuskan kepada pendampingan untuk mencapai SBS.
5. Desa yang sudah SBS, kegiatan difokuskan untuk meningkatkan kualitas sarana
sanitasi.

3.2.2 Pemicuan Perubahan Perilaku di Masyarakat

1. Pemicuan merupakan proses membangkitkan dan memberdayakan masyarakat

untuk menganalisa kondisi sanitasi di masyarakat itu sendiri, dan memulai aksi
lokal bersama untuk Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan menerapkan
perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).
2. Pemicuan sebaiknya dilakukan pada daerah yang terjangkau, tidak terlalu luas
(misalnya tingkat dusun/RW) dan berpotensi untuk maju (berhasil terpicu) karena
akan menjadi contoh atau tempat belajar bagi masyarakat dari dusun/RW lainnya.
Untuk menjamin efektifitas proses pemicuan, Kepala desa/perangkat desa dan
tokoh masyarakat setempat memegang peranan penting dilibatkan dalam upaya
SBS dan CTPS.
3. Prinsip dasar pemicuan perubahan perilaku SBS dan CTPS, yaitu:
a. Totalitas, seluruh komponen masyarakat terlibat dalam analisa permasalahan
dan mengambil keputusan untuk melakukan perubahan perilaku secara
kolektif oleh masyarakat.
b. Tidak mengajak, menyuruh, dan atau memberikan instruksi kepada
masyarakat untuk membuat jamban, sepenuhnya keputusan ada ditangan
masyarakat untuk berubah perilaku.
c. Tidak ada subsidi untuk pembangunan jamban keluarga, tidak terkecuali
untuk warga yang tidak mampu.
d. Tidak ada desain khusus yang ditawarkan pada masyarakat, tetapi
masyarakat menentukan sendiri bentuk jamban yang akan dibangun.
e. Masyarakat yang menjadi pemimpin dan pelaku utama perubahan.
4. Di dalam pemicuan perubahan perilaku untuk SBS harus diperhatikan
penggunaan jamban sehat yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Tidak mengakibatkan terjadinya penyebaran langsung bahan-bahan yang
berbahaya bagi manusia akibat pembuangan kotoran manusia.

28
 b. Dapat mencegah vektor pembawa untuk menyebar penyakit pada pemakai
dan lingkungan sekitarnya.
c. Aman bagi pengguna (dewasa dan anak-anak, disabilitas).
5. Perubahan perilaku SBS harus selalu diikuti dengan perilaku CTPS, karena
mencuci tangan pakai sabun dapat mencegah penyakit diare dan sabun berfungsi
untuk membunuh kuman.

3.2.3 Prosedur Pemicuan

Perubahan perilaku Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) di masyarakat dapat
dilihat pada tabel 3.2.

29
 Tabel 3.2 Prosedur Pemicuan SBS dan CTPS
No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

 PERSIAPAN PEMICUAN
1.1 Pertemuan Tim  Penyamaan persepsi antara Tim Sanitarian dibantu TFM menjelaskan prinsip dasar  Kepala Desa Aparat paham Pemandu : Sanitarian didukung dan
Pemicu dengan Pemicu CLTS dan Kepala Desa dan pemicuan perubahan perilaku SBS dan CTPS, prinsip CLTS TFM
Pemerintah Desa aparat desa tentang proses pemicuan serta menentukan waktu, tempat dan wilayah  Kesepakatan waktu dan
SBS dan CTPS, serta menentukan (RW/Dusun) pemicuan dilakukan bersama dengan tempat pemicuan Peserta : Perangkat desa dan Tim
waktu dan tempat pemicuan perangkat desa Pemicu
1.2 Pengenalan Lingkungan  Untuk mendapatkan gambaran secara  Kegiatan ini untuk mengetahui secara sebaran  Gambaran kondisi sanitasi Pemandu : Sanitarian dan TFM
Desa langsung tentang kondisi sanitasi desa penduduk desa termasuk akses masyarakat desa
terhadap sarana sanitasi, agar im pemicu  Penyebaran penduduk desa Peserta : Perangkat desa dan Tim
dapat menentukan lokasi terbaik untuk termasuk akses masyarakat Pemicu
melakukan proses pemicuan, yaitu lokasi di terhadap sarana sanitasi.
mana masyarakat tinggal dan yang memiliki
akses rendah terhadap sarana sanitasi.
1.3 Pengenalan Tokoh  Mengidentifikasi tokoh masyarakat yang  Tokoh masyarakat adalah orang-orang yang  Komitmen tokoh Pemandu : Sanitarian didukung oleh
Masyarakat dapat mendukung proses perubahan memiliki kemampuan untuk mempengaruhi masyarakat untuk Bidan Desa dan TFM
perilaku orang lain. mendukung kegiatan
 Tokoh masyarakat bisa memiliki atau tidak pemicuan menuju SBS dan Peserta : Tim Pemicu
memiliki jabatan formal, tetapi mempunyai CTPS
pengaruh secara informal. Pengaruh itu
tumbuh karena kemampuan dan hubungan
antar pribadi mereka dengan anggota
masyarakat. Para tokoh masyarakat
memainkan peranan penting dalam proses
perubahan perilaku
 Proses mengenali tokoh masyarakat di desa
dapat dilakukan dengan cara melakukan
wawancara informal dengan aparat desa dan
anggota masyarakat.
1.4 Persiapan Alat &  Memastikan alat dan bahan tersedia  Alat dan bahan digunakan untuk membantu  Alat dan bahan tersedia dan Pemandu : Sanitarian didukung oleh
Bahan dan Pembagian  Menentukan peran tim pemicu (TFM proses pemicuan siap digunakan Bidan Desa dan TFM
Peran dan Sanitarian)  Peran dalam tim pemicu terdiri dari fasilitator  Pembagian tugas tim
utama dan pendamping pemicu Peserta : Tim Pemicu

30
 No Langkah-langkah Tujuan
 PELAKSANAAN PEMICUAN
2.1 Perkenalan dan Penjelasan  Menjelaskan maksud dan tujuan
awal pertemuan
 Menjalin keakraban dengan
masyarakat
2.2 Fasilitasi analisa sanitasi  Mengajak masyarakat untuk
menganalisa secara menyeluruh
tentang sanitasi di desa mereka
 Mengajak masyarakat menganalisa
dampak buruk perilaku buang air
besar sembarangan dan cuci tangan
tidak pakai sabun.
2.3 Saat Pemicuan  Memicu rasa malu, takut sakit, takut
dosa dan harga diri masyarakat
terkait kebiasaan BABS agar stop
buang air besar sembarangan
Uraian Hasil Pelaku
 Perkenalan diri semua anggota fasilitator dan  Suasana menjadi cair dan Pemandu : Sanitarian didukung
masyarakat sehingga suasana menjadi cair santai Bidan Desa dan oleh TFM
dan santai  Masyarakat memahami
 Menjelaskan kedatangan tim tidak dalam tujuan dan prinsip kegiatan Peserta : Masyarakat
rangka memberikan subsidi atau bantuan
apapun namun untuk bersama-sama
masyarakat mempelajari kebiasaan
masyarakat setempat dalam kebersihan
lingkungan khususnya kebiasaan BAB
 Bersama masyarakat temukan kata-kata yang
tepat untuk istilah feces, tinja “Tahi” dan Buang
Air Besar, “Berak” , ngising
Kegiatan analisa sanitasi dilakukan melalui antara  Timbulnya kesadaran dan Pemandu: Sanitarian dan Bidan
lain: adanya rasa jijik, gerah, dan Desa didukung oleh TFM dan
 Transect Walk : mengenali lokasi yang biasa tidak nyaman melihat hasil Fasilitator STBM
dijadikan tempat BAB sembarang, analisis kondisi/kebiasaan
 Pemetaan: memetakan warga yang masih BAB setempat terkait BABS Peserta: Masyarakat
sembarangan  Peta kebiasaan BAB
 Perhitungan tinja
 Simulasi rasa jijik
 Analisa Alur Penularan Penyakit Diare, lebih
ditekankan kepada route fecal-oral
 Rasa takut berdosa
 Sebagai titik kunci dalam proses pemicuan  Daftar keluarga yang Pemandu: Sanitarian dan Bidan
yaitu masyarakat sampai pada pemahaman terpicu (yang mempunyai Desa didukung oleh TFM
bersama bahwa akibat adanya kebiasaan komitmen untuk SBS)
buang air besar di tempat terbuka maka setiap  Calon Natural Peserta: Masyarakat
orang memakan kotoran sesamanya dan hal ini Leades/Komite sanitasi
akan berlanjut apabila kebiasaan tsb tidak
dihentikan secara keseluruhan.
31
 No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku
 Melalui proses ini akan terlihat reaksi
masyarakat setelah dilakukan pemicuan: tidak
antusias, agak antusias, atau sangat antusias
untuk merubah kebiasan BABS.
 Orang/kelompok yang sangat antusias
berpotensi menjadi komite/natural leader
2.4 Rencana tindak lanjut  Memfasilitasi masyarakat untuk  Setelah terbentuk Komite/Natural Leaders,  Terbentuknya Komite Pemandu: Sanitarian dan Bidan
menyusun rencana tindak lanjut masyarakat difasilitasi untuk menyusun kelompok kegiatan sanitasi Desa didukung oleh TFM
untuk merubah perilaku rencana tindak lanjut (RTL), yang berisi daftar (Natural Leaders)
keluarga beserta rencana waktu pembangunan  Rencana kerja kegiatan Peserta : Masyarakat
jamban, penjelasan tangga sanitasi sanitation berupa daftar nama
ladder untuk memilih jenis jamban, jamban keluarga disertai dengan
yang dibangun dilengkapi dengan sabun, dan jadwal membangun jamban
komitmen masyarakat untuk berubah, jadwal yang dilengkapi dengan
membangun dan jenis jamban, yang ditulis sabun dan sudah di
dalam kertas plano ditandatangani masing- tandatangani
masing perwakilan keluarga

Proses pelaksanaan pemicuan perubahan perilaku buang air besar secara lebih rinci dapat dilihat pada
“POB Pemicuan Stop Buang Air Besar Sembarangan”

32
3.2.4 Prosedur Pasca Pemicuan

1. Pasca pemicuan dilakukan untuk mencapai kondisi stop buang air besar
sembarangan (SBS) dan penerapan kebiasaan cuci tangan pakai sabun (CTPS)
di waktu kritis.
2. Kegiatan pasca pemicuan diantaranya meliputi penguatan pemicuan ulang,
pemantauan, pendampingan, dan peningkatan kualitas sarana sanitasi.
3. Pemantauan dilakukan untuk mengukur perubahan perilaku dan peningkatan
akses sanitasi di tingkat komunitas masyarakat di desa. Pemantauan dilakukan
secara berjenjang selalui sistem informasi yang bersumber dari peta sanitasi
tingkat desa. Data berupa by name by addres sebagai pelengkap peta sosial
4. Pendampingan dilakukan untuk mendorong pelaksanaan rencana tindak lanjut/
rencana kerja masyarakat untuk perubahan perilaku.
5. Dalam upaya mempercepat terjadinya kondisi SBS maka diupayakan dilakukan
pleno pemicuan tingkat desa dengan menghadirkan perwakilan setiap dusun.
Pada kegiatan pleno pemicuan tingkat desa tersebut, setiap dusun atau RW
dibangkitkan kembali motivasinya untuk menetapkan target mencapain SBS.
Kepala desa/perangkat desa dan tokoh masyarakat memegang penting untuk
memastikan agar setiap dusun/RW dapat hadir dan memberikan komitmennya
untuk mencapai SBS.
6. Peningkatan kualitas sarana sanitasi dilakukan untuk meningkatkan dan
mengembangkan percepatan penyediaan akses dan layanan sanitasi yang layak
melalui kerja sama dengan wira usaha sanitasi dan juga inisiatif bersama
masyarakat.
7. Prosedur pasca pemicuan di masyarakat dapat dilihat pada Tabel 3.3.

33
 Tabel 3.3 Prosedur Pasca Pemicuan SBS dan CTPS

No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

PASCA PEMICUAN
1.1 Pleno desa tentang Untuk meningkatkan  Setiap dusun memaparkan rencana target  Komitmen masing-masing  Fasilitator: Sanitarian, Bidan Desa
pembahasan target SBS kompetisi antar dusun dalam capaian SBS dan strateginya dusun untuk mencapai SBS dan FM
pada tahap pasca pemicuan. mencapai SBS tingkat dusun  Fasilitasi agar terjadi kompetisi capaian SBS dalam periode waktu tertentu  Peserta: Masyarakat, Aparat
antar dusun serta RTL dan strateginya  RTL dan Strategi Pencapaian Pemerintah Desa dan Dusun,
 Menyepakati target capaian SBS dan SBS Dusun Bidan Desa, PKK/Posyandu
strateginya setiap dusun oleh masyarakat
 Pencanangan target waktu SBS Desa oleh
Pemerintah Desa
1.2 Pemantauan pasca Untuk melihat perkembangan  Monitoring dilakukan sendiri oleh masyarakat.  Perkembangan perubahan  KPSPAMS
pemicuan perubahan perilaku BAB dan  Pemerintah Desa/Komite sanitasi/Kader perilaku BABS  Masyarakat
CTPS memastikan bahwa rencana kegiatan mencapai  Perkembangan kebiasaan  Natural leader
SBS terlaksana dan perubahan perilaku dapat CTPS  Bidan Desa
dipertahankan.  Peta Sanitasi terupdate  Sanitarian
 Pemerintah Desa/Komite Sanitasi/Kader secara
 TFM
rutin mengunjungi rumah yang masih BABS
untuk menagih janji agar segera SBS  Fasilitator Keberlanjutan
 Menggunakan media promosi seperti stiker,  Fasilitator STBM
spanduk, kesenian/budaya lokal yang berisi  Kader Kesehatan
pesan SBS  PKK/Posyandu
 Bekerja sama dengan pemuka agama
 Melakukan update peta sanitasi secara rutin
setiap ada keluarga yang berubah perilaku
BABS
 Pemantauan termasuk melihat ketersediaan
sabun di jamban.
3.3 Pendampingan menuju SBS Mendorong pencapaian SBS  Untuk mempercepat terwujudnya SBS dan Terwujudnya SBS dan perilaku  KPSPAMS
dan CTPS dan CTPS perilaku CTPS disertai dengan promosi CTPS  Masyarakat
kesehatan.  Natural leader

34
No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku
 Mendampingi masyarakat pada waktu  Sanitarian
pembangunan jamban  Bidan Desa
 Mendorong kerja sama kepada Wira Usaha  TFM
Sanitasi untuk membangun jamban  Fasilitator Keberlanjutan
 Selain itu, komite difasilitasi untuk melakukan  Fasilitator Kab STBM
pemicuan ke dusun/RW lainnya.
 Kader Kesehatan
 PKK/Posyandu
3.4 Verifikasi SBS Memastikan bahwa desa Tim verifikasi melakukan pemantauan/kunjungan Kondisi sesungguhan tentang Tim Verifikasi
benar-benar telah mencapai lapangan untuk melakukan penilaian terhadap SBS
SBS kondisi SBS yang diajukan oleh Desa
3.5 Deklarasi SBS a) Diperolehnya pengakuan Masyarakat desa merayakan kondisi SBS yang SBS desa diakui kebenarannya  Komite
dari masyarakat luas telah di verifikasi dengan menyatakan kepada  Natural Leader
terhadap pencapaian SBS masyarakat luas
 Masyarakat
oleh desa
b) Memberikan dorongan  Aparat desa/Kec/Kab/Prov/Pusat
pada desa lain untuk  KPSPAMS
mencapai SBS
3.6 Peningkatan Kualitas Sarana c) Diperolehnya sarana  Mendorong masyarakat untuk meningkatkan Sarana Sanitasi (Jamban, Cuci  Masyarakat
Sanitasi sanitasi (jamban, cuci kualitas sarana dari jamban sederhana ke tangan) yang berkualitas.  Natural leader (Komite)
tangan) yang memenuhi Jamban Sehat Semi Permanen, dan dari
 Sanitarian
standard kualitas Jamban Sehat Semi Permanen ke Jamban
Sehat Permanen  KPSPAMS
 Melakukan kerjasama dengan Wirausaha
sanitasi untuk peningkatan kualitas sarana
sanitasi

Proses verifikasi SBS secara lengkap dapat dilihat pada Permenkes No. 3 tahun 2014 tentang STBM

35
3.3 PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN

3.3.1 Ketentuan Umum

1. Kelembagaan masyarakat dalam program Pamsimas untuk mendorong

pengembangan air minum dan sanitasi di tingkat desa, serta pengelolaan dan
keberlanjutan program air minum dan sanitasi.
2. Kelembagaan masyarakat adalah representasi dari masyarakat oleh karena itu
keberadaannya merupakan salah satu wadah partisipasi masyarakat dalam
mendukung pengembangan air minum dan sanitasi.
3. Dalam mendorong pengembangan air minum dan sanitasi tingkat desa,
kelembagaan masyarakat bekerjasama dengan Pemerintah Desa, dan
memberikan masukan terkait kebutuhan dan prioritas pengembangan air minum
dan sanitasi dalam perencanaan pembangunan desa.
4. Kelembagaan masyarakat terdiri dari Kelompok Keswadayaan Masyarakat
(KKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi (BPSPAMS).

3.3.2 Pengembangan KKM dan Satlak

3.3.2.1 Ketentuan Umum

1. Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) berkedudukan sebagai lembaga

kepimpinan kolektif dan oleh karenanya juga berperan sebagai representasi
warga yang berhimpun dalam suatu ”himpunan masyarakat warga setempat”
yang bersifat organisasi anggota atau bertumpu pada anggota, sehingga
keputusan tertinggi ada di tangan anggota.
2. KKM adalah lembaga eksekutif dengan peran utama sebagai pengendali
(steering) bukan sebagai pelaksana (implementing) suatu program, oleh sebab itu
KKM membentuk unit-unit pelaksana (UP) dan satuan pelaksana (satlak), dimana
untuk program Pamsimas disebut dengan ”Satlak Pamsimas”. Anggota KKM tidak
boleh dipilih/merangkap menjadi anggota satuan pelaksana (satlak) atau unit
pelaksana (UP).
3. KKM bukan lembaga yang dibentuk secara otomatis mengikuti perundang-
undangan atau peraturan pemerintah (pusat maupun daerah) yang dibuat
sebagai alat kelengkapan lembaga pemerintah, tetapi merupakan lembaga yang
pembentukan dan pengelolaannya diprakarsai dan ditentukan oleh masyarakat.
Kekuasaan/kewenangan dan legitimasi bersumber dari warga masyarakat
setempat. Sehingga KKM harus diterima, berfungsi, dan berakar di seluruh
lapisan masyarakat setempat (inklusif).

36
4. KKM tidak harus dibentuk apabila masyarakat telah memliki lembaga yang
memiliki kriteria dan fungsi seperti KKM dan dibentuk secara partisipatif,
demokratis, dan inklusif.
5. Apabila KKM atau kelembagaan masyarakat sejenis sudah terbentuk di desa
sasaran maka kegiatan yang dilakukan adalah Revitalisasi, tetapi apabila KKM
yang telah ada dibentuk tidak sesuai dengan prinsip dan prosedur maka
pembentukan KKM harus diulang.
6. Pembentukan KKM diawali dengan proses pemilihan dari tingkat basis
(Dusun/RW) terlebih dahulu untuk kemudian dilanjutkan dengan pemilihan tingkat
desa/pleno desa
7. KKM yang sudah terbentuk harus dicatatkan pada notaris.
8. Beberapa hal yang harus diperhatikan terkait dengan keanggotaan KKM:
a. Pemilihan anggota KKM dilakukan melalui proses pemilihan secara langsung
oleh warga masyarakat, tertulis, rahasia, tanpa pencalonan, dan tanpa
kampanye maupun rekayasa dari siapapun.
b. Semua warga dewasa di desa pada dasarnya dapat dipilih sebagai anggota
KKM bila memenuhi kriteria yang telah disepakati warga.Namun demikian
untuk perangkat desa yang masih aktif bekerja (termasuk kepada dusun)
tidak dapat dipilih menjadi anggota KKM.
c. Kriteria keanggotaan KKM merupakan perwujudan dari nilai-nilai luhur
kemanusiaan, seperti antara lain; dapat dipercaya masyarakat, jujur, adil,
ikhlas, dan sebagainya. Faktor pendidikan, status, pengalaman, keterampilan,
jabatan dan kriteria-kriteria lain yang tidak langsung terkait dengan nilai-nilai
kepribadian manusia merupakan nilai tambah.
d. Jumlah anggota KKM antara 5 orang sampai dengan 9 orang, harus ganjil,
dan minimal 40% anggota adalah perempuan.
9. Prosedur Pembentukan/Revitalisasi KKM dapat dilihat pada Tabel 3.4.

37
 Tabel 3.4 Prosedur Pembentukan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

No Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1 Sosialisasi organisasi Menyiapkan masyarakat agar memahami Kader AMPL dibantu TFM melakukan Masyarakat paham “makna KKM” Pelaksana:TFM dan
masyarakat warga dan konsep organisasi masyarakat warga dan sosialisasi kepada masyarakat tentang tujuan sebagai lembaga kepemimpinan Kader AMPL
institusi kepemimpinan perlunya lembaga pimpinan kolektif dan manfaat KKM atau lembaga pimpinan kolektif masyarakat warga.
kolektif kolektif, melalui berbagai media/pertemuan di Peserta: Masyarakat
masyarakat.
2 Identifikasi kelembagaan Melakukan identifkasi terhadap lembaga-  Kader AMPL dibantu TFM melakukan  Hasil penilaian yaitu informasi bahwa: Pelaksana: Kader
masyarakat yang ada lembaga yang ada apakah telah sesuai identifikasi lembaga yang seperti KKM a. Lembaga seperti KKM sudah ada AMPL, difasilitasi oleh
dengan kriteria dan persyaratan sebagai ada/tidaksehingga diketahui informasi lembaga b. Lembaga seperti KKM belum ada TFM
lembaga kepemimpinan kolektif dari masyarakat yang ada dibandingkan dengan
organisasi masyarakat warga (OMW). konsep KKM.Hasil penilaian tersebut adalah: Peserta: Masyarakat
a. Lembaga seperti KKM sudah ada
b. Lembaga seperti KKM belum ada
Bila hasilnya a maka lanjutkan ke bagian A,
tetapi bila b maka langsung ke bagian B.
A. Untuk desa yang sudah memiliki KKM atau lembaga lain sejenis KKM
1 Bila ada lembaga sejenis Mendapatkan KKM yang sesuai pedoman  Kader AMPL difasilitasi TFM melakukan Lembaga yg ada siap berperan Pelaksana: Kader
KKM, maka dilakukan : rembug/rapat dengan KKM yang sudah ada sebagai KKM AMPL difasilitasi TFM
 Penilaian untuk melakukan penilaian (PT.2-02)
 Revitalisasi terhadap dengan mengisi format penilaian dan Peserta : Masyarakat
lembaga yang ada menyepakati isian secara bersama-sama.
 Jika terdapat jawaban “tidak” pada salah
satu kriteria, maka lembaga yang ada tidak
memenuhi kriteria. Namun, apabila
dimungkinkan untuk dilakukan
penyempurnaan pada lembaga yang ada
sehingga memenuhi seluruh kriteria maka
KKM tersebut bisa berperan dalam
Pamsimas.

38
No Langkah/ Kegiatan
2 Revitalisasi Lembaga yang
ada
B. Untuk desa yang belum mempunyai lembaga sejenis KKM
1 Persiapan pembentukan
KKM
2 Pemilihan Panitia
Pembentukan KKM
Tujuan
Penyesuaian dan penguatan lembaga
masyarakat yang sudah ada
Mempersiapkan pemerintah desa tentang
tata cara pembentukan KKM
Menyiapkan:
 Panitia yg akan menyelenggarakan
pembentukan/pembangunan KKM
 Rencana pembentukan/pembangunan
KKM
Uraian Hasil Pelaku
 Jika tidak ada sama sekali yang memenuhi
kriteria, maka perlu dilakukan pembentukan
KKM.
Jika lembaga yang sudah ada perlu
direvitalisasi agar dapat berperan sebagai KKM
dalam Pamsimas, beberapa hal yang bisa
dilakukan untuk merevitalisasi adalah:
 Mengganti anggota yang sudah tidak aktif
dengan menggunakan mekanisme
pemilihan KKM.
 Mengkaji dan menyesuaikan AD (Anggaran
dasar) dan ART (Anggaran Rumah Tangga)
 Memberikan penguatan kelembagaan, isu
air minum dan sanitasi bagi lembaga yang
sudah ada
Kader AMPL bersama TFM melakukan Kesiapan Kader AMPL dan Kader AMPL dan TFM
pertemuan dengan Pemerintah Desa untuk Pemerintah Desa untuk
menjelaskan tentang pentingnya dibentuk KKM mempersiapkan tatacara
dan tata cara pembentukan sesuai Juknis pembentukan KKM.
Pamsimas
 Kader AMPL bersama TFM memfasilitasi  Panitia paham langkah-langkah Pelaksana: Kader
pertemuan dengan Pemerintah Desa untuk yang perlu dilakukan dalam AMPL dan TFM
membentuk Panitia Pembentukan KKM membentuk KKM
dengan cara memilih anggota masyarakat  Jadwal kerja Panitia untuk Peserta: Masyarakat
untuk masuk sebagai panitia. membentuk/membangun KKM
 Anggota Panitia harus terdiri dari perwakilan
seluruh dusun/RW yang ada di desa.
 Setelah panitia terbentuk, disusun rencana
waktu pembentukan KKM mulai dari tingkat
basis (dusun/RW) sampai tingkat desa.
39
No Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

3. Bimbingan penyusunan
kriteria, tata tertib dan AD
KKM
4. Penetapan:
2a: Kriteria anggota KKM
sebagai dewan
pimpinan organisasi
masyarakat warga
2b: Penyusunan tata tertib
pemilihan dan
Anggaran Dasar KKM.
5. Pemilihan anggota KKM
5a: Pemilihan tingkat basis
(Dusun/RW)
Menyiapkan Panitia untuk mampu
memfasilitasi penyusunan kriteria, tata
tertib pemilihan KKM dan AD (Anggaran
Dasar) KKM
Merumuskan kriteria anggota KKM, tata
tertib pemilihan anggota KKM dan AD KKM
melalui serangkaian diskusi
Mendapatkan warga dari tingkat basis yang
memenuhi kriteria anggota KKM
Kader AMPL bersama TFM memberikan Panitia paham tentang tatacara Pelaksana: Panitia
pemahaman kepada Panitia terkait penyusunan Kriteria, Tatib pemilihan pembentukan KKM
penyusunan kriteria, tata tertib pemilihan KKM anggota KKM dan AD KKM difasilitasi oleh Kader
dan AD (Anggaran Dasar) KKM sesuai dengan AMPL dan TFM
pengaturan dalam Juknis ini.
Peserta: Masyarakat
 Panitia dibantu Kader AMPL dan TFM Kriteria anggota KKM, AD KKM dan Pelaksana : Panitia
melakukan serangkaian diskusi informal Tatib pemilihan anggota KKM dibantu Kader AMPL
dengan masyarakat luas. disepakati dan TFM
 Fokus utama diskusi adalah penyadaran
akan perlunya nilai-nilai luhur seorang Peserta : Warga
pemimpin, bukan pada kemampuan dan
pengalaman, atau jabatan seseorang saat
ini dan lain-lain.
 Panitia dan TFM menekankan bahwa kriteria
tersebut dapat dimiliki oleh pria maupun
wanita, tua atau muda, kaya atau miskin dan
lain-lain. Kriteria ini sudah harus masuk saat
penyusunan Anggaran Dasar.
 Panitia pembentukan KKM dibantu Kader Utusan Dusun/RW dengan jumlah Pelaksana: Panitia
AMPL dan TFM memfasilitasi pertemuan seperti yang tercantum dalam Tatib pembentukan KKM
tingkat basis untuk memilih warga di pemilihan anggota KKM. dibantu TFM
wilayahnya yang memenuhi kriteria
anggota KKM sesuai dengan tatib. Peserta: Masyarakat di
 Pemilihan tingkat basis ini mutlak masing-masing
dilakukan karena kriteria kualitas manusia Dusun/RW
hanya dapat ditemukan lewat rekam jejak
seseorang artinya hanya orang yang
dekat yang mengetahuinya.

40
No Langkah/ Kegiatan Tujuan
5b: Pemilihan tingkat Desa Menyiapkan anggota KKM terpilih
5c: Pengukuhan KKM Mengukuhkan warga terpilih oleh Kades
sebagai anggota KKM.
6. Pembentukan Satuan KKM sebagai lembaga pengendali
Pelaksana Pamsimas membentuk satuan pelaksana (Satlak) di
bawah koordinasinya sebagai suatu unit
yang akan melaksanakan program yang
diperoleh masyarakat. Dalam konteks
Pamsimas, Satlak bertugas untuk
melaksanakan progam Pamsimas di
wilayah desanya
Uraian Hasil Pelaku
 Pemilih adalah penduduk dewasa laki-laki
dan perempuan yang termasuk dalam
wilayah suatu Dusun/RW.
 Panitia pembentukan KKM dibantu TFM Terpilihnya anggota KKM yang Pelaksana: Panitia
memfasilitasi pertemuan tingkat desa untuk jumlahnya sesuai AD dan terpilihnya pembentukan KKM
memilih anggota KKM yang jumlahnya Koordinator KKM. difasilitasi Kader
sesuai sesuai dengan AD. AMPL, TFM, dan
Sanitarian
 Pemilihan anggota KKM dilakukan oleh
utusan warga yang terpilih di tingkat basis.
Peserta: Utusan
 Setelah anggota KKM terpilih, maka Dusun/RW Terpilih
mereka kemudian melakukan musyawarah yang memenuhi
untuk menentukan Koordinator KKM. kriteria anggota KKM
 Panitia pembentukan KKM dibantu Kader KKM secara resmi dikukuhkan Pelaksana: Panitia
AMPL dan TFM memfasilitasi pengukuhan difasilitasi oleh Kader
KKM yang ditandai dengan Berita Acara AMPL dan TFM
Pembentukan KKM (PT.2-03A).
 Setelah pengukuhan ini, panitia
pembentukan KKM dinyatakan selesai
tugasnya.
KKM difasilitasi oleh Kader AMPL dan TFM Terbentuknya Satlak sebagai Pelaksana: KKM
melakukan pertemuan musyawarah untuk pelaksana program Pamsimas sesuai difasilitasi oleh Kader
membentuk Satlak (hal ini dapat dilaksanakan rincian tugasnya. AMPL, TFM, dan
pada waktu yang sama dengan Pembentukan Sanitarian
KKM). Satlak dapat dipilih langsung oleh KKM
sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan program dengan meminta
persetujuan dari masyarakat.
TFM harus dapat menjamin bahwa anggota
Satlak yang dipilih sesuai dengan
kriteria/lkompetensi yang dibutuhkan untuk
menjalankan tugasnya sebagai Satlak.
41
No Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

Satuan Pelaksana Pamsimas terdiri dari:

 Ketua
 Sekretaris
 Bendahara/ Unit Pengelola Keuangan
 Unit Kerja Teknis Sarana Air Minum dan
Sanitasi
 Unit Kerja Teknis Higiene dan Kesehatan
 Unit Pengaduan Masyarakat
Pengukuhan anggota Satlak ditandai dengan
Berita Acara Pembentukan Satlak Pamsimas
(PT.2-03B).
7. Pencatatan ke Notaris Pendirian KKM dan kontrak sosial KKM KKM difasilitasi oleh TFM mencatatkan KKM tercatat di Notaris Pelaksana: KKM
(AD) dicatatkan ke notaris. pendirian KKM dengan Anggaran Dasar KKM difasilitasi oleh TFM
yang telah disusun kepada Notaris.
Pencatatan ini dilakukan agar KKM sah secara
hukum dalam mengelola suatu program dan
menerima dana bantuan langsung masyarakat.

42
3.3.3 Pembentukan/Revitalisasi KPSPAMS dan Tim STBM Desa

3.3.3.1 Ketentuan Umum

1. KPSPAMS dan Tim STBM Desa difasilitasi pembentukannya oleh KKM melalui
musyawarah warga masyarakat dan ditetapkan secara resmi melalui Keputusan
Kepala Desa.
2. KPSPAMS merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk
mengatur dan mengelola organisasi secara intern namun tetap berada
dibawahkoordinasi Pemerintah Desa.
3. Kepengurusan KPSPAMS mengacu pada hal-hal sebagai berikut:
a. Penasehat dan Pengawasan KPSPAMS dilakukan oleh Badan Penasehat
dan Pengawas yang memegang fungsi pengawasan dan penasehat terhadap
jalannya pengelolaan air minum dan sanitasi yang dilakukan BPSPAMS
sesuai AD/ART. Anggota Badan Penasehat dan Pengawas adalah Kepala
Desa, Ketua BPD, dan Koordinator KKM.
b. Pengawas tidak berhak untuk memberikan sanksi terhadap pelanggaran
peraturan organisasi (AD) dan peraturan pelaksanaan (ART). Sanksi
terhadap pelanggaran dimaksud akan diputuskan dalam rembug/musyawarah
warga penerima pemanfaat.
c. Kepala Desa sebagai Kepala Pemerintahan Desa bertindak sebagai
penanggung jawab kelangsungan pengelolaan air minum dan sanitasi yang
dikelola oleh KPSPAMS.
d. Pemerintah daerah melalui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) sesuai
tugas dan fungsinya (Bappeda, Dinas PMD, Dinas Kesehatan, Dinas PU, dan
lainnya) memberikan pembinaan kepada KPSPAMS dengan/atau tanpa
permintaan dari KPSPAMS.
e. Pengurus KPSPAMS minimal 40% adalah perempuan.
f. Jika disepakati dalam rembug warga, pengurus Satlak Pamsimas dapat
menjadi pengurus KPSPAMS
4. Tim STBM Desa mengacu pada hal-hal sebagai berikut :
a. Anggota Tim STBM Desa terdiri dari tokoh/lembaga desa yang erat
kaitannyan dengan kesehatan yaitu KPSPAMS, Bidan Desa, Kader
Posyandu, Guru Sekolah Dasar/PAUD, Tokoh agama, Tokoh Masyarakat dan
Pemerintah Desa
b. Tim STBM Desa merupakan binaan sanitarian untuk pelaksanaan kegiatan
perubahan perilaku kesehatan disetiap desa lokasi Program Pamsimas
c. Peran utama Tim STBM Desa adalah melakukan pendampingan kepada
seluruh masyarakat desa untuk mewujudkan penerapan 5 pilar STBM.

43
 5. Program Pamsimas mendorong adanya satu Badan Pengelola Induk di Tingkat
Desa yang bisa mengkoordinasi pengelolaan SPAMS di tingkat desa

3.3.3.2 Prosedur Pembentukan KPSPAMS dan Tim STBM Desa

Prosedur pembentukan KPSPAMS dapat dilihat pada Tabel 3.5 di bawah ini.

44
 Tabel 3.5 Prosedur Pembentukan/Revitalisasi Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi dan Tim STBM Desa

No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku

A. PEMBENTUKAN, (bila belum ada KPSPAMS)

1. Rembug Warga 1. Menjelaskan mengenai maksud dan
Pembentukan Badan tujuan organisasi pengelola dan Tim
Pengelola SPAMS dan STBM Desa.
Tim STBM tingkat Desa 2. Menjelaskan perlunya dibentuk tim STBM
Desa dan organisasi pengelola sebagai
bagian dari keberlanjutan program.
3. Bagian dari upaya keterbukaan terhadap
pengelolaan sarana air minum dan
sanitasi pasca program
4. Memilih pengurus Badan Pengelola
berikut struktur organisasinya dan Tim
STBM Desa
2. Menyusun kelengkapan Pengurus BP dapat menyusun AD/ART
organisasi: Anggaran
Dasar (AD) dan Anggaran
Rumah Tangga (ART).
KKM difasilitasi oleh TFM
menyelenggarakan pertemuan
rembug warga untuk membentuk
KPSPAMS dan Tim STBM Desa
Pertemuan dilaksanakan di tingkat
desa dengan mengundang anggota
masyarakat (laki-laki dan
perempuan) perwakilan seluruh
dusun.
Pertemuan dimulai dengan
menjelaskan perlunya dibentuk
organisasi pengelola sebagai bagian
upaya mendukung keberlanjutan
program, dilanjutkan dengan
menentukan kriteria anggota
KPSPAMS, serta menyepakati
proses pemilihan pengurus
KPSPAMS(dengan pemilihan
langsung) dan Tim STBM Desa
Proses pemilihan dilakukan sesuai
dengan proses yang disepakati
secara langsung dan demokratis.
KKM dibantu TFM memfasilitasi
musyawarah untuk menyusun
Anggaran Dasar (AD) dan
Anggaran Rumah Tangga (ART)
Badan Pengelola yang disepakati
bersama. Mekanisme pengambilan
keputusan berdasarkan
musyawarah dan mufakat.
1. Adanya kesepakatan bersama Fasilitator: TFM dan KKM
bentuk organisasi, siapa saja
pengurusnya, dan penjelasan Penanggung jawab: Kepala Desa
tata kelola mengenai organisasi.
2. Kesepakatan didokumentasikan Peserta:Masyarakat (laki-laki dan
dalam bentuk Berita Acara perempuan) perwakilan seluruh
Musyawarah warga sebagai dusun
pegangan bersama pengambilan
keputusan (Format: PT.2-03C
dan PT.2-03D)).
3. Terpilihnya Pengurus Inti Badan
Pengelola, Struktur Organisasi
KPSPAMS, dimana seksi-seksi
dan kelengkapan struktur
organisasi lainnya dapat dipilih
pada tahap pascakonstruksi
Adanya kesepakatan substansi Fasilitator: TFM dan KKM
materi dari AD/RT Penanggung jawab: Kepala Desa
Peserta:Pengurus Badan
Pengelola, Pemerintahan Desa

45
No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku

3. Penerbitan SK Kepala Sebagai legalitas Badan Pengelola Sarana TFM memfasilitasi BPSPAMS agar SK Kepala Desa Tentang Kepala Desa
Desa tentang Air Minum dan Sanitasi dalam melakukan memperoleh SK dari Kepala Desa Pengelolaan SPAMS tingkat desa
Pengelolaan SPAMS tugas dan fungsinya untuk melakukan dengan menyiapkan Berita Acara yang mengatur tentang lembaga
tingkat desa pengelolaan dan pemeliharaan SPAMS Pembentukan BPSPAMS dan yang mengelola SPAMS
sesuai AD/ART AD/ART
4. Sosialisasi pelaksanaan Sosialisasi rencana kerja BPSPAMS yang BPSPAMS difasilitasi Kades dan Kesepakatan kegiatan yang akan Pelaku: BPSPAMS, Kepala Desa
kegiatan pengelolaan akan dilaksanakan TFM melakukan sosialisasi terkait dilakukan BPSPAMS dalam didampingi TFM
SPAMS kegiatan yang akan dilakukan mendukung penyelenggaraan Peserta: Seluruh anggota
BPSPAMS dalam rangka perencanaan, pelaksanaan, dan BPSPAMS, Aparat
mengelola SPAMS terbangun. dukungan keberlanjutan pelayanan PemerintahDesa, KKM dan
air minum dan sanitasi masyarakat pengguna layanan
air minum dan sanitasi
B REVITALISASI, (bila sudah ada KPSPAMS)
1. Rembug Warga Menjelaskan perlunya organisasi pengelola KKM difasilitasi oleh TFM 1. Adanya kesepakatan bersama Fasilitator: TFM dan KKM
Penguatan Badan yang berkapasitas baik sebagai bagian dari menyelenggarakan pertemuan terkait struktur dan tata kelola Penanggung jawab: Kepala Desa
PengelolaSPAMS Desa upaya mendukung keberlanjutan program. dengan menjelaskan perlunya organisasi. Peserta:Pengurus BPSPAMS
organisasi pengelola yang 2. Rencana kegiatan penguatan
berkapasitas baik sebagai bagian BPSPAMS, antara lain:
upaya mendukung keberlanjutan - Review AD/ART
program, dilanjutkan dengan
- Penerbitan/review SK Kepala
menentukan kegiatan penguatan
Desa tentang Pengelolaan
yang perlu dilakukan.
SPAMS tingkat desa
- Sosialisasi pelaksanaan
kegiatan pengelolaan SPAMS
2. Mereview kelengkapan Pengurus BP dapat mereview dan KKM dibantu TFM memfasilitasi Adanya kesepakatan materi dari Fasilitator: TFM dan KKM
organisasi: Anggaran menyempurnakan AD/ART musyawarah untuk mereview dan AD/RT Penanggung jawab: Kepala Desa
Dasar (AD) dan Anggaran menyempurnakan Anggaran Dasar Peserta:Pengurus Badan
Rumah Tangga (ART). (AD) dan Anggaran Rumah Tangga Pengelola, Pemerintahan Desa
(ART) Badan Pengelola yang
disepakati bersama.

46
No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku

3. Penerbitan SK Kepala SK sebagai legalitas Badan Pengelola TFM memfasilitasi BPSPAMS agar SK Kepala Desa Tentang Kepala Desa
Desa tentang Sarana Air Minum dan Sanitasi dalam memperoleh SK dari Kepala Desa Pengelolaan SPAMS tingkat desa
Pengelolaan SPAMS melakukan tugas dan fungsinya untuk dengan menyiapkan Berita Acara yang mengatur tentang lembaga
tingkat desa melakukan pengelolaan dan pemeliharaan Pembentukan BPSPAMS dan yang mengelola SPAMS
SPAMS sesuai AD/ART AD/ART
4. Sosialisasi pelaksanaan Sosialisasi rencana kerja BPSPAMS yang BPSPAMS difasilitasi Kades dan Kesepakatan kegiatan yang akan Pelaku: BPSPAMS, Kepala Desa
kegiatan pengelolaan akan dilaksanakan TFM melakukan sosialisasi terkait dilakukan BPSPAMS dalam didampingi TFM
SPAMS kegiatan yang akan dilakukan mendukung penyelenggaraan Peserta: Seluruh anggota
BPSPAMS dalam rangka perencanaan, pelaksanaan, dan BPSPAMS, Aparat
mengelola SPAMS terbangun. dukungan keberlanjutan pelayanan PemerintahDesa, KKM dan
air minum dan sanitasi masyarakat pengguna layanan
air minum dan sanitasi

47
3.4 PENYUSUNAN PJM PROAKSI DAN RKM

3.4.1 Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap II

Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap II merupakan kegiatan

lanjutan dari IMAS Tahap I yang dilaksanaan pada saat penyusunan proposal. Hasil
IMAS Tahap II akan digunakan sebagai dasar untuk penyusunan PJM ProAKSI dan
RKM. Pemerintah Desa dan Kader AMPL bersama perwakilan masyarakat
melakukan IMAS dengan menggunakan instrumen Methodology for Participatory
Assesment (MPA) dan PHAST (Participatory Hygiene and Sanitation Transformation).

3.4.1.1 Ketentuan Umum

1. IMAS Tahap II harus diikuti oleh seluruh komponen masyarakat, laki-laki maupun
perempuan, kaya-miskin, tua-muda, masyarakat adat, dan anggota masyarakat
berkebutuhan khusus (disabilitas) dengan kehadiran perempuan minimal 40%
dari total masyarakat yang hadir
2. Khusus untuk Pertemuan Pleno IMAS II harus dihadiri oleh perwakilan anggota
masyarakat dari tingkat dusun/RW/RT (antara lain: kepala dusun, warga dusun
laki-laki-perempuan-kaya-miskin, tokoh masyarakat, tokoh agama, dll) dan
kehadiran perempuan minimal 40% dari total masyarakay yang hadir.
3. Penggunaan metode MPA dan PHAST dilakukan untuk memastikan adanya
peningkatan partisipasi masyarakat, dengan cara mendorong keikutsertaan setiap
individu tanpa memandang usia, jenis kelamin, kelas sosial, dan latar belakang
pendidikan, sehingga terjadi saling belajar antara sesama anggota masyarakat.
4. Pelaksanaaan kegiatan IMAS Tahap II harus menyesuaikan dengan kondisi
masyarakat, baik untuk penentuan waktu dan tempat untuk memastikan
masyarakat dapat terlibat.
5. Kegiatan IMAS Tahap II dilaksanakan setelah proses pemicuan perubahan
perilaku agar masyarakat telah mempunyai komitmen awal untuk merubah
perilakunya.

3.4.1.2 Pelaksanaan IMAS Tahap II di Masyarakat

Tujuan, hasil, instrument/tools yang digunakan dan pelaku dari proses IMAS Tahap II
dapat dilihat pada Tabel 3.6 berikut ini.

48
 Tabel 3.6 Prosedur Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Tahap II
No Tujuan
1  Mengetahui klasifikasi tingkatan kesejahteraan sosial-
ekonomi yang ada di masyarakat
 Mengidentifikasi kelompok yang akan terlibat dalam
diskusi kelompok terfokus (FGD)
2  Memeriksa kelengkapan data dan informasi yang
dibutuhkan dalam Peta Sosial didasarkan atas Peta Desa
dan hasil Klasifikasi Kesejahteraan termasuk data sanitasi
setiap keluarga (By Name By Addres)
 Memvalidasi data yang dicatatkan dalam logbook yang
berasal dari Peta Sosial
3  Merencanakan pelaksanaan kegiatan penelusuran wilayah
untuk menilai kondisi daerah tangkapan air, sumber air,
sarana air minum dan sanitasi yang ada
 Merencanakan kegiatan IMAS berikutnya yang berbentuk
FGD
 Merencanakan pelaksanaan kegiatan pendampingan
pasca pemicuan perubahan perilaku BABS (CLTS)
 Merencanakan kegiatan pembentukan KPSPAMS
4  Membuat masyarakat mengetahui dan mampu
menganalisis cara penularan penyakit melalui lingkungan,
terutama diare
 Membuat masyarakat mampu mengidentifikasi tindakan
yang dapat diambil untuk menghambat penularan
penyakit, teutama pencegahan penyakit akibat tinja
dengan menggunakan jamban sehat,melakukan cuci
tangan pakai sabun secara benar, serta PHBS

Hasil yang Diharapkan
Klasifikasi penduduk desa dalam kategori
tingkatan sosial-ekonomi (kaya, miskin,
menengah) menurut kriteria khusus dan istilah
yang biasa digunakan
 Peta Sosial yang telah mencakup seluruh data
dan informasi minimal yang diperlukan untuk
penyusunan PJM ProAKSi dan RKM termasuk
data sanitasi setiap keluarga (By Name By
Addres)
Rencana kegiatan IMAS selanjutnya dan
kegiatan program lainnya yang disusun dan
disepakati secara bersama-sama oleh
masyarakat
Usulan kegiatan promosi kesehatan yang
diinginkan oleh masyarakat berdasarkan
pengetahuannya dalam cara penularan penyakit
Instrumen IMAS II
Klasifikasi Kesejahteraan
Review Peta Sosial
Perencanaan kegiatan Penelusuran
Wilayah (Transect Walks) dan
Diskusi Kelompok Terfokus (FGD),
Pendampingan Pasca Pemicuan
perubahan perilaku BABS (CLTS),
dan Pembentukan KPSPAMS
Alur Penularan Penyakit dan
Penghambatnya
Pelaku
Fasilitator: Kader AMPL dan FM
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, kaya, miskin
Fasilitator: Kader AMPL, FM, dan
Petugas Puskemas (Sanitarian,
Bidan Desa)
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, kaya, miskin,
masyarakat adat, disabititas yang
mewakili seluruh dusun/RW/RT
Fasilitator: Kader AMPL,FM, dan
Petugas Puskemas (Sanitarian,
Bidan Desa)
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, kaya, miskin
masyarakat adat, disabititas yang
mewakili seluruh dusun/RW/RT di
wilayah desa
Fasilitator: FM dan Petugas
Puskemas (Sanitarian, Bidan Desa)
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, kaya, miskin,
masyarakat adat, disabilitas
49
 No Tujuan
5  Mengetahui wewenang dan komposisi organisasi
pengelola sarana air minum yang ada
 Mengetahui pelaksanaan organisasi dari sudut pandang
gender dan sosial
 Mengetahui kesiapan masyarakat
untukmembentuk/merevitalisasi lembaga pengelola yang
ada
 Mengetahui pola dan besaran iuran yang sudah ada, serta
pengelolaannya
6  Memeriksa ulang informasi pada Peta Sosial yang telah
dibuat oleh masyarakat termasuk data sanitasi setiap
keluarga (By Name By Addres)
 Mempelajari keadaan masyarakat menyangkut sarana air
minum dan sanitasi
 Mempelajari akses keluarga miskin, kaya dan menengah
terhadap sarana tersebut
 Mengetahui potensi sumberdaya air dan daerah
tangkapannya yang dapat dimanfaatkan dan dilindungi
oleh masyarakat
 Mengetahuiluas dan sebaran lahan kritis sebagai dasar
untuk menentukan sasaran prioritas P-DTA
6 Mengidentifikasi dan menganalisa pola dan perilaku
masyarakat (berdasarkan tingkat sosial) dalam kebiasaan
penggunaan sarana air minum, serta hal-hal yang perlu
untuk ditingkatkan
50
Hasil yang Diharapkan
Pembelajaran dari kondisi kelembagaan tingkat
desa yang saat ini mengelola sarana air minum,
dan potensi masyarakat untuk membentuk KKM
dan BPSPAMS
Informasi yang akurat mengenai kondisi sarana
air minum dan sanitasi yang saat ini ada di
masyarakat, serta potensi air yang dapat
dikembangkan dan dilindungi melalui program.
Informasi ada tidaknya kemungkinan
pencemaran sumber air
Identifikasi letak dan luas sasaran P-DTA
Pola dan perilaku masyarakat dalam
penggunaan sarana air minum yang dibedakan
atas tingkat sosialnya
Instrumen IMAS II
Tinjauan Pengelolaan Sarana
Penelusuran Wilayah (Transect
Walks) dan Penilaian Potensi Air
serta Sebaran Lahan Kritis
Efektivitas Penggunaan Sarana Air
Minum
Pelaku
Fasilitator: Kader AMPL dan TFM
Peserta: Anggota BPSPAM bila ada
dan/atau masyarakatyang
memahami pengelolaan SPAM yang
ada
Fasilitator: Kader AMPL FM, dan
Petugas Puskemas (Sanitarian,
Bidan)
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, kaya, miskin,
masyarakat adat, disabititas, yang
mewakili seluruh dusun/RW/RT di
wilayah desa
Fasilitator: Kader AMPL FM, dan
Petugas Puskemas (Sanitarian,
Bidan Desa)
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, masyarakat adat,
disabilitas yang dibagi dalam
kelompok diskusi (FGD) kaya dan
miskin
No Tujuan Hasil yang Diharapkan Instrumen IMAS II Pelaku

7 Mengidentifikasi dan menganalisa pola dan perilaku
masyarakat (berdasarkan tingkat sosial) dalam kebiasaan
buang air besar dan CTPS, serta hal-hal yang perlu untuk
ditingkatkan
8 Mengidentifikasi dan menganalisa akses masyarakat
(terutama perempuan dan kelompok miskin) dalam
pengambilan keputusan pada pembangunan sarana air
minum sebelumnya
9  Masyarakat dapat memberikan ulasan terhadap hasil
IMAS
 Masyarakat mampu mengidentifikasi tindakan yang akan
dirumuskan dalam Perencanaan Jangka Menengah
Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM
ProAKSi)
Pola dan perilaku masyarakat dalam
penggunaan sarana sanitasi yang dibedakan
atas tingkat sosialnya
Akses masyarakat untuk bersuara dan memilih
dalam pengambilan keputusan pada
pembangunan sarana air minum sebelumnya
 Kesepakatan masyarakat terhadap hasil IMAS
yang disusun dalam Berita Acara Pertemuan
Pleno Tingkat Desa membahas Hasil IMAS
(PT.2-01).
 Usulan kegiatan yang akan dimasukkan dalam
PJM ProAKSi
Efektivitas Penggunaan Sarana
Sanitasi
Hak Suara dan Pilihan dalam
Pengambilan Keputusan
Pertemuan Pleno Desa Membahas
Hasil Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi
Fasilitator: Kader AMPL FM, dan
Petugas Puskemas (Sanitarian,
Bidan Desa)
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, masyarakat adat,
disabilitas yang dibagi dalam
kelompok diskusi (FGD) kaya dan
miskin
Fasilitator: Kader AMPL dan TFM
Peserta: Anggota masyarakat laki-
laki, perempuan, masyarakat adat,
disabilitas yang dibagi dalam
kelompok diskusi (FGD) kaya dan
miskin
Fasilitator: Kader AMPL,FM, dan
Petugas Puskemas (Sanitarian,
Bidan Desa)
Peserta: Anggota masyarakat (kaya-
miskin, laki-laki-perempuan, tua-
muda) masyarakat adat, disabilitas,
yang mewakili semua dusun/ RW

Uraian tentang penggunaan instrumen MPA/PHAST untuk melakukan IMAS Tahap II dapat dilihat dalam
POB IMAS Program Pamsimas III

51
3.4.2 Penyusunan/Review PJM ProAKSi

3.4.2.1 Ketentuan Umum

1. PJM ProAKSI (Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan

dan Sanitasi) adalah dokumen perencanaan pembangunan air minum, sanitasi
dan PHBS dengan pendekatan berbasis masyarakat pada seluruh desa dalam
rangka percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi.
2. PJM ProAKSI memuat rencana pengembangan sarana air minum, sanitasi dan
PHBS selama masa kepemimpinan kepala desa yang saat ini menjabat sebagai
kepala desa. Hal ini dimaksudkan untuk mempermudah proses perintegrasian
PJMProAksi ke dalam RPJMDes.
3. Bagi desa-desa yang sudah mempunyai RPJMDes tetapi belum memiliki program
air minum, sanitasi dan kesehatan didalamnya maka Dokumen PJM ProAKSI
mutlak harus disusun. Sementara desa-desa yang sudah mempunyai RPJM
Desa dengan program air minum dan sanitasi serta kesehatan didalamnya, maka
PJM ProAKSI disusun sebagai dokumen pendukung/suplemen review dan
pengarusutamaan program air minum, sanitasi dan kesehatan pada RPJM Desa
tersebut
4. Setiap Dokumen PJM ProAKSI yang sudah tersusun harus dapat terintegrasi ke
dalam RPJMDes (Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa) agar
rencana pengembangan sarana air minum dan sanitasi yang telah disusun pada
PJM ProAksi mendapatkan alokasi pembiayaan dari APBDes. PJM ProAKSI
dikaji ulang setiap tahun dan dapat digunakan sebagai bahan pembahasan
penyusunan RKP Desa dan daftar usulan (DU) untuk Musrenbang Desa.
5. Setiap PJM ProAKSI harus mencerminkan perencanaan untuk mencapai 100%
akses air minum aman dan sanitasi layak pada tahun 2019
6. Perumusan kegiatan-kegiatan yang direncanakan dilakukan di tahun pertama
ditentukan dengan mempertimbangkan skala prioritas dan kebutuhan terhadap
pelayanan air minum, sanitasi, dan kesehatan, demikian pula program-program
untuk tahun kedua dan selanjutnya. Dengan demikian maka PJM ProAKSI adalah
dokumen perencanaan untuk mencapai akses air minum 100 % dan akses
sanitasi yang layak 100%.
7. Agar PJM ProAKsi dapat diintegrasikan ke dalam RPJM Desa, maka harus
diperhatikan beberapa aspek diantaranya (i) Dokumen PJM ProAKsi berkualitas
baik, (ii) Waktu Penyusunan PJM ProAKSi yang tepat (iii) Ketelibatan KKM dalam
anggota tim penyusun RPJM Desa, (iv) Komitmen dari pelaku
8. Pengintegrasian PJM ProAksi ke dalam Dokumen Perencanaan dan
Penganggaran Desa harus mengikuti proses perubahan RPJMdes. Proses
perubahan terhadap RPJMDes harus mengacu pada Permendagri 114/2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa.

52
 Uraian tentang Integrasi PJM ProAksi/RKM ke dalam Dokumen Perencanaan dan
Penganggaran Desa (RPJMDes/RKPDes dan APBDes) dapat dilihat pada
Petunjuk Teknis Integrasi PJM ProAKSI/RKM ke dalam Dokumen Perencanan
dan Penganggaran Desa Program Pamsimas III

3.4.2.2 Langkah-langkah prosedur penyusunan PJM Pro-AKSi

Langkah-langkah prosedur penyusunan PJM Pro-AKSi dan pemilihan prioritas

kegiatan tahun pertama, dan Proses pertemuan pleno pembahasan PJM ProAKSi
diuraikan pada Tabel 3.7.

53
 Tabel 3.7 Prosedur Penyusunan Daftar Usulan Kegiatan PJM ProAKSI
No. Langkah-langkah Tujuan
1 Persiapan Mempersiapkan hal-hal yang
terkait dengan pertemuan
pembahasan PJM ProAKSi
2 Penyiapan Data Menyiapkan data sekunder
Sekunder untuk kebutuhan identifikasi
kondisi desa
3 Penyiapan Rencana Mengidentifikasi kebutuhan
Kebutuhan air minum dan rencana
perubahan perilaku
kesehatan dan sanitasi
54
Uraian Hasil Pelaku
Tahap persiapan meliputi: Semua elemen masyarakat, Pemandu : TFM,
a. Menentukan siapa yang akan diundang dan cara mengundang termasuk kelompok perempuan, Peserta : KKM, Kader
b. Menentukan waktu dan tempat pelaksanaan yang warga miskin, masyarakat adat AMPL,dan Perangkat Desa
memungkinkan kelompok perempuan, masyarakat miskin, (bila ada) dan penyandang (Kaur dan Kepala Dusun)
masyarakat adat dan penyandang disabilitas hadir disabilitas terinformasikan untuk
hadir dalam pertemuan
c. Melakukan pengumpulan dokumen perencanaan desa
perumusan PJM ProAKSi
(RPJMDes) dan direview guna mengetahui rencana
pembangunan SAMS yang sudah dimasukkan dalam dokumen Hasil review disusun dalam
tersebut. bentuk isian format review
RPJMDes
Data sekunder untuk Identifikasi Kondisi Desa meliputi ; Data sekunder terisi dengan Pemandu: TFM, Sanitarian
a. Data dan informasi Kondisi Desa benar dan akurat sesuai
b. Proyeksi Jumlah Penduduk dengan kondisi nyata Peserta: KKM, Kader AMPL,
c. Kondisi Pelayanan Air Minum dan Perangkat Desa(Kaur
d. Kondisi Perilaku Sanitasi masyarakat Desa dan Kepala Dusun)
e. Kondisi kesehatan
Mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan Air Minum dan Rencana Data identifikasi kebutuhan dan Pemandu: TFM, Sanitarian
Perubahan Perilaku, meliputi : rencana perubahan perilaku
a. Proyeksi Kebutuhan Air Minum mengacu pada data sekunder Peserta: KKM, Kader AMPL,
b. Potensi Sumber Air baku yang dapat dimanfaatkan dan dan Perangkat Desa(Kaur
Rencana pengembangan SPAM dan Kepala Dusun)
c. Gambar Sketsa Rencana Pengembangan SPAM
d. Rencana Perubahan Perilaku BABS
No. Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

4 Penyiapan materi Memastikan semua materi Materi untuk perencanaan PJM ProAKsi meliputi: Semua materi yang diperlukan Pemandu: TFM, Sanitarian
pembahasan yang diperlukan untuk a. Peta sosial, yang secara lengkap menggambarkan kondisi awal untuk pembahasan dan
pembahasan tersedia secara desa termasuk tingkat akses AMPL, potensi sumber daya air, penyusunan PJM ProAKSi siap Peserta: KKM, Kader AMPL,
lengkap perilaku BAB, sumber pencemar, masalah kesehatan, dan lain- Harus ada format/alat bantu dan Perangkat Desa(Kaur
lain untuk review RPJM Desa dan Kepala Dusun)
b. Hasil RTA (Rapid Technical Assessment) dan transect walk
c. Hasil analisa IMAS
d. Hasil review RPJM Desa untuk sektor air minum, sanitasi dan
kesehatan
5 Penyusunan Daftar Merumuskan kegiatan air Pembahasan meliputi: Daftar rencana kegiatan air Pemandu: KKM,
Usulan Kegiatan PJM minum, kesehatan dan a. Tinjauan hasil analisa IMAS untuk membandingkan kondisi saat minum, kesehatan dan sanitasi TFM,Sanitarian dan
ProAKSI sanitasi yang dibutuhkan ini dengan kondisi ideal/yang diinginkan per Dusun sebagai bahan untuk Perangkat Desa (Kaur dan
untuk memenuhi 100% b. Mengacu pada hasil IMAS, merumuskan kegiatan yang PJM ProAKSi Kepala Dusun)
akses pada sarana air dibutuhkan untuk memenuhi akses pada sarana air minum, Peserta: Masyarakat tingkat
minum, sanitasi dan sanitasi dan kesehatan di dusun bersangkutan. Dusun, BPSPAMS, Kader
kesehatan AMPL
c. Pastikan kegiatan juga meliputi upaya perubahan perilaku

55
 Tabel 3.8 Prosedur Pemilihan Prioritas dan Opsi Kegiatan PJM ProAKSI
Langkah/ Kegiatan Tujuan
Prosedur Penentuan Prioritas Kegiatan
1. Penentuan Prioritas Masyarakat dapat menentukan
Kegiatan prioritas kegiatan berdasarkan
kebutuhan sesuai tingkat
prioritas dan ketersediaan
sumber daya
2. Mengidentifikasi Masyarakat dapat
sumberdaya yang mengidentifikasi sumberdaya
diperlukan dan potensi yang diperlukan dan potensi
yang ada yang ada
56
Uraian Hasil Pelaku
Pembahasan meliputi: Daftar rencana kegiatan air Pemandu: KKM, TFM,
a. Penyepakatan prioritas rencana kegiatan PJM ProAKSi. Dalam minum, kesehatan dan Sanitarian,
menentukan prioritas sepakati terlebih dahulu kriterianya, biasanya sanitasi per Dusun untuk
kriteria diarahkan antara lain pada manfaat bagi warga miskin dan kurun waktu 5 (lima) tahun Peserta: Masyarakat
kebutuhan terpenting yang telah diurutkan tingkat Dusun,
b. Diskusikan kegiatan yang paling prioritas dan mendesak yang berdasarkan prioritas KPSPAMS, Kader
memungkinkan untuk didanai oleh program Pamsimas di tahun AMPL,
pertama.
c. Penting: Mengingat sumberdaya program Pamsimas terbatas,
keputusan akhir tentang rencana kegiatan mana yang akan didanai
oleh program Pamsimas akan disepakati bersama dalam pertemuan
pleno tingkat desa.
d. Agar semua terlibat dalam penentuan prioritas, mintalah semua
peserta untuk memilih rencana kegiatan sesuai dengan urutan
prioritas dan kemendesakan (misal: dengan menggunakan simbol
angka 1 s.d 5, atau cara lain yang disepakati).
e. Hasil prioritas tersebut menjadi dasar untuk menentukan rencana
kegiatan PJM ProAKSi tahun pertama, kedua, dan seterusnya.
Pembahasan meliputi: Daftar sumberdaya yang Pemandu: KKM,
a. Identifikasi sumberdaya, baik alam, dana maupun manusia, dan diperlukan untuk setiap perangkat Desa, TFM,
potensi yang dibutuhkan untuk melaksanakan rencana kegiatan yang rencana kegiatan dan juga
sudah disepakati. penanggungjawabnya Peserta: Masyarakat
b. Identifikasi sumberdaya dan potensi tidak sebatas pada apa yang ada tingkat Dusun,
di wilayah desa saja, tetapi juga sumberdaya yang ada di luar desa KPSPAMS, Kader AMPL
c. Identifikasi sumber dana juga bisa dari berbagai sumber yang
berpotensi untuk membiayai rencana program/kegiatan (misalnya:
ADD, BLM berbagai program, DAK, LSM, swasta melalui CSR, dan
lain-lain)
 Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
d. Sepakati pelaksana dan penanggungjawab rencana kegiatan yang
telah disepakati
3. Pemilihan OPSI Kegiatan Masyarakat dapat memilih dan Pembahasan meliputi: Opsi kegiatan air minum, Pemandu: KKM,
Tahun Pertama menentukan OPSI kegiatan a. Opsi kegiatan air minum (termasuk didalamnya kegiatan perlindungan sanitasi sekolah dan perangkat Desa,
untuk PJM ProAKSi tahun daerah tangkapan atau sumber air) perubahan perilaku kesehatan TFM,Sanitarian
pertama. b. Opsi sanitasi untuk sekolah masyarakat untuk tahun
pertama dari PJM ProAKSi Peserta: Masyarakat
c. Opsi Sanitasi Masyarakat
d. Opsi kegiatan perubahan perilaku kesehatan tingkat Dusun, BPSPAMS,
Kader AMPL
e. Opsi kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat
Penting: keputusan mengenai kegiatan mana yang akan didanai oleh
program Pamsimas akan disepakati bersama dalam pertemuan pleno tingkat
desa
Prosedur Pemilihan Opsi Pembangunan Sarana Air Minum
1. Sebelum memulai Mendapatkan berbagai opsi Berdasarkan hasil RTA yang telah dilakukan pada tahap IMAS, TFM Daftar opsi sarana air minum TFM, KKM, Sanitarian
kegiatan TFM bersama sarana air minum yang merangkumnya untuk mendapatkan sejumlah opsi sarana air minum dan dan upaya-upaya perlindungan
KKM/ Satlak harus memungkinkan untuk ditawarkan upaya perlindungan daerah tangkapan (sumber air) yang dapat ditawarkan daerah tangkapan (sumber) air
merangkum hasil kepada masyarakat kepada masyarakat. Opsi tersebut harus disesuaikan dengan kondisi dan
penilaian tentang Kondisi Mendapatkan berbagai temuan potensi yang ada di setiap daerah.
dan Situasi Alam sumber air dan daerah
setempat (dari hasil RTA) tangkapannya
2. Menawarkan kepada Meningkatkan pemahaman TFM menjelaskan untung-ruginya masing-masing pilihan sarana air minum Masyarakat mendapatkan Pemandu: TFM,
masyarakat berbagai masyarakat tentang berbagai yang ditawarkan, khususnya penjelasan tentang biaya yang harus gambaran dan pertimbangan Sanitarian, dan KKM
pilihan jenis sarana air opsi sarana air minum yang dikeluarkan untuk keperluan operasi dan pemeliharaan. Penjelasan meliputi tentang opsi yang dapat
minum yang sesuai dengan kondisi dan pula 5 (lima) faktor yang mempengaruhi keberlanjutan sarana air minum mereka pilih Peserta : masyarakat,
memungkinkan potensi yang ada yaitu: teknik, sosial, keuangan, kelembagaan dan lingkungan. KPSPAMS, Kader AMPL
3. Memfasilitasi masyarakat Masyarakat dapat menyepakati Berikan waktu yang cukup bagi masyarakat untuk menentukan jenis pilihan Opsi sarana air minum terpilih Pemandu: TFM,
untuk memilih opsi sarana opsi sarana air minum terpilih sarana air minum yang akan mereka sepakati untuk dibangun. Berikan 3 Sanitarian dan KKM
air minum yang akan (tiga) prinsip kepada masyarakat untuk memilih opsi yaitu: sesuai dengan Peserta: masyarakat,
dibangun potensi alam, sesuai dengan kemampuan masyarakat memelihara dan KPSPAMS, Kader AMPL
sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Penjelasan uraian hasil point 2 dapat
digunakan sebagai rujukan

57
 Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

4. Memfasilitasi Meningkatkan pemahaman Setelah opsi sarana air minum terpilih, masyarakat perlu untuk diberikan Kesepakatan masyarakat Pemandu: TFM dan
masyarakat masyarakat tentang pentingnya pemahaman bagaimana sarana air minum itu dapat meningkatkan tentang perilaku yang harus KKM , Sanitarian dan
mendiskusikan sejumlah perilaku bagi derajat kesehatan mereka. Beberapa perilaku perlu disepakati bersama dilakukan bersama agar Bidan Desa
bagaimana opsi sarana kesehatan yang berhubungan untuk dilakukan agar tujuan meningkatkan derajat kesehatan dapat derajat kesehatan dapat Peserta: masyarakat,
air minum terpilih dapat dengan penggunaan air minum tercapai, seperti: selalu menutup tempat penampungan air di rumah, air meningkat dan kesepakatan BPSPAMS, Kader AMPL
meningkatkan derajat sehari-hari dimasak sebelum diminum, dan lain-lain untuk kegiatan apa saja air
kesehatan masyarakat, dapat digunakan selain
serta tingkat minum dan masak.
pelayanannya
5. Memfasilitasi Meningkatkan pemahaman Masyarakat mendiskusikan tentang kegiatan-kegiatan untuk Kesepakatan tentang Pemandu: TFM dan
masyarakat untuk masyarakat tentang pentingnya pemeliharaan sarana yang akan dibangun, siapa yang akan kegiatan pemeliharaan dan KKM , Sanitarian dan
mendiskusikan aspek melakukan kegiatan bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan bagaimana biaya pengelolaan Bidan Desa
pemeliharaan dan pemeliharaan dan pengelolaan pemeliharaan dapat disediakan. Peserta: masyarakat,
pengelolaan sarana air minum guna BPSPAMS, Kader AMPL
kesinambungan sarana.
Prosedur Pemilihan Opsi Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah
1. Merangkum hasil Mendapatkan informasi tentang TFM merangkum hasil pemetaan lokasi yang direncanakan sanitasi Peta lokasi pilihan rencana TFM, Sanitarian, KKM
penilaian tentang situasi situasi sanitasi di sekolah (menyangkut ketersediaan lahan) serta pilihan komponen sanitasi. penempatan sanitasi sekolah
sanitasi sekolah dasar/sederajat, serta pilihan dan pilihan komponen
sistem sanitasi sanitasi
2. Memfasilitasi Mendapatkan pemahaman TFM menjelaskan lokasi yang memungkinkan untuk penempatan Masyarakat mendapatkan Pemandu: TFM,
masyarakat untuk tentang lokasi sanitasi sekolah sanitasi di sekolah serta pilihan komponen-komponen sanitasi termasuk pemahaman tentang pilihan Sanitarian dan KKM
menentukan pilihan opsi rencana operasi dan pemeliharaan. komponen-komponen sanitasi Peserta : masyarakat,
sanitasi di sekolah dan lokasi penempatan BPSPAMS, Kader AMPL
sanitasi di sekolah termasuk
operasional dan
pemeliharaan setelah pasca
konstruksi
3. Memfasilitasi Meningkatkan pemahaman Masyarakat mendiskusikan tentang kegiatan-kegiatan untuk Kesepakatan tentang Pemandu: TFM dan
masyarakat untuk masyarakat tentang pentingnya pemeliharaan sarana yang akan dibangun, siapa yang akan kegiatan pemeliharaan dan KKM , Sanitarian
mendiskusikan aspek melakukan kegiatan bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan bagaimana biaya pengelolaan Peserta: masyarakat,

58
 Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
pemeliharaan dan pemeliharaan dan pengelolaan pemeliharaan dapat disediakan. BPSPAMS, Kader AMPL
pengelolaan
Prosedur Pemilihan Opsi Pembangunan Sarana Sanitasi Masyarakat
1. Memfasilitasi Mengingatkan masyarakat TFM memaparkan kembali hasil IMAS terkait kondisi sarana sanitasi di Masyarakat mendapatkan Pemandu: TFM,
masyarakat hasil kembali hasil IMAS terkait masyarakat dan hasil pemicuan perubahan perilaku dengan informasi data berapa kepala Sanitarian dan KKM
diskusi IMAS dan hasil dengan kondisi sarana sanitasi menggunakan acuan data dasar yang sama yaitu peta sosial yang keluarga yang belum Peserta : masyarakat,
pemicuan perubahan di masyarakat, dan hasil memuat data sanitasi yang sudah dimutakhirkan bersama antara desa, berakses ke Jamban sehat, BPSPAMS, Kader AMPL
perilaku pemicuan perubahan sanitarian, bidan desa, sehingga terlihat berapa kepala keluarga yang terkhusus prioritas utama
perilakunya masih belum berakses ke jamban sehat yang layak (JSP-Jamban sehat masyarakat miskin, dan dari
permanen) dan dikaitkan dengan klasifikasi kesejahteraannya (Kaya, total yang belum memiliki
sedang dan miskin). sarana sanitasi sehat dan
layak, berapa jumlah kepala
keluarga yang berkomitmen
berubah perilaku
2. Merangkum hasil Mendapatkan informasi tentang TFM merangkum hasil pemetaan lokasi yang direncanakan sanitasi di Peta lokasi pilihan rencana TFM, Sanitarian, KKM
diskusi tentang situasi situasi sanitasi di masyarakat masyarakat, dengan kriteria: penempatan sanitasi
sanitasi di masyarakat serta pilihan sistem sanitasi - Prioritas masyarakat miskin yang belum berakses ke jamban sehat masyarakat dan pilihan opsi
yang tepat tetapi memiliki komitmen perubahan perilaku, dengan mengacu pada sanitasi di masyarakat
data by name by address (BNBA)
- Menyangkut ketersediaan lahan serta pilihan opsi pilihan sanitasi
yang sesuai
- Prioritas bagi masyarakat yang sudah berakses ke air bersih
3. Memfasilitasi Mendapatkan pemahaman TFM menjelaskan lokasi yang memungkinkan untuk penempatan Masyarakat mendapatkan Pemandu: TFM,
masyarakat untuk tentang lokasi sanitasi yang sanitasi di masyarakat, apakah dengan pembangunan septictank pemahaman tentang pilihan Sanitarian dan KKM
menentukan pilihan akan dibangun, opsi pilihan perorangan atau septictank komunal serta pilihan komponen-komponen komponen-komponen sanitasi Peserta : masyarakat,
opsi sanitasi di sanitasi (individu/perorangan, sanitasi termasuk rencana operasi dan pemeliharaan. dan lokasi penempatan BPSPAMS, Kader AMPL
masyarakat septictank komunal) sanitasi di masyarakat
termasuk operasional dan
pemeliharaan setelah pasca
konstruksi

59
 Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

4. Memfasilitasi Meningkatkan pemahaman Masyarakat mendiskusikan tentang kegiatan-kegiatan untuk Kesepakatan tentang Pemandu: TFM dan
masyarakat untuk masyarakat tentang pentingnya pemeliharaan sarana yang akan dibangun, siapa yang akan kegiatan pemeliharaan dan KKM , Sanitarian
mendiskusikan aspek melakukan kegiatan bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan bagaimana biaya pengelolaan sarana sanitai Peserta: masyarakat,
pemeliharaan dan pemeliharaan dan pengelolaan pemeliharaan dapat disediakan. masyarakat yang terbangun. BPSPAMS, Kader AMPL
pengelolaan sarana paska kontruksi agar sarana - Untuk septictank individual, tanggungawab pemeliharaan
sanitasi masyarakat sanitasi dapat berlanjut dan sepenuhnya oleh masyarakat yang dibangunkan sarana
yang terbangun digunakan sanitasinya
- Septictank komunal, tanggungjawab pemeliharaan ada di
kelompok masyarakat yang tersambung saluran pembuangan
ke septictank tersebut.
- Pemahaman tentang pentingnya sedot WC setelah durasi waktu
pemakaian overload
Pemahaman tentang bagaimana memelihara sarana sanitasi terbangun
di masyarakat dengan tidak membuang air sabun, tisue, pampers,
pembalut ke lubang closed
Prosedur Pemilihan Opsi Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah
1. Memfasilitasi Mengingatkan masyarakat TFM memaparkan kembali hasil pada tahap IMAS yang terkait dengan Masyarakat ingat dan dapat Pemandu: TFM , KKM,
masyarakat hasil diskusi kembali hasil IMAS terkait bidang kesehatan. membahas kembali hasil Sanitarian, Bidan Desa
IMAS dengan kesehatan IMAS yang terkait dengan Peserta: Masyarakat,
kesehatan BPSPAMS, Kader AMPL
2. Memfasilitasi Mendapatkan daftar perilaku Yang dimaksud dengan aspek kemudahan adalah perilaku mana saja Daftar perilaku kesehatan dari Pemandu: TFM, KKM,
masyarakat untuk yang mudah dilakukan dan yang mudah dilakukan dan yang sulit dilakukan oleh masyarakat. aspek kemudahan dan Sanitarian, Bidan Desa
menilai sejumlah efektif bagi pencegahan Sementara dari aspek keefektifan adalah memilah perilaku mana saja kefektifan beserta alasannya. Peserta: Masyarakat,
perilaku kesehatan dari penyakit diare menurut yang efektif dan tidak efektif dalam pencegahan penyakit berbasis air BPSPAMS, Kader AMPL
aspek kemudahan dan masyarakat dan lingkungan
keefektifan.
3. Memfasilitasi Masyarakat mampu memilih Berdasarkan hasil kegiatan sebelumnya masyarakat difasilitasi untuk Daftar kegiatan yang akan Pemandu: TFM dan
masyarakat untuk opsi kegiatan dalam melakukan menyepakati kegiatan-kegiatan terkait perilaku kesehatan yang akan dimuat dalam RKM, dan KKM, Sanitarian, Bidan
menyepakati perilaku perubahan perilaku kesehatan dilakukan oleh masyarakat sendiri. Kegiatan ini memerlukan intervensi daftar perilaku kesehatan Desa
yang akan (SBS dan CTPS) dari program sehingga akan dimasukkan dalam RKM. Asumsinya adalah (melalui SBS dan CTPS) Peserta: Masyarakat,
dikembangkan. perilaku-perilaku kegiatan-kegiatan tersebut mudah dilakukan dan yang disepakati untuk BPSPAMS, Kader AMPL

60
 Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
dapat dikembangkan sendiri oleh masyarakat tanpa intervensi oleh dikembangkan oleh
program. masyarakat dan sekolah
secara mandiri.
Prosedur Pemilihan Opsi Kegiatan Pelatihan Tingkat Masyarakat
1. Memfasilitasi Mengetahui jenis-jenis Jenis-jenis pelatihan yang pernah diterima akan menjadi pertimbangan Daftar jenis pelatihan dan Pemandu: TFM,
masyarakat untuk pelatihan yang pernah diterima masyarakat dalam menentukan jenis pelatihan yang dibutuhkan pesreta yang pernah diterima Sanitarian dan KKM
mengidentifikasi jenis masyarakat dan manfaat dari selanjutnya. sebelumnya Peserta: Masyarakat,
pelatihan yang pernah pelatihan tersebut sebagai BPSPAMS, Kader AMPL
diterima terkait Program potensi untuk kegiatan
SAM/Kes/Sanitasi pelatihan selanjutnya
2. Memfasilitasi Mengidentifikasi jenis-jenis Teridentifikasinya jenis-jenis pelatihan yang dibutuhkan masyarakat Daftar jenis pelatihan yang Pemandu: TFM,
masyarakat menentukan pelatihan yang dibutuhkan meliputi aspek teknis, organisasi, manajemen finansial, dan kesehatan dibutuhkan masyarakat Sanitarian dan KKM
jenis-jenis pelatihan masyarakat berkenaan dengan Peserta: Masyarakat,
yang dibutuhkan pelaksanaan program BPSPAMS, Kader AMPL
PAMSIMAS
3. Memfasilitasi Mengidentifikasi perwakilan Pastikan bahwa perempuan dan laki-laki serta kelompok kaya dan Daftar jumlah dan nama Pemandu: TFM,
masyarakat menentukan masyarakat yang akan ikutserta miskin terlibat secara adil dalam menentukan jumlah orang yang akan peserta masing-masing jenis Sanitarian dan KKM
jumlah dan nama orang dalam pelatihan sesuai dengan dilatih. Minta masyarakat untuk menggunakan Peta Sosial untuk pelatihan
yang akan kebutuhan mempermudah identifikasi orang yang akan dilatih tersebut, bila perlu Peserta: Masyarakat,
diikutsertakan dalam tandai pada peta sosial rumah orang yang akan dilatih. Sehingga BPSPAMS, Kader AMPL
pelatihan dengan mudah dapat dilihat tentang kesetaraan kemiskinan pada
pelatihan, disamping kesetaraan pada gender
4. Bersama Masyarakat Meningkatkan pemahaman dan Diskusi difokuskan pada aspek kesetaraan gender, sebagai contoh: Keseimbangan dalam jumlah Pemandu: TFM
mendiskusikan hasil kesadaran masyarakat tentang perempuan biasanya hanya akan mendapatkan pelatihan tentang antara laki-laki dan Sanitarian, dan KKM
penilaian kebutuhan kesetaraan gender kesehatan dengan anggapan tidak mungkin untuk dilatih tentang teknis. perempuan
pelatihan pada aspek Kemudian diskusikan pula apa yang dibutuhkan untuk merubah Peserta: Masyarakat,
kesetaraan gender dan pandangan tersebut sehingga akan ada keseimbangan dalam jumlah BPSPAMS, Kader AMPL
stereotipe yang mungkin antara laki-laki dan perempuan dalam setiap jenis pelatihan.
muncul.

61
 Tabel 3.9 Prosedur Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas PJM ProAKSI dan Opsi

Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. Persiapan Mempersiapkan hal-hal Tahap persiapan meliputi: Perwakilan dusun, harus termasuk Pemandu: TFM
yang terkait dengan a. Menentukan siapa yang akan diundang dan cara kelompok perempuan, warga
pertemuan pleno PJM mengundang miskin, masyarakat adat (bila adat), Peserta: KKM dan perangkat
ProAKSi dan Opsi b. Menentukan waktu dan tempat pelaksanaan penyandang disabilitas serta Desa, Kader AMPL
perwakilan dari Kecamatan dan
c. Penyiapan materi berupa kompilasi hasil rembug dusun
Kabupaten (DPMU) hadir dalam
d. Penyiapan Lembar isian review dokumen RPJMDes pertemuan pleno PJM ProAKSi dan
Opsi
2. Peninjauan kembali Memastikan tidak adanya a. Melihat kembali Dokumen Perencanan desa/RPJMDes PJM-ProAksi desa Pemandu TFM, Sanitarian,
Dokumen Perencanaan tumpang tindih b. Menilai dan membandingkan apakah usulan dalam PJM Kades
Desa (RPJM-DESA) dan perencanaan RPJM-Desa ProAKSi sudah termuat dalam dokumen RPJM Desa
rencana usulan yang akan c. Penyusunan PJM-ProAksi tingkat desa Peserta: LPMD, KKM,
dituangkan dalam PJM- perwakilan dusun,
ProAKSi BPSPAMS, Kader AMPL

3. Pleno Opsi dan prioritas
kegiatan tahun pertama
Menyepakati kegiatan Pembahasan meliputi: Kegiatan tahun pertama yang PJM Pemandu: KKM, Sanitarian
tahun pertama yang akan a. Penyepakatan rencana kegiatan tahun pertama PJM ProAKSi yang akan menjadi perangkat Desa, TFM
menjadi masukan untuk ProAKSi yang akan didanai oleh program Pamsimas masukan untuk penyusunan RKM
penyusunan Rencana b. Sepakati kriteria penentuan kegiatan tahun pertama, Peserta: Perwakilan
Kerja Masyarakat (RKM) biasanya kriteria diarahkan antara lain pada manfaat bagi masyarakat dusun,
yang akan dibiayai oleh warga miskin dan kemendesakan BPSPAMS, Kader AMPL Tim
BLM program Pamsimas Kecamatan, DPMU dan
c. Daftar seluruh kegiatan tahun pertama PJM proAKSi dari
semua dusun dalam kertas plano, penentuan rencana POKJA AMPL KAB
kegiatan tahun pertama yang akan dibiayai oleh program
Pamsimas bisa dilakukan dengan cara memilih,
musyawarah mufakat atau cara lain yang disepakati
d. Jika diperlukan, POKJA AMPL KAB atau perwakilan DPMU
bisa menjadi narasumber agar penyepakatan rencana
kegiatan tahun pertama merupakan konsensus bersama

62
 Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
Catatan: jika kegiatan yang prioritas dan mendesak melebihi
sumberdaya yang tersedia dari program Pamsimas, diskusikan
dengan perwakilan yang ada kemungkinan untuk difasilitasi
oleh pihak desa, kecamatan, kabupaten
4. Pleno PJM ProAKSi Menyepakati rencana Pembahasan meliputi: Berita Acara pembahasan PJM Pemandu: KKM, perangkat
kegiatan yang dimuat a. Penyepakatan jadwal kegiatan PJM ProAKSi yang akan ProAKSi (PT. 2-04) Desa, TFM, Sanitarian
dalam PJM ProAKSi dilakukan di tahun pertama (mengacu pada pleno OPSI), Dokumen PJM ProAKSi (PT.2-05)
tahun kedua, ketiga dan seterusnya. Peserta: Perwakilan
b. Menentukan waktu dan tempat pelaksanaan masyarakat dusun,
c. Pihak desa memberikan tanggapan dan didorong untuk BPSPAMS, Kader AMPL,
menyatakan komitmen agar PJM ProAKSi bisa Tim Kecamatan, DPMU dan
masuk/sinkron dengan RPJM Desa POKJA AMPL KAB
d. Pihak kecamatan dan kabupaten juga dimintakan
tanggapan untuk memfasilitasi keberlanjutan
pengembangan kegiatan air minum, sanitasi dan kesehatan
sesuai dengan rencana PJM ProAKSi

63
3.4.3 Penyusunan RKM

3.4.3.1 Ketentuan Umum

1. RKM adalah dokumen RKM yang disusun untuk melaksanakan PJM PROAKSI.
RKM disusun dalam rangka pencapaian akses universal air minum dan sanitasi
tingkat desa (atau RKM 100%).
 RKM Baru adalah dokumen RKM yang disusun bagi desa yang pertama kali
melaksanakan kegiatan infrastruktur bidang air minum dan sanitasi untuk
melaksanakan PJM ProAKSI pada tahun pertama. RKM ini hanya berlaku
untuk Desa Baru
 RKM Peningkatan Kinerja adalah dokumen RKM lanjutan yang disusun bagi
desa-desa yang mempunyai infrastruktur air minum dan sanitasi dalam
kondisi berfungsi sebagian atau tidak berfungsi dengan tujuan merehabilitasi
dan mengembangkan infrastruktur eksisting sampai ke penambahan jumlah
pemanfaat > 30%. Jika dimungkinkan, RKM peningkatan kinerja dapat
disusun guna mencapai pelayanan air minum dan sanitasi tingkat desa 100%.
RKM ini dapat berlaku untuk RKM Desa Baru dan Desa Lama
 RKM Perluasan/Pengembangan adalah dokumen RKM lanjutan yang disusun
bagi desa-desa yang mempunyai kinerja infrastruktur dan pelayanan baik
dengan tujuan untuk pengembangan infrastruktur guna mencapai pelayanan
air minum dan sanitasi tingkat desa 100%. RKM ini dapat berlaku untuk RKM
Desa Baru dan Desa Lama.
2. RKM yang disusun mulai tahun 2018 adalah RKM untuk pelayanan 100% akses
air minum dan sanitasi, baik desa baru maupun desa lama (desa paska).
3. Untuk desa baru, dokumen RKM yang disusun harus menguraikan rencana
kegiatan yang permbiayaannya diusulkan melalui Program Pamsimas dan
rencana kegiatan yang di usulkan melalui sumber pendanaan lainnya (pada satu
dokumen RKM).
4. RKM disusun oleh KKM melalui Satlak Pamsimas bersama-sama dengan
masyarakat, masyarakat adat, penyandang disabititas dan KPSPAMS, dan
difasilitasi oleh Kader AMPL,TFM, dan sanitarian.
5. RKM dikonsultasikan dengan pemerintah desa untuk mendapatkan masukan
serta memastikan sinkron dengan prioritas pembangunan air minum, sanitasi dan
kesehatan dalam RPJMDesa. Selain untuk sinkronisasi program, konsultasi
dengan pemerintah desa dilakukan untuk mendapatkan masukan mengenai porsi
atau segmen kegiatan yang akan dibiayai oleh desa melalui APBDesa, baik
sebagian atau seluruhnya, sehingga pemerintah desa dapat memasukkan
kegiatan dengan porsi APBDesa ke dalam RKP Desa.
6. Fasilitator Senior (FS) adalah penanggung-jawab utama dalam proses dan
kualitas penyusunan dan dokumen RKM. FS melapor kepada dan berkonsultasi
dengan Koordinator Kabupaten (Korkab atau District Coordinator/DC) untuk

64
 mendapatkan dukungan teknis atau fasilitasi diskusi dengan pihak terkait (Pakem,
DPMU, narasumber, dan lain sebagainya) untuk memastikan ketepatan prosedur,
waktu, dan perencanaan (jumlah target, teknis dan sumber dan porsi
pembiayaan).
7. Adanya keterbatasan ketersediaan sumber air baku yang dapat dimanfaatkan
oleh oleh beberapa desa sekitarnya dimungkinkan perencanaan yang bersifat
lintas desa (RKM Lintas Desa), dengan mengedepankan kepentingan masyarakat
dalam memperoleh pelayanan air minum.
RKM yang bersifat multi-desa dalam satu wilayah kabupaten harus dikordinasikan
dengan Kecamatan, DPMU dan Satker Kabupaten serta difasilitasi oleh FS
dibantu oleh Korkab. Jika RKM multi-desa melibatkan dua wilayah kabupaten
yang berbatasan maka harus dikordinasikan dengan PPMU dan Satker Provinsi
serta difasilitasi oleh WSS ROMS dibantu oleh Koordinator Provinsi (Korprov).
Kegiatan untuk komponen kesehatan dikoordinasikan bersama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten (DKK) dibantu oleh Fasilitator Kabupaten (FasKab) dan TA
STBM Provinsi. Dalam hal peencanaan SPAM yang melayani lebih dari satu
desa (SPAM antar desa/multi desa), perlu mempertimbangkan dari debit sumber
air yang dapat dimanfaatkan, potensi cakupan dan sebaran dari pemanfaat air
minum.

3.4.3.2 Sistematika penulisan Rencana Kerja Masyarakat.

Format Rencana Kerja Masyarakat (RKM) terdiri atas beberapa bagian. Target
penyusunan RKM baik untuk desa baru maupun desa lama adalah RKM 100%.
Perbedaannya adalah pada RKM Desa baru terdapat bagian perencanaan yang akan
diusulkan untuk mendapatkan pembiayaan dari BLM Pamsimas. Berikut adalah
sistematika Rencana Kerja Masyarakat :

No. Dokumen RKM Keterangan

A Sampul Buku Berisi Judul dan Nama Desa

B Lembar Pengesahan Berisi tanda tangan diketahui oleh Kepala Desa dan Fasilitator Masyarakat,
diperiksa oleh Konsultan Kabupaten, dan Faskab STBM, disetujui oleh Pakem,
dan disahkan oleh DPMU.
C Surat Pengantar RKM Berisi tentang permohonan agar RKM dapat diproses oleh Pokja AMPL dan
ditandatangani oleh Koordinator KKM dan Kepala Desa
D Kata Pengantar Berisi tentang uraian tujuan penyusunan RKM
E Daftar Isi Berisi tentang judul bab dan sub-bab dengan nomor halaman dalam dokumen
F Ringkasan RKM Berisi data tentang: informasi umum desa (jumlah penduduk, akses terhadap air
minum dan sanitasi saat ini); rangkuman informasi rencana kegiatan Pamsimas
(SPAM yang diusulkan, jumlah akses air minum yang akan dicapai, jenis dan
jumlah SPAM yang diusulkan, jumlah sarana sanitasi di Rumah tangga, jumlah
sarana sanitasi di masyarakat dan sekolah yang akan diusulkan, jumlah akses
sanitasi yang akan dicapai, biaya RKM, dan rencana O&P), disajikan dalam
bentuk tabel
G Bab 1. Pendahuluan Berisi tentang latar belakang dan tujuan dilaksanakannya program Pamsimas,
serta hasil IMAS/Pengukuran

65
 No. Dokumen RKM Keterangan

H Bab 2. Organisasi KKM Berisi tentang KKM dan Satlak Pamsimas dan profil anggotanya
I Bab 3. Rancangan Rinci Berisi tentang uraian singkat mengenai jenis kegiatan dalam RKM yang akan
Kegiatan (RRK) dan Jadwal dilaksanakan, rencana biaya, dan rencana pelaksanaan.
Pelaksanaan Kegiatan Berisi tentang uraian singkat mengenai jenis kegiatan dalam RKM yang akan
Masyarakat dilaksanakan, rencana biaya, dan rencana pelaksanaan. Yang akan
menggunakan dana bersumber dari APBDes
J Bab 4. Rekapitulasi Berisi tentang rekap seluruh kegiatan, jumlah biaya dan sumber biaya serta
Kegiatan dan Biaya rencana seluruh kegiatan pelaksanaan RKM
K Bab 5. Rencana Mobilisasi Berisi tentang: (i) penjelasan bentuk kontribusi (In-cash dan In-kind) yang akan
Kontribusi Masyarakat diberikan masyarakat dan tata cara pengumpulannya; (ii) tabel daftar pemberi
kontribusi in cash dan in kind
Untuk Desa Baru, besarmya kontribusi dihitung berdasarkan total nilai RKM (BLM
Pamsimas), sementara untuk Desa lama di hitung berdasarkan jumlah dana yang
diterima.
L Bab 6. Rencana Berisi tentang upaya pengelolaan dampak lingkungan yang mungkin ditimbulkan
Pengamanan Lingkungan dari kegiatan program (pelestarian daerah tangkapan air), dan upaya untuk
dan Sosial memastikan partisipasi perempuan, masyarakat miskin/rentan dalam program.
M Bab 7. Rencana Berisi tentang bagaimana dan siapa yang akan melakukan pemantauan terhadap
Pemantauan dan Pelaporan pelaksanaan program, dan rencana pelaporan kegiatan oleh BPSPAMS.
Kegiatan Pamsimas oleh
Masyarakat
N Bab 8. Rencana Kegiatan Berisi tentang : (i) Struktur KPSPAM dan tugas-tugasnya; (ii) rencana
Operasional dan pengelolaan pasca program, yang meliputi pengoperasian dan pemeliharaan
Pemeliharaan Sarana Air sarana, pendanaan kegiatan pasca program (iuran air minum), serta (iii) kegiatan
Minum, dan Kegiatan lanjutan lainnya yang diperlukan.
Peningkatan Perilaku Sehat
oleh Masyarakat
O Lampiran 1. Peta Sosial yang dilengkapi perencanaan SPAM (termasuk peta jaringan
perpipaan) dan peta sanitasi
2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum, Sanitasi sekolah,
dsb)
3. Berita Acara Suvey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (dilengkapi dengan
Daftar Survey dan daftar Perbandingan Harga)
4. RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak
Pamsimas dan Masyarakat; 3. Penyediaan Air Minum; 4. Pembangunan
Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di
Masyarakat dan Sekolah; 6. Pelatihan Kelompok Pengelola SPAMS)
5. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana
(dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah
atau SuratIzin Pakai/Izin Dilalui serta Surat Perjanjian lainnya)
6. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (untui yang
menggunakan sumber air baku dari wilayah desa lain)
7. Surat Kesanggupan pelaksanaan Sambungan Rumah (SR)
8. Berita Acara Pertemuan Pleno Desa membahas RKM
9. Hasil pemeriksaaan kualitas air
10. Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura dan Uang Tunai(khusus untuk Desa
Baru)
11. Berita acara kesepakatan iuran
12. Photocopy Rekening/Buku Tabungan KKM (khusus untuk Desa Baru)
13. Daftar Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR)

66
 Beberapa perbedaan untuk penyusunan RKM Desa Baru dan RKM Desa Paska
adalah :
 Rancangan Rinci Kegiatan (RRK) pada RKM Desa baru dibuat menjadi dua
bagian yaitu: (i) RRK yang diusulkan untuk mendapatkan dana BLM Pamsimas
dan (ii) RRK yang di usulkan melalui pendanaan lain. Sementera RRK pada
RKM Paska (Desa Lama) hanya RRK yang akan di usulkan melalui pendanaan
lainnya saja.
 Rencana kontribusi masyarakat pada RKM Desa Baru di hitung berdasarkan total
kebutuhan pada RKM, sementara untuk RKM Desa Lama dihitung berdasarkan
jumlah dana yang di terima.

3.4.3.3 Prosedur Penyusunan RKM

Berikut adalah prosedur penyusunan RKM:

67
 Tabel 3.10 Prosedur Penyusunan RKM

No Langkah-langkah Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku

1 Menyusun bab–bab dalam
RKM
2 Pemeriksaan Kualitas Air
3 Menyusun RRK (Rancangan
Rinci Kegiatan)
4 Survey Harga untuk
penyusunan RAB
Kader dan TFM memfasilitasi KKM dalam penyusunan bab-bab RKM sesuai Format Dokumen RKM (PT.2-11A dan Fasilitator: Kader dan TFM,
RKM dengan memanfaatkan data dan informasi yang diperoleh dari hasil analisis 11B) Sanitarian
IMAS/Pengukuran, dokumen PJM ProAKSi/dokumen lain yang relevan, pemicuan Pelaku: KKM
SBS, dan pemilhan opsi.
Sanitarian dan TFM mengambil sampel air pada air baku air minum sebelum Sarana Dokumen hasil uji kualitas air Sanitarian, TFM
Air Minum dibangun untuk dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan bakteriologis sebagai lampiran RKM
dan kimia terbatas
 Kader dan TFM memfasilitasi KKM dalam penyusunan RRK/Design untuk RRK sebagai bagian dari RKM Fasilitator: Kader dan TFM ,
kegiatan pelatihan masyarakat, penyediaan SAMS, serta promosi sanitasi dan Sanitarian
kesehatan. Pelaku: KKM
 RRK harus sesuai dengan opsi yang telah dipilih.
 KKM/Satlak menetapkan spesifikasi teknis untuk material/barang/jasa yang Daftar harga untuk dijadikan Fasilitator: Kader dan TFM,
dibutuhkan dan akan diadakan. Penetapan spesifikasi teknis acuan untuk penyusunan RAB Sanitarian
material/bahan/penyedia jasa harus betul-betul sesuai dengan dari RRK yang telah disusun Pelaku: KKM
kebutuhan/persyaratan/kualifikasi yang dibutuhkan agar material/bahan/kualitas
hasil pekerjaan tersebut baik dan tahan lama (tidak ada masalah pada masa
penggunaan di kemudian hari). Spesifikasi Teknis yang dimaksud terdiri atas:
a) Persyaratan teknis, yang mencakup antara lain ukuran (panjang, ketebalan,
diameter, dll), material (PVC, Galvanized, beton cor, stainless, asbes,
kuningan, tembaga, besi, dll), fungsi, sifat/karakteristik (permukaan licin,
kuat, mudah dibentuk, tahan karat, fleksibilitas, kekuatan dll),
b) Dokumen persyaratan administrasi teknis, merupakan persyaratan
pelengkap antara lain mencakup : Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI,
Garansi, Surat Jaminan Kualitas dari Penyedia Barang/Toko/Pemasok dll
 Tahap selanjutnya melakukan survey harga, untuk menentukan harga satuan
yang akan dijadikan acuan dalam penyusunan RAB. Daftar harga ini tidak
dijadikan lampiran RKM, namun tetap harus diarsipkan dan tersimpan di KKM.
Adapun tahapan/mekanisme survey harga sbb :
a) Ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa di desa ada dan lebih dari 3 (tiga)
penyedia barang (bahan/alat) dan jasa, kondisi ini yang paling ideal.

68
No Langkah-langkah Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku
b) Jika ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa di desa ada, tetapi kurang
dari 3 (tiga) penyedia barang (bahan/alat) dan jasa, maka ditambahkan
survey penyedia di desa yang lainya dalam satu kecamatan (desa yang
berdekatan);
c) Jika ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa di desa, kecamatan (desa
yang berdekatan) ada, tetapi kurang dari 3 (tiga) penyedia barang
(bahan/alat) dan jasa, maka dilakukan survey ke tingkat kabupaten
(kecamatan yang berdekatan),
d) Jika ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa di desa, Kecamatan,
Kabupaten ada, tetapi kurang dari 3 (tiga) penyedia barang (bahan/alat) dan
jasa, maka dilakukan survey penyedia ke tingkat Provinsi (provinsi yang
terdekat).
Untuk melakukan survey material / barang / penyedia jasa wajib menggunakan format
– format dan Berita Acara Penetapan Harga Satuan dan Daftar Perbandingan Harga
Satuan seperti pada bagian lampiran (PT 2-06, 07A-B, 08, 09, 10)
5 Menyusun RAB Kader dan TFM memfasilitasi penyusunan RAB untuk kegiatan pelatihan masyarakat, RAB dan Rekapitulasi Biaya Fasilitator: Kader dan TFM,
penyediaan SAM dan sanitasi di masyarakat, promosi sanitasi dan kesehatan yang RKM sebagai bagian RKM Sanitarian
direncanakan dalam RRK. Pelaku: KKM
6 Menyusun Jadwal Kader dan TFM memfasilitasi penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan yang telah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Fasilitator: Kader dan TFM,
Pelaksanaan RKM disesuaikan dengan siklus program. dalam RKM Sanitarian
Pelaku: KKM
7 Menyusun Rencana Kader dan TFM memfasilitasi masyarakat untuk menyusun rencana masyarakat Rencana pemberian kontribusi Fasilitator: Kader dan TFM,
Mobilisasi Kontribusi untuk memberikan kontribusinya baik yang berbentuk uang tunai (incash) maupun dari masyarakat, mekanisme Sanitarian
Masyarakat rencana pengerahan kontribusi berbentuk natura (material, tenaga, dan lain-lain). pengumpulan dan jadwalnya. Pelaku: KKM
(Khusus RKM Desa Baru)
8 Menyusun Rencana Kader dan TFM memfasilitasi penyusunan rencana kegiatan pengamanan lingkungan Rencana kegiatan pengamanan, Fasilitator: Kader dan TFM,
Pengamanan Lingkungan dan sosial di tingkat masyarakat seperti dijelaskan dalam Petunjuk Teknis dan sosial di tingkat masyarakat Sanitarian
dan Sosial Pengamanan Lingkungan dan Sosial Pamsimas. (Khusus RKM Desa Baru) Pelaku: KKM
9 Menyusun Rencana Kader dan TFM memfasilitasi penyusunan rencana pemantauan masyarakat Rencana kegiatan pemantauan Fasilitator: Kader dan TFM,
Pemantauan dan Pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Pamsimas, serta pelaporan Satlak kepada dan pelaporan pelaksanaan Sanitarian
Kegiatan Pamsimas oleh masyarakat. (Khusus RKM Desa Baru) kegiatan dalam RKM Pelaku: KKM
Masyarakat

69
No Langkah-langkah
10 Menyusun Rencana O&P
SAMS, dan Kegiatan lanjutan
Peningkatan PHBS
11 Melengkapi dokumen lain
yang dibutuhkan sebagai
lampiran RKM
12 Pertemuan Pleno Tingkat
Desa Membahas RKM
13 Finalisasi Dokumen Draft
RKM
14 Verifikasi Draft RKM
15 Finalisasi Dokumen RKM
70
Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku
Kader dan TFM memfasilitasi masyarakat untuk menyusun rencana kegiatan O & P Rencana O&P pasca program di Fasilitator: Kader dan TFM,
yang dapat menunjang keberlanjutan program Pamsimas (seperti dijelaskan dalam tingkat masyarakat Sanitarian
Manual Pengoperasian dan Pemelliharaan SPAMS) dan memfasilitasi rencana Pelaku: KKM
kegiatan lanjutan PHBS yaitu SBS dan CTPS.. (Khusus RKM Desa Baru)
Kader dan TFM memfasilitasi masyarakat untuk melengkapi RKM dengan dokumen: Satu set lampiran kelengkapan Fasilitator: Kader dan TFM
Peta Sosial (termasuk data air minum dan santasi “By Name By Addres”), DED (detail dokumen RKM dan Pernyataan Pelaku: KKM
engineering desain), Detil RAB; Surat Hibah Lahan/Surat Izin Pakai/Dilalui; Hasil Kesanggupan SR (PT.2-12)
Pemeriksaan Kualitas Air; Hasil Identifikasi Dampak Lingkungan; Berita Acara
Kesepakatan Besaran Iuran, Pernyataan Kesanggupan SR, dll.
KKM dibantu Kader dan FM memfasilitasi sebuah pertemuan untuk membahas draft Kesepakatan masyarakat terkait Fasilitator: TFM, Sanitarian
RKM yang telah disusun untuk memperoleh masukan, diperbaiki, dan disetujui secara dengan RKM yang akan
bersama-sama sebelum dikirim kepada DPMU. diajukan. Pelaku: KKM
Pertemuan dilakukan di tingkat desa dengan memastikan keterwakilan masyarakat. Berita Acara Pertemuan Peserta: Masyarakat
Membahas RKM (PT.2-13)
Setelah pertemuan pleno, KKM/Satlak dibantu oleh TFM menyempurnakan dokumen Dokumen Draft RKM yang siap Fasilitator: Kader dan TFM,
RKM dengan memperhatikan masukan dari masyarakat untuk diverifikasi oleh DC untuk diverfikasi oleh DC Sanitarian
dan Faskab STBM. Pelaku: KKM
Sebelum RKM diajukan ke Pokja AMPL, dokumen RKM diverifikasi kelengkapan dan Dokumen RKM yang siap untuk DC dan Faskab STBM
substansinya terkait perencanaan air minum dan sanitasi. diajukan ke Pokja AMPL
Penyempurnaan dokumen RKM berdasarkan masukan dari DC dan Faskab STBM Dokumen RKM yang siap untuk Fasilitator: Kader dan TFM,
untuk diajukan ke Pokja AMPL diajukan ke Pokja AMPL Sanitarian
Pelaku: KKM
Khusus untuk perencanaan lintas desa berikut prosedur penyusunan perencanaannya :

No Langkah/ Kegiatan Uraian Hasil Pelaku

1 Penyusunan Kesepakatan  Langkah ini bertujuan untuk Melakukan kesepakatan bersama dalam Kesepakatan bersama yang KKM, perangkat Desa, TFM, FS
antara Pemerintah melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan pengelolaan SPAM (termasuk ditandatangani oleh Kepala
Desa/Pemerintah kecamatan kesepakan desa yang menyediakan sumber air baku, jalur pipa lintas desa dan Desa /Kecamatan yang terlibat
yang terlibat dalam sarana air minum lainnya pada masing-masing desa) dalam perencanaan SPAM lintas
perencanaan SPAM multi  TFM memfasilitasi penyusunan kesepakatan bersama lintas desa/kecamatan desa/ kecamatan dan diketahui
desa/llintas kecamatan dan diketahui oleh Pemerintah Kabupaten (Bappeda) oleh Pemerintah Kabupaten
 Kesepakatan bersama yang melibatkan multi desa/kecamatan digunakan untuk
mengatasi permasalahan yang timbul dikemudian hari.
2 Survey terhadap kondisi  Kegiatan ini bertujuan untuk Melakukan indentifikasi kondisi SPAM yang ada, (1) Debit sumber air KKM, perangkat Desa, TFM, FS
existing, sumber air baku, permasalahan dan kendala yang terkait dengan kondisi air minum dan potensi (2) Permasalahan –
pengukuran topof\grafi yang dapat dikembangkan untuk perencanaan SPAM permasalahan di desa terkait Peserta: Masyarakat tingkat desa,
 Setelah masyarakat menentukan opsi air minum berdasarkan hasil RTA pada tahap dengan air minum KPSPAMS, Kader AMPL
IMAS dan telah disesuaikan dengan kondisi dan potensi yang ada di setiap daerah,
(3) Hasil pengukuran topografi
sumber air baku yang dapat dimanfaatkan, pengukuran debit, dan pengukuran
topografi
3 Pembuatan gambar jaringan  Kegiatan ini bertujuan untuk Mendapatkan gambaran perencanaan SPAM mulai (1) Perencanaan perpipaan KKM, perangkat Desa, TFM, FS
perpipaan SPAM yang dari posisi mata air/sumber air baku, sampai dengan unit-unit pelayanan hasil dari pengukuran
direncanakan multi desa, masing-masing desa topografi Peserta: Masyarakat KPSPAMS,
penyusunan RRK dan RAB  TFM merangkum hasil perencanaan SPAM dalam peta jaringan perpipaan, (2) Gambar jaringan perpipaan, Kader AMPL
termasuk KK pemanfat pada masing-masing desa yang meliputi SPAM yang
direncanakan lintas desa,
mulai dari posisi mata
air/sumber air baku, bak
penampung (reservoir), jalur
pipa dan unit-unit
pelayanan, termasuk KK
penerima manfaat air minum
masing-masing desa
(3) RRK kegiatan air minum
untuk SPAM multi desa

71
 No Langkah/ Kegiatan
4 Pembentukan organisasi
antardesa untuk pengelolaan
menyeluruh SPAM dengan
mempertimbangkan
keterwakilan masing-masing
desa
72
Uraian Hasil Pelaku
(4) RAB dan jadwal waktu
pelaksanaan kegiatan air
minum untuk SPAM lintas
desa
 Langkah ini bertujuan untuk membentuk Pengelolaan SPAM secara menyeluruh Organisasi yang terdiri dari 3 KKM, perangkat Desa, TFM, FS
 TFM memfasilitasi pelaksanaan pembentukan organisasi pengelolaan SPAM orang yang bertugas
muliti desa dan kemudian di masing-masing desa pengelolaan oleh KP-SPAMS melakukan pengelolaan Peserta: Masyarakat KPSPAMS,
SPAMS multi desa tersebut Kader AMPL
BAB 4. PEMBIAYAAN RENCANA
KEGIATAN MASYARAKAT

4.1 KETENTUAN UMUM

1. Rencana kegiatan masyarakat (RKM) dapat dibiayai berbagai sumber, antara lain
dari APBDesa, kontribusi/swadaya masyarakat, APBN melalui berbagai program,
APBD Kabupaten, lembaga mitra, swasta, dan sumber lainnya yang dapat
digunakan untuk pengembangan air minum dan sanitasi perdesaan.
2. Pembiayaan tersebut dapat disalurkan dengan menggunakan mekanisme
PAMSIMAS seperti yang tercantum dalam Petunjuk Teknis Penyaluran Dana
BLM, atau menggunakan mekanisme pembiayaan yang diatur oleh pemberi dana
atau program terkait, selama tetap berpegang pada prinsip keterbukaan dan
dapat dipertanggungjawabkan.
3. RKM yang dibiayai oleh lebih dari satu sumber dana harus secara jelas
memperlihatkan pembagian kegiatan atau sistem/sub-sistem berdasarkan
sumber pembiayaan agar dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan aturan
yang berlaku.
4. RKM yang dibiayai oleb berbagai sumber dana harus direncanakan sedemikian
rupa agar tidak menunda keberfungsian sistem apabila beberapa sumber dana
tersebut memiliki mekanisme dan periode penyaluran/pencairan dana yang
berbeda.

4.2 PEMBIAYAAN RKM

Terdapat tiga tipe rencana kerja masyarakat (RKM), yaitu (i) RKM yang disusun untuk
melaksanakan PJM ProAksi tahun pertama, (ii) RKM yang disusun untuk peningkatan
kinerja atau merencanakan peningkatan dan perbaikan layanan air minum dan
sanitasi agar SPAM berfungsi optimal, (iii) RKM yang diperuntukkan untuk
pengembangan atau perencanaan kegiatan air minum dan sanitasi dalam rangka
pencapaian akses 100%.

Berbagai sumber yang dapat digunakan untuk membiayai RKM adalah sebagai
berikut:

73
4.2.1 APBN

4.2.1.1 Bantuan Langsung Masyarakat (BLM)

1. Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) APBN adalah alokasi dana untuk

membiayai RKM yang disusun untuk melaksanakan PJM ProAksi tahun pertama
di desa baru atau RKM yang disusun untuk peningkatan kinerja dan
pengembangan di desa lama.
2. BLM APBN untuk Desa Baru sebesar minimal 70% dari total pagu RKM Desa
APBN dengan kontribusi APBDes sebesar 10% dan masyarakat sebesar 20%.
3. BLM APBN untuk desa lama dengan opsi perbaikan kinerj a dan
pengembangan sebesar minimal 80% dari total pagu RKM Desa APBN dan
masyarakat sebesar 20% berupa kontribusi in kind. APBDes dan Kontribusi
masyarakat berupa in cash sangat diharapkan diberikan dari desa dan
masyarakat untuk menambah pendanaan RKM.
4. BLM APBN dapat dipergunakan untuk berbagai jenis kegiatan, seperti:
 Operasional KKM dengan alokasi 2 - 4% dari nilai RKM;
 Pelatihan untuk pelaksanaan program, yaitu: administrasi dan keuangan,
pengadaan barang dan jasa, teknik sarana air minum dan sanitasi, promosi
kesehatan;
 Pembangunan sarana air minum dan sanitasi;
 Peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat;
 Pelatihan untuk pengelolaan dan pemeliharaan.
5. Alokasi BLM APBN akan ditentukan oleh CPMU berdasarkan usulan kegiatan
dalam RKM dengan mempertimbangkan tingkat prioritas dan kebutuhan.
6. Penyaluran dana BLM APBN mengikuti Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM.

4.2.1.2 Dana Alokasi Khusus (DAK)

A. Dana Alokasi Khusus Bidang Infrastruktur

DAK Bidang Infrastruktur adalah dana yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara yang dialokasikan kepada Daerah tertentu dengan tujuan untuk
membantu mendanai kegiatan khusus yang merupakan urusan Daerah yang
disesuaikan dengan prioritas nasional khususnya untuk membiayai kebutuhan
prasarana dan sarana Bidang Infrastruktur masyarakat yang belum mencapai
Standar Pelayanan Minimal dan Norma Standar Pedoman dan Kriteria atau untuk
mendorong percepatan pembangunan daerah, untuk mencapai tujuan pembangunan
Nasional dengan mendukung universal akses terhadap penyediaan air minum dan
sanitasi, sesuai Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-
2019 yang telah menetapkan universal akses penyediaan air minum dan sanitasi
tersebut dicapai pada akhir tahun RPJMN, yaitu pada tahun 2019. Bidang

74
infrastruktur diantaranya meliputi sub-bidang Air Minum dan sub-bidang Sanitasi.
Penjelasannya sebagai berikut:
DAK bidang air minum digunakan untuk yaitu memperluas dan meningkatkan
Sambungan Rumah (SR) melalui jaringan perpipaan dan Bukan Jaringan Perpipaan
(BJP) dan membangun Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) lengkap dengan
kapasitas sampai dengan 10 liter/detik termasuk peningkatan SPAM BJP menjadi
SPAM BJP terlindungi dalam rangka peningkatan cakupan layanan, utamanya untuk
meningkatkan akses air minum bagi masyarakat berpenghasilan rendah (MBR)
perkotaan, masyarakat di perdesaan yang rawan air, termasuk daerah tertinggal dan
perbatasan, pemasangan master meter dan penyediaan SPAM perdesaan secara
efektif dan efisien.
DAK bidang sanitasi digunakan untuk meningkatkan cakupan pelayanan sanitasi
terutama untuk sarana pengelolaan air limbah domestik terpusat dan setempat, yang
diantaranya dapat berupa sarana komunal maupun individual berbasis masyarakat
dan/atau penambahan sambungan rumah, pembangunan Instalasi Pengolahan
Lumpur Tinja (IPLT).
Terdapat beberapa jenis Dana Alokasi Khusus (DAK) yang dapat dialokasikan untuk
bidang air minum dan sanitasi, yaitu:
 DAK Reguler;
 DAK Penugasan;
 DAK Afirmasi yang ditujukan khusus untuk daerah tertinggal, perbatasan atau
kepulauan.
Pengajuan rencana kegiatan yang akan dibiayai DAK infrastruktur bidang Air Minum
dilakukan di tingkat kabupaten melalui tahapan sebagai berikut:
1. Penyusunan Daftar Fasilitas SPAM
2. Penyusunan Usulan Program Prioritas
3. Penentuan Program Penanganan
4. Penyusunan Proposal Kegiatan (RK)
5. Penginputan e-Proposal kedalam Aplikasi e-planning (KRISNA)
Sedangkan penyusunan rencana kegiatan yang akan dibiayai DAK infrastruktur
bidang Sanitasi dilakukan di tingkat kabupaten melalui tahapan sebagai berikut:
1. Penyusunan Data Dasar Prasarana Sanitasi
Peran koordinasi dengan sanitarian pada tahap ini adalah mengacu pada data by
name by addres (BNBA) yang sudah disiapkan oleh tim desa dan sanitarian,
dengan melihat berapa akses jamban saat ini, berapa sisa jumlah masyarakat
yang masih buang air besar sembarangan, sehingga rencana pembangunan sara
sanitasi tepat sasaran dan sesuai kebutuhan masyarakat
2. Penyusunan Usulan Kegiatan Prioritas
3. Penyusunan Proposal Kegiatan (RK)
4. Penginputan e-Proposal kedalam Aplikasi e-planning (KRISNA)

75
 Usulan RK harus dilakukan secara partisipatif berdasarkan konsultasi dengan
berbagai pemangku kepentingan dan memenuhi kriteria prioritas nasional. Desa
dapat mengusulkan untuk mendapatkan DAK infrastruktur bidang air minum dan/atau
bidang sanitasi jika sudah mengikuti sosialisasi program dan mengirimkan proposal
usulan kegiatan. Melalui PAKEM, proposal akan diusulkan untuk masuk dalam usulan
kegiatan prioritas dan rencana kegiatan (RK) DAK infrastruktur air minum dan/atau
bidang sanitasi. Pengajuan proposal usulan kegiatan harus disesuaikan dengan
jadwal penyusunan kegiatan prioritas dan recana kegiatan (RK) DAK infrastruktur
bidang air minum dan/atau bidang sanitasi.

Ketentuan, perencanaan dan pemograman DAK Infrastruktur bidang Air

Minum dan Sanitasi selengkapnya dapat dilihat dalam Perpres N0. 5 tahun
2018 dan PerMen-PUPR No. 33 tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan DAK Bidang Infrastruktur

4.2.1.3 Hibah Air Minum Perdesaan

Program Hibah Air Minum Perdesaan adalah suatu upaya percepatan pencapaian
target 100% melalui penambahan sambungan rumah (SR) di kawasan perdesaan dari
sitem berbasis masyarakat dengan pendekatan berbasis kinerja. Program ini
mensyaratkan pemerintah daerah untuk melakukan investasi terlebih dahulu dengan
menggunakan dana APBD. Selanjutnya dana hibah dapat dicairkan oleh pemerintah
daerah berdasarkan hasil verifikasi terhadap kinerja pelayanan kepada pelanggan
penerima manfaat.
Hibah air minum perdesaan dapat digunakan untuk membiayai RKM yang
diperuntukkan untuk pengembangan atau perencanaan kegiatan air minum dan
sanitasi dalam rangka pencapaian akses 100%.
Hibah air minum perdesaan diberikan kepada desa yang telah mendapatkan program
PAMSIMAS sebelumnya dengan krteria sebagai berikut:
 Berkinerja baik
 Memiliki cakupan layanan air minum < 70%
 Memiliki ketersediaan sumber air untuk pengembangan layanan (idle capacity)
 Mempunyai daftar calon penerima manfaat, sesuai dengan kriteria masyarakat
berpenghasilan rendah (MBR) yang telah ditentukan dalam program hibah air
minum perdesaan.
Hibah air minum perdesaan hanya dapat dilaksanakan di kabupaten yang telah
mengirimkan Surat Pernyataan Minat dari Bupati kepada Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kemen-PUPR yang berisikan kesediaan mengalokasikan dana APBD untuk
pembangunan sistem penyediaan air minum perdesaan berbasis masyarakat dan
ditetapkan sebagai penerima program.
Surat pernyataan minat tersebut harus disertai dengan dokumen kelengkapan,
diantaranya adalah:

76
  Salinan dokumen perencanaan keberlanjutan pengembangan akses air minum
berbasis masyarakat;
 Salinan dokumen perencanaan teknis (DED) untuk sistem penyediaan air minum
perdesaan yang diusulkan;
 Daftar nama dan alamat calon MBR penerima manfaat.

Desa yang memenuhi kriteria dapat mengusulkan untuk mendapatkan pembiayaan

untuk pengembangan/peningkatan akses air minum dari hibah air minum perdesaan
jika sudah mengikuti sosialisasi program dan mengirimkan proposal usulan kegiatan.
Pengajuan RKM harus disesuaikan dengan jadwal pengajuan surat minat kabupaten
ke pusat (Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kemen-PUPR) dan juga siklus
perencanaan dan penganggaran daerah karena usulan kegiatan harus masuk dalam
RKP Daerah dan juga RKA-SKPD terkait.

Ketentuan dan Prosedur Hibah Air Minum Perdesaan selengkapnya dapat

dilihat dalam Petunjuk Teknis Hibah Air Minum Perdesaan

4.2.1.4 Dana Alokasi Lainnya

Beberapa kementrian terkait mempunyai dana alokasi yang dapat dipergunakan untuk
kebutuhan pengembangan sarana air minum dan sanitasi, antara lain untuk:
 Pengembangan air baku dan sumber air di perdesaan, seperti misalnya Kementrian
ESDM dan Kementrian PU (Dirjen Sumber Daya Air).
 Pengembangan akses mayarakat ke sarana sanitasi yang sehat dan layak di masyarakat
(Jamban sehat permanen-JSP), yaitu misalnya kementerian kesehatan dengan
membawa program “peningkatan kualitas sanitasi kesehatan lingkungan tahun 2018
melalui Bantuan Langsung Masyarakat/Sanitasi perdesaan padat karya

4.2.2 APBD Kabupaten

4.2.2.1 Bantuan Langsung Masyarakat (BLM)

1. Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) APBD adalah alokasi dana untuk

membiayai RKM yang disusun untuk melaksanakan PJM ProAksi tahun pertama
di desa baru atau RKM yang disusun untuk peningkatan kinerja dan
pengembangan di desa lama.
2. BLM APBD untuk Desa Baru sebesar minimal 70% dari total pagu RKM Desa
APBD dengan kontribusi APBDes sebesar 10% dan masyarakat sebesar 20%.
3. BLM APBD untuk desa lama dengan opsi perbaikan kinerja dan pengembangan
sebesar minimal 80% dari total pagu RKM Desa APBD dan masyarakat sebesar
20% berupa kontribusi in kind. APBDes dan Kontribusi masyarakat berupa in

77
 cash sangat diharapkan diberikan dari desa dan masyarakat untuk menambah
pendanaan RKM
4. BLM APBD dapat dipergunakan untuk berbagaiu jenis kegiatan, sebagai berikut:
 Operasional KKM dengan alokasi 2 - 4% dari nilai RKM;
 Pelatihan untuk pelaksanaan program, yaitu: administrasi dan keuangan,
pengadaan barang dan jasa, teknik sarana air minum dan sanitasi, promosi
kesehatan;
 Pembangunan sarana air minum dan sanitasi;
 Peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat;
 Pelatihan untuk pengelolaan dan pemeliharaan.
5. Desa dapat mengusulkan untuk mendapatkan BLM APBD jika sudah mengikuti
sosialisasi program PAMSIMAS dan mengirimkan proposal usulan kegiatan.
Alokasi BLM APBD akan ditentukan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan usulan
kegiatan dalam RKM dengan mempertimbangkan tingkat prioritas dan kebutuhan.
Usulan pembiayaan RKM harus diterima oleh PAKEM dan DPMU paling lambat
pada bulan September.
6. Penyaluran dana BLM APBD mengikuti Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM.

4.2.2.2 Hibah Air Minum Perdesaan

1. Program ini merupakan hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah
dengan pendekatan berbasis output, dimana Pemerintah Daerah diwajibkan
untuk melakukan peningkatan akses air minum yang layak melalui pemasangan
sambungan rumah yang dibiayai terlebih dahulu oleh dana APBD.
2. Dana APBD untuk hibah air minum hanya bisa dipakai untuk RKM yang
diperuntukkan untuk pengembangan atau perencanaan kegiatan air minum dan
sanitasi dalam rangka pencapaian akses 100%.
3. Desa yang memenuhi kriteria dapat mengusulkan untuk mendapatkan
pembiayaan untuk pengembangan/peningkatan akses air minum dari hibah air
minum perdesaan jika sudah mengikuti sosialisasi program dan mengirimkan
proposal usulan kegiatan.
4. Pengajuan RKM harus disesuaikan dengan jadwal pengajuan surat minat
kabupaten ke pusat (Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kemen-PUPR) dan juga
siklus perencanaan dan penganggaran daerah karena usulan kegiatan harus
masuk dalam RKP Daerah dan juga RKA-SKPD terkait.

Ketentuan dan Prosedur Hibah Air Minum Perdesaan selengkapnya dapat

dilihat dalam Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa

78
4.2.2.3 Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan Kabupaten

1. APBD Kabupaten adalah rencana keuangan tahunan pemerintah kabupaten yang

disetujui oleh DPRD. APBD Kabupaten ditetapkan dengan Peraturan
DerahTahun anggaran APBD meliputi masa satu tahun, mulai dari tanggal 1
Januari sampai dengan tanggal 31 Desember.
2. Dana APBD untuk program air minum dan sanitasi perdesaan di SKPD terkait
(Dinas PU, Dinas Kesehatan, dan lain-lain) dapat digunakan untuk membiayai
kegiatan RKM dengan mengikuti proses dan siklus perencanaan dan
penganggaran daerah.
3. Disesuaikan dengan peruntukannya, alokasi APBD di SKPD terkait dapat
digunakan untuk membiayai berbagai tipe RKM, seperti (i) RKM yang disusun
untuk melaksanakan PJM ProAksi tahun pertama, (ii) RKM yang disusun untuk
peningkatan kinerja atau merencanakan peningkatan dan perbaikan layanan air
minum dan sanitasi agar SPAM berfungsi optimal, (iii) RKM yang diperuntukkan
untuk pengembangan atau perencanaan kegiatan air minum dan sanitasi dalam
rangka pencapaian akses 100%.
4. Pengusulan RKM yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten melalui program air
minum dan sanitasi perdesaan harus megikuti proses sebagai berikut:

Gambar 4.1 Jadwal dan Proses Perencanaan dan Penganggaran Daerah

4.2.3 APB Desa

1. Anggaran Pendapatan dan Pendapatan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB

Desa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.

79
 2. APBDesa dianggarkan setiap tahunnya untuk membiayai 5 (lima) kelompok
belanja, yaitu penyelenggaraan Pemerintahan Desa, Pelaksanaan Pembangunan
Desa, Pembinan Kemasyarakatan Desa, Pemberdayaan Masyarakat Desa, dan
Belanja Tak Terduga.
3. Salah satu yang bisa dibiayai dalam bidang pelaksanaan pembangunan desa
adalah pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana
kesehatan, termasuk air minum dan sanitasi lingkungan. Sedangkan bidang
pemberdayaan masyarakat dapat digunakan untuk kegiatan pelatihan dan
peningkatan kapasitas masyarakat.
4. Dana APBDes minimal sebesar 10% dari nilai RKM untuk kegiatan fisik yang
sifatnya pengembangan atau tambahan cakupan pelayanan untuk Desa Baru,
Desa Peningkatan dan Desa Perluasan.
5. APBDes dapat digunakan untuk berbagai kegiatan RKM kecuali operasional
KKM. Namun, diprioritaskan untuk membiayai penyediaan layanan air minum
atau sanitasi.
6. Kegiatan yang dibiayai APBDes dapat dilaksanakan pada atau setelah tahun
berjalan (maksimasl 1 tahun setelah tahun berjalan), oleh karena itu kegiatan
APDes harus direncanakan sedemikian rupa agar tidak menunda keberfungsian
sistem.
7. Dana APBDes juga dapat dipergunakan untuk pengembangan atau perencanaan
kegiatan air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian akses 100%.
8. Dana APB Desa yang digunakan untuk pengeluaran dalam rangka
pembelian/pengadaan barang atau bangunan merupakan Belanja Modal
9. Pengusulan kontribusi APBDes untuk RKM sebesar minimal 10% atau RKM
pengembangan atau perencanaan kegiatan air minum dan sanitasi dalam rangka
pencapaian akses 100% yang akan dibiayai oleh APBDes harus megikuti proses
perencanaan pembangunan desa karena usulan kegiatan harus masuk dalam
RKP Desa dan APB Desa, sesuai siklus perencanaan pembangunan desa seperti
pada gambar 4.2 dibawah.
10. Untuk Kegiatan Integrasi RKM Ke Dalam RKP Desa yaitu dengan cara
menyerahkan RKM Kepada Tim Penyusun RKP Desa selambat-lambatnya Bulan
Juli Tahun Berjalan Untuk Selanjutnya Dijadikan Bahan Penyusunan RKP Desa.

80
 Gambar 4.2 Siklus Perencanaan Pembangunan Desa

Musrenbang
Kec & Kab

RPJM Daftar Usulan RKP

Desa Desa
6 Tahun Okt-Des
RKP Desa
Jun-Sept

Laporan Pelaksanann & APB Desa

Pertanggungjawaban RKP Okt-Des
dan APB Desa

Pelaksanaan &
Pengawasan
APB Desa Jan-Des
Perubahan

4.2.4 Kontribusi Masyarakat

1. Kontribusi masyarakat pada dasarnya adalah wujud partisipasi masyarakat untuk

meningkatkan rasa memiliki dan tanggung jawab. Kontribusi ini juga merupakan
bagian dari pendanaan program yang bersumber dari masyarakat.
2. Kontribusi masyarakat minimal 20% dari total pendanaan program Pamsimas di
desa, dilakukan melalui pengumpulan dana tunai (incash) minimal sebesar 4%
(empat persen) dan sumber natura berupa bahan lokal/alam, peralatan dan
tenaga kerja (inkind) minimal sebesar 16% (enam belas persen).
3. Kontribusi masyarakat dalam bentuk dana tunai (incash) harus murni
dikumpulkan dari masyarakat bukan merupakan dana talangan dari pihak
manapun sebagai upaya pencegahan campur tangan pihak lain dan bagian dari
semangat gotong royong.
4. Konstribusi in-cash harus sudah disetorkan ke dalam rekening KKM sebelum
KKM melakukan penarikan dana BLM Tahap I dan harus sudah terkumpul
seluruhnya sebelum KKM melakukan penarikan dana BLM Tahap III.
5. Kontribusi berupa inkind dihitung dalam nilai nominal atau rupiah dalam RAB
RKM.
6. Kontribusi masyarakat baik incash maupun inkind tidak terbatas pada para calon
pemanfaat sarana air minum saja, tetapi seluruh warga masyarakat di desa yang
berpegang pada prinsip saling gotong royong.

81
 7. Upaya inovatif, kreatif dalam menggali sumberdaya di masyarakat oleh TFM,
Satlak dan anggota masyarakat sangat diharapkan dapat membantu
mempercepat proses pengumpulan kontribusi.
8. Kontribusi masyarakat bertujuan untuk mengajak masyarakat di wilayah desa
penerima program Pamsimas mengumpulkan sumber-sumber dana tunai
(incash), natura (inkind) berupa bahan lokal/alam, peralatan dan tenaga kerja
secara bergotong royong sebagai upaya menumbuhkan rasa memiliki dan
tanggung jawab bersama.

Prosedur pengumpulan kontribusi masyarakat dapat dilihat pada tabel 4.1.

82

No Langkah-Langkah
1. Sosialisasi mekanisme pembiayaan
program pamsimas kepada
masyarakat
2 Sosialisasi pendanaan yang menjadi
tanggung jawab masyarakat dalam
Pertemuan Pleno Tingkat Desa
Membahas RKM
3 Penyusunan rencana, strategi dan
jadwal kontribusi masyarakat untuk
dimasukkan sebagai bagian dari RKM
4 Penyepakatan jadwal dan pembagian
kerja masyarakat dalam pembangunan
fisik dalam Pertemuan Pleno Tingkat
Desa Membahas RKM
5 Pemantauan kemajuan pengumpulan
dan pelaksanaan kontribusi
Masyarakat
Tabel 4.1 Prosedur Pengumpulan Kontribusi Masyarakat
Uraian Hasil Pelaku
TFM memfasilitasi KKM menggunakan berbagai kesempatan pertemuan Masyarakat sadar arti penting KKM/Satlak dan TFM
masyarakat menjelaskan dan memotivasi masyarakat mengapa harus ada kontribusi incash dan inkind dan
kontribusi masyarakat. Siapa saja yang melakukan kontribusi. sanggup melakukan kontribusi
KKM dan Satlak mensosialisasikan hasil penyusunan RAB RKM, seperti jumlah Kesepakatan nilai dan kesanggupan Fasilitator: TFM
biaya, sumber–sumber pendanaan dan jumlah pendanaan yang menjadi bagian kontribusi incash dan inkind Pelaku: KKM/Satlak
kontribusi masyarakat. Peserta: Masyarakat
TFM memfasilitasi pertemuan/rembug warga untuk menggali cara-cara yang Rencana, strategi dan jadwal KKM/Satlak dan TFM
sesuai dengan kebiasaan kontribusi setempat serta memberikan ide baru pengumpulan kontribusi di tingkat
mekanisme pengumpulan kontribusi serta jadual pengumpulan. Menggunakan keluarga, dusun dan desa.
format daftar kesanggupan kontribusi uang tunai dan kontribusi natura/in kind
KKM dan Satlak memfasilitasi warga yang telah menyatakan kesanggupan Jadwal dan pembagian kerja Fasilitator: TFM
kontribusi tenaga kerja untuk membagi kerja dalam kelompok serta penentuan masyarakat dalam pembangunan Pelaku: KKM/Satlak
jadual kerja kelompok fisik Peserta: Masyarakat
KKM dan Satlak melakukan pertemuan rutin dengan masyarakat untuk Kemajuan pengumpulan dan KKM/Satlak dan TFM
memantau kemajuan pengumpulan dan pelaksanaan kontribusi masyarakat. pelaksanaan kontribusi Masyarakat,
Mendiskusikan kendala dan permasalahan yang dihadapi serta menyepakati dan rencana tindak penyelesaian
rencana tindak massalah
83
4.2.5 Sumber Dana Lainnya

1. Swasta Melalui CSR (Corporate Sosial Responsibility)

 Program Pamsimas dapat memanfaatkan dana bantuan non-pemerintah
untuk pengembangan sarana air minum dan sanitasi perdesaan yang berasal
dari program Corporate Sosial Responsibility (CSR).
 Pelaksanaan penyaluran dana CSR tergantung dari kebijakan dan standar
umum program CSR masing-masing perusahaan namun pelaksanaannya
tetap mengacu kepada pedekatan PAMSIMAS dan mengacu kepada RPMJ-
Desa dan PJM-ProAksi masing-masing desa sasaran. Kegiatan air minum
dan sanitasi yang dbiayai oleh CSR tetap memerlukan RKM.
 Program CSR dapat diperoleh dengan mengajukan usulan kegiatan dalam
bentuk proposal. Melalui PAKEM, proposal dapat diusulkan kepada
perusahaan yang mempunyai program CSR di wilayah kabupaten terkait
untuk membiayai sebagian atau seluruh RKM.
2. Dana Pinjaman Perbankan
Pinjaman Dana Perbankan untuk Usaha Menengah Kecil Masyarakat untuk
pengembangan sarana AMPL oleh BPSPAMS yang tidak mendapat bantuan
dana pemerintah. Batas Kredit Modal Kerja [KMK] untuk BPSPAMS [KUR non-
perorangan] rata-rata dapat mendanai pengembangan sekitar 5-6 sarana AMPL
baru dengan jangka waktu pengembalian berkisar antara 5-6 tahun.
Hal-hal yang akan menjadi bahan pertimbangan para kreditur UMKM/KUR
adalah:
 Kinerja BPSPAMS dalam pengelolaan sarana AMPL tercerminkan dalam
bentuk a) kepuasan masyarakat pengguna atas kualitas layanan BPSPAMS
dan
b) secara kuantitas, besar-kecilnya tunggakan pembayaran iuran tarif oleh
masyarakat;
 Adanya laporan rutin pengelolaan asset BPSPAMS termasuk rencana
tahunan pengelolaan BPSPAMS (Business Plan) yang mengacu kepada
PJM-ProAksi dan RPJM-Desa dan diketahui oleh Pemerintah Desa;
 Dukungan Pemerintah Desa yang secara tidak langsung menjadi „penjamin‟
integritas keberadaan BPSPAMS selama masa kredit berjalan.

84
LAMPIRAN
 PT.2-01

PT.2-01 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS) TAHAP II

Pada hari……, tanggal....………, bulan……….., tahun .........., di desa …………………………

telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi”.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa........... yang terdiri dari perempuan…………
orang; laki-laki ....………….......…. orang dan dipimpin oleh …………………………………..
Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki,
perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

…………………….. …………………………

86 BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa

PT.2-01 Membahas IMAS Tahap II
 PT.2-02

PT.2-02 PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA

DESA : .........................................................................
KECAMATAN : .........................................................................
KABUPATEN : .........................................................................
TANGGAL : .........................................................................

Nama Lembaga Yang Ada Di Desa

No Kriteria …………… ……………. ……………. …………….
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan
kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga
suatu desa
2 Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh
desa
3 Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri
dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi
legitimasinya berada ditangan masyarakat
4 Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini
dilakukan langsung oleh warga
5 Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb
secara kolektif , demokratis dan partisipatif
6 Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada
satu golongan, partai politik, kelompok, atau
keluarga
7 Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan
buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan,
perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial

Fasilitator Masyarakat

……………………………………

Penilaian Kelembagaan Yang Ada Di Desa 87

PT.2-02
 KETERANGAN:

1. Identifikasi kelompok keswadayaan masyarakat yang ada di desa, termasuk yang

dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di
desa. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa”

2. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan
bersama.

3. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria, maka lembaga yang ada tidak
memenuhi kriteria. Namun, dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada
lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria.

4. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria, maka perlu dilakukan
pembentukan KKM.

88 Penilaian Kelembagaan Yang Ada Di Desa

PT.2-02
 PT.2-03A

PT.2-03A BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

PEMBENTUKAN KKM

Pada hari ini............................. tanggal ......................................... di Desa...................... telah

dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Keswadayaan (KKM) Masyarakat
untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh
masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan…………… orang; laki-laki
……………. orang dan dipimpin oleh ………………………………….

Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki,

perempuan, kaya dan miskin.

Susunan KKM terdiri dari dari:

Pembina : .………………………………….…………………………
Koordinator KKM : ………………………………….…………………………
Anggota : ………………………………….…………………………

Susunan keanggotaan Kelompok Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis

dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

…………………….. …………………………

BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa 89

Membahas Pembentukan KKM
PT.2-03A
 PT.2-03B

PT.2-03B BERITA ACARA PERTEMUAN PEMBENTUKAN SATLAK PAMSIMAS

Pada hari ini............................. tanggal ......................................... di Desa...................... telah

dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Satuan Pelaksana (Satlak) untuk melaksanakan
program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa
…………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang
dan dipimpin oleh Koordinator KKM …………………….....

Susunan Satlak Pamsimas terdiri dari dari:

Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS : ………………………………….

Koordinator Unit Pengelola : ………………………………….
Keuangan/Bendahara
Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………..

Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan : ………………………………….

Sanitasi
Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan : ………………………………….
Sanitasi

Koordinator Unit Kerja Teknis Kegiatan : ………………………………….

Perubahan Perilaku Sanitasi
Anggota Unit Kerja Teknis Kegiatan Perubahan : ………………………………….
Perilaku Sanitasi

Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………………..

Susunan keanggotaan Satlak telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan
mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

90 BA Pertemuan Pembentukan Satlak

PT.2-03B Pamsimas
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Kepala Desa

…………………….. ………………………… …………………………

BA Pertemuan Pembentukan Satlak 91

Pamsimas
PT.2-03B
 PT.2-03C

PT.2-03C BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SARANA PENYEDIAAN AIR MINUM
DAN SANITASI

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di desa ........................ telah melaksanakan
Pembentukan dan Pemilihan Badan Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
(BPSPAMS) untuk melaksanakan pengelolaan, pemeliharaan dan keberlanjutan kegiatan Pamsimas
yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang;
laki-laki ……………. orang.

Susunan BPSPAMS yang terpilih terdiri dari:

Ketua : ....................................................

Sekretaris : ....................................................

Bendahara : ....................................................

Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi : ....................................................

Seksi Perubahan Perilaku Sanitasi : ....................................................

Seksi ................... (sesuai kebutuhan) : ....................................................

Susunan kepengurusan BPSPAMS telah terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan

klasifikasi kesejahteraan dan perimbangan jumlah perempuan dan laki-laki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa Ketua BPSPAMS

(...............................) (...............................)

92 BA Musyawarah Desa Pembentukan

PT.2-03C Kelompok Pengelola SPAMS
 Mengetahui,

Perwakilan Masyarakat,

(...............................) (...............................) (...............................)

Fasilitator Masyarakat

(...............................)

BA Musyawarah Desa Pembentukan 93

Kelompok Pengelola SPAMS
PT.2-03C
 PT.2-03D

PT.2-03D BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

PEMBENTUKAN TIM STBM DESA

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di desa ........................ telah melaksanakan
Pembentukan dan Pemilihan Tim STBM Desa untuk mendampingi masyarakat dalam penerapan
perilaku lima pilar STBM yaitu Stop Buang Air Besar Sembarangan, Cuci Tangan Pakai Sabun,
Pengelolaan Sampah Rumah Tangga, Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga dan
Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga. Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa
…………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang.

Susunan Tim STBM Desa yang terpilih terdiri dari:

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………….
7. ……………………………………………………………….
8. dst

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

(...............................) (...............................)

94 BA Musyawarah Desa Pembentukan Tim

PT.2-03D STBM Desa
 PT.2-04

PT.2-04 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA MEMBAHAS PJM

PROAKSI DAN OPSI

A. PEMBAHASAN PJM PROAKSI

Pada hari……….……, tanggal……..……, bulan…….…..tahun............, di desa..………………

telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri
dari perempuan…………… orang; laki-laki……………. orang dan dipimpin oleh…………….
Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki,
perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka
Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) adalah sebagai
berikut.

Total 20... 20... 20...

Jenis
No.
Kegiatan Sumber Sumber Sumber Sumber Ket
Vol Rp Vol Rp Vol Rp Vol Rp
Dana Dana Dana Dana

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

…………………….. …………………………

BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa 95

Pembahasan PJM Proaksi dan Opsi
PT.2-04
B. PEMBAHASAN PEMILIHAN OPSI TEKNIS DAN KESEHATAN

Pada hari……………, tanggal……...…, bulan.....……….. tahun.............., di desa……………

telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri
dari perempuan…………… orang; laki-laki……………. orang dan dipimpin
oleh…………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan:
dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang
dipilih untuk:

1. Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………. dan sarana

Sanitasi adalah ……………………………………………………………..………… yang
akan dilaksanakan secara : …................................................………………………………
Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk
yang tinggal di dusun: ................................................... ....................................................

2. Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi dilaksanakan melalui

kegiatan:………………………………………………………………………............................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

…………………….. …………………………

96 BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa

PT.2-04 Membahas PJM Proaksi dan Opsi
 PT.2-04A
PT.2-04A SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………..RT/RW/Dusun:…………………………………………………….
Desa ……………………….. Kabupaten ………………………………………………

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor……………... Tanggal……… dari
Notaris/PPAT yang sah dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa
………………….(sebutkan misal mata air Ronggowarsito, atau dapat berupa sumur bor/gali milik pribadi yang
dihibahkan sebagai sumber air baku bagi SPAM)
Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : …………………………………
di lokasi …………………………………………..oleh KKM ……………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa……………….. Kepala Desa Yang memberikan

(sebagai wakil masyarakat ………..(pemberi ) (Pemilik Sumber Air)
penerima/pengguna sumber air )

Stempel Stempel Materai Rp.6.000,-

(Nama Terang) (Nama Terang) (Nama Terang)

Mengetahui

Camat ………….Desa………………

Materai Rp.6.000,-

(Nama Terang)

Keterangan : dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi materai
Rp.6.000,-
Camat yang bertanda tangan adalah camat lokasi pemberi/pemilik sumber air

Surat Pernyataan Kesepakatan 97

Penggunaan Sumber Air
PT-2.04A
 PT.2-05

PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM

PT2. 05.

PENYEDIAAN AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI

(PJM ProAKSi)

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

98 Format PJM ProAksi

PT-2.05
KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami masyarakat Desa
...................., Kecamatan..............., Kabupaten...................., telah selesai menyusun
Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi).
Dalam PJM ProAKSi ini memuat rencana pengembangan pelayanan air minum, kesehatan
dan sanitasi di tingkat desa dalam rangka percepatan pencapaian akses universal air minum
dan sanitasi yang dapat diintegrasikan ke dalam RPJM Desa dan anggaran pembangunan
desa, serta program/kegiatan dengan sumber dana di luar anggaran pembangunan desa.
Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Fasilitator
Masyarakat.
Buku ini menguraikan usulan program yang dibutuhkan masyarakat desa.............. untuk
penyediaan air minum, prasarana sanitasi dan kesehatan.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.

Desa ............., ....................... 20...

Penyusun,

KKM ..................................

Format PJM ProAksi 99

PT-2.05
DAFTAR ISI
Hal
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................... 101
1.1. Fungsi PJM ProAKSi ................................................................................... 101
1.2. Hasil Yang Diharapkan Dari Penerapan PJM PROAKSI ............................ 101
1.3. Program Utama Dalam PJM PROAKSI....................................................... 101
1.4. Kegiatan Penyiapan PJM PROAKSI ........................................................... 103
1.5. Identifikasi Kondisi Desa .............................................................................. 103
1.5.2. Proyeksi Jumlah Penduduk Tahun ………………............................. 104
1.5.3 Kondisi Pelayanan Air Minum ............................................................ 105
1.5.4 Kondisi Perilaku Sanitasi Masyarakat di Desa .................................. 106
1.5.5 Kondisi Kesehatan ............................................................................. 107
BAB II. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN ............................................................................... 108
2.1. Rencana Kebutuhan Air Minum ..................................................................... 108
2.2. Rencana Perubahan Perilaku Sanitasi Masyarakat ...................................... 114
BAB III. RENCANA JANGKA MENENGAH ...................................................................... 115

DAFTAR TABEL

Tabel 1-1 Data Penduduk Desa…. Tahun….. ...................................................................... 103

Tabel 1-2 Data Proyeksi Penduduk Desa .............s/d Tahun Perencanaan .............. ........ 104
Tabel 1-2 Data Proyeksi Penduduk Desa .............s/d Tahun.............. ................................ 105
Tabel 1-3 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan dan Non Perpipaan Aman
Desa................... Tahun ........... ............................................................................ 105
Tabel 1-3 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan dan Non Perpipaan Aman
Desa................... Tahun ........... ............................................................................ 106
Tabel 1-4 Jumlah Penduduk Berdasarkan Sarana Sanitasi yang Digunakan Tahun .......
(Tahun Penyusunan PJM ProAksi) ....................................................................... 106
Tabel 1-4 Jumlah Penduduk Berdasarkan Sarana Sanitasi yang Digunakan Tahun ….....
(Tahun Penyusunan PJM ProAksi) ....................................................................... 107
Tabel 2-2 Potensi Sumber Air Baku yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana
Pengembangan SPAM .......................................................................................... 111
Tabel 2-3 Rencana Perubahan Perilaku BABS (Buang Air Besar Sembarangan)
Masyarakat Tahun……… ...................................................................................... 114
Tabel 3-1 Rencana Kegiatan Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi........................ 115

100 Format PJM ProAksi

PT-2.05
BAB I. PENDAHULUAN

1.1. FUNGSI PJM PROAKSI

PJM ProAKsi merupakan dokumen perencanaan pembangunan air minum dan sanitasi
dalam satu desa yang disusun dengan pendekatan berbasis masyarakat dalam rangka
percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi. Dokumen ini berfungsi
memberi arah pembangunan desa untuk sistem penyediaan air minum dan sanitasi.
Jangka waktu berlakunya dokumen PJM ProAKSi adalah sesuai periode Kepala Desa.
Adapun target pemenuhan akses air minum dan sanitasi untuk seluruh warga desa
harus dapat dicapai pada akhir tahun 2019.
PJM ProAKSi sebagai acuan penyusunan RKM (Rencana Kerja Masyarakat) untuk
pelaksanaan kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat
(Pamsimas) pada tahun pertama. Selanjutnya PJM ProAKSi ini dievaluasi untuk
melihat perkembangan pertahunnya.
PJM ProAKSi dapat diintegrasikan ke dalam RPJM Desa dan menjadi rujukan
penyusunan RKP Desa sehingga dapat dibiayai melalui APB Desa serta program/
kegiatan dengan sumber dana dari luar anggaran pembangunan Desa.

1.2. HASIL YANG DIHARAPKAN DARI PENERAPAN PJM PROAKSI

a) Terwujudnya arah pembangunan bidang Air Minum dan Sanitasi yang berkualitas
untuk semua warga desa sampai dengan tahun 2019.
b) Pembangunan air minum dan sanitasi dapat dipantau, dikembangkan, dan dikelola
secara efektif untuk menjamin keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi
disetiap desa.

1.3. PROGRAM UTAMA DALAM PJM PROAKSI

1. Sistem Penyediaan Air Minum

Undang-Undang 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Nasional [RPJPN] 2005-2025
RPJMN 2015-2019, Pemerintah Indonesia berkomitmen mewujudkan Universal
Access 2019 dengan capaian target 100% akses air minum. dengan arah kebijakan
memenuhi kuantitas, kualitas, kontinuitas dan keterjangkauan (4K) pelayanan air
minum untuk standard pelayanan minimum (SPM)
Menurut Peraturan Pemerintah No. 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan
Air Minum, pembangunan sarana air minum untuk meningkatkan layanan terdiri
dari: (1) pembangunan baru, (2) perluasan (3) peningkatan. Adapun definisi
tersebut di atas sesuai PP No 122 Tahun 2015 adalah sebagai berikut :
(1) Pembangunan baru dapat dilakukan berdasarkan adanya kebutuhan
pengembangan pembangunan yang meliputi :

Format PJM ProAksi 101

PT-2.05
 a. Belum tersedia kapasitas;
b. Kapasitas terpasang sudah dimanfaatkan secara optimal; dan/atau
c. Kapasitas yang ada belum mencukupi kebutuhan.
(2) Peningkatan dilakukan melalui modifikasi unit komponen sarana dan prasarana
terbangun untuk meningkatkan kapasitas.
(3) Perluasan dilakukan pada unit distribusi berdasarkan adanya kebutuhan
perluasan cakupan pelayanan air minum kepada masyarakat.
SPAM yang akan dibangun wajib mempertimbangkan kemudahan akses bagi
seluruh masyarakat, terutama penyandang disabilitas, anak-anak, ibu hamil dan
lanjut usia.
Menurut Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 tentang Penyelenggaraan Sistim Penyediaan Air
Minum,
Jenis Sistem Penyediaan Air Minum meliputi :
(1) SPAM Jaringan Perpipaan yang selanjutnya disingkat SPAM JP adalah
satu kesatuan sarana dan prasarana penyediaan Air Minum yang disalurkan
kepada pelanggan melalui sistem perpipaan.
SPAM JP diselenggarakan untuk menjamin kepastian kuantitas dan kualitas
Air Minum yang dihasilkan serta kontinuitas pengaliran Air Minum.
Kuantitas Air Minum yang dihasilkan paling sedikit mencukupikKebutuhan
pokok air minum sehari-hari.

(2) SPAM Bukan Jaringan Perpipaan yang selanjutnya disingkat SPAM BJP
merupakan satu kesatuan sarana prasarana penyediaan Air Minum yang
disalurkan atau diakses pelanggan tanpa sistem perpipaan. SPAM BJP
diselenggarakan untuk mewujudkan akses aman Air Minum pada
penyediaan Air Minum yang diakses langsung oleh pelanggan tanpa
sistem perpipaan.
SPAM BJP terdiri atas :
a) sumur dangkal;
b) sumur pompa;
c) bak penampungan air hujan;
d) terminal air; dan
e) bangunan penangkap mata air

2. Penyelenggaraan Sanitasi dan Kesehatan

Berdasarkan Permenkes No 3 Tahun 2014, peningkatan akses sanitasi telah
dikukuhkan melalui pendekatan STBM, yaitu pendekatan untuk mengubah perilaku
higienis dan saniter melalui pemberdayaan masyarakat dengan cara pemicuan,
yaitu menyentuh perasaan, pola pikir, perilaku dan kebiasaan individu atau
masyarakat. Goal yang ingin dicapai melalui pelaksanaan STBM adalah
Masyarakat yang telah bebas dari Buang Air Besar Sembarangan, Cuci Tangan

102 Format PJM ProAksi

PT-2.05
 Pakai Sabun, mengelola air minum dan makanan secara aman, mengelola sampah
rumah tangga secara aman, dan mengelola limbah cair-nya dengan aman pula,
dan kesemua dilakukan melalui pendekatan skala rumah tangga.
Disamping amanat diatas, komitmen pemerintah nasional dalam skala global dunia
adalah menyediakan Akses Universal terhadap Air Minum dan Sanitasi Layak bagi
masyarakatnya hingga tahun 2019, yakni 100% akses terhadap sarana air minum
dan sanitasi layak. Mengingat target-target tersebut, maka penting untuk
menuangkan menjadi amanat bersama hingga tingkat desa melalui Aksi
Masyarakat Desa Membangun dalam Pembangunan Jangka Menengah (PJM)
tingkat Desa. Adapun target pembangunan bidang sanitasi perlu memuat kegiatan-
kegiatan seperti:
1) Peningkatan akses sanitasi layak sesuai target UA yaitu tercapainya 100%
akses sanitasi (dengan target minimal adalah 85% jamban sehat permanen
(septictank dan leher angsa) dan 15% jamban sehat semi permanen)
2) Penyediaan sarana sanitasi jamban layak untuk masyarakat miskin, dengan
dasar penentuan by name by addres (BNBA)
3) Peningkatan perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun;
4) Penyediaan sarana cuci tangan di sarana kesehatan (Polindes dan Puskesmas
pembantu) dan sekolah (PAUD/TK/SD/MI)

1.4. KEGIATAN PENYIAPAN PJM PROAKSI

Kegiatan dalam PJM ProAKSi yaitu: (i) Melakukan telaah terhadap capaian dan
dukungan pembangunan desa terhadap air minum dan sanitasi pedesaan; (ii)
Perkiraan kebutuhan investasi, identifikasi permasalahan dan capaian akses air minum
dan sanitasi untuk semua warga desa tahun 2019; (iii) Melakukan analisas prioritas
program dan kegiatan yang disesuaikan dengan periode Kepala Desa.

1.5. IDENTIFIKASI KONDISI DESA

1.5.1. Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1-1 Data Penduduk Desa…. Tahun…..
Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah
Dusun/
Kampung Laki-
Perempuan Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total
laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Total

Petunjuk pengisian
a. Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa
b. Kolom (2 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai
dusun/kampung masing-masing

Format PJM ProAksi 103

PT-2.05
 c. Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/
kampung masing-masing
d. Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-
masing.
e. Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan
Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/ kampung masing-masing
f. Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya,
Sedang dan Miskin di dusun/ kampung masing-masing
g. Kolom (9), (10), (11) diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya,
Sedang dan Miskin di dusun/ kampung masing-masing
h. Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan
Miskin) di dusun/ kampung masing-masing.

1.5.2 PROYEKSI JUMLAH PENDUDUK TAHUN ………………..

Data kependudukan masyarakat desa ................... sampai dengan proyeksi tahun

…..……. (sesuai tahun perencanaan PJM ProAksi) dapat dilihat pada Tabel 1-2
Tabel 1-2 Data Proyeksi Penduduk Desa .............s/d Tahun Perencanaan ..............

Jumlah Penduduk Proyeksi Jumlah Penduduk (jiwa) Rata-rata Pertumbuhan

No Dusun/Kampung
Tahun ….(saat ini) 20.. 20.. 20.. per tahun
(1) (2) (3) (4) (5)

Total
Sumber: (sebutkan sumber data, apakah data desa atau data lainnya) dan hasil perhitungan

Petunjuk Pengisian :
a) Kolom (1) jelas
b) Kolom (2) diisi dengan nama dusun/ kampung
c) Kolom (3) diisi dengan jumlah penduduk tahun saat penyusunan (sama dengan
tabel 1-1 kolom 4)
d) Kolom (4) diisi dengan proyeksi jumlah penduduk sesuai dengan periode
penyusunan PJM ProAksi dan dapat ditambah atau dikurangi sesuai dengan jangka
n
waktu PJM ProAKSi, menggunakan rumus geometrik sebagai berikut Pn=Po (1+r)
Keterangan :
Pn = Jumlah penduduk setelah n tahun kedepan
P0 = Jumlah penduduk awal tahun proyeksi (pada kolom 3)
r = Angka pertumbuhan penduduk pertahun (diambil dari data Monografi Desa)
n = Jangka waktu dalam tahun
e) Kolom (5) diisi dengan rata-rata pertumbuhan pertahun ( diambil dari data desa)

104 Format PJM ProAksi

PT-2.05
 Contoh pengisian :

Tabel 1-2 Data Proyeksi Penduduk Desa .............s/d Tahun..............

Proyeksi Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk Rata-rata Pertumbuhan
No Dusun/Kampung (jiwa)
Tahun 2018 per tahun
2019 2020 2021
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Dusun 1 558 566 574 582 1,4%
2 Dusun 2 508 515 522 530 1,4%
3 Dusun 3 600 608 617 626 1,4%
Total 1666 1689 1713 1761

1.5.3 KONDISI PELAYANAN AIR MINUM

Sampai dengan akhir tahun……..(pada saat tahun penyusunan -sebutkan tahunnya

misal 2018), jumlah pemanfaat air minum aman adalah sebagai berikut :
Tabel 1-3 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman
Desa................... Tahun ........... (tahun penyusunan PJM ProAksi)

Kapasitas Pemanfaat SPAM Dusun

Jenis Sarana Kapasitas
No Sumber SR HU/ KU Total /kampung yang
Air Minum terpasang (lt/dt)
(lt/dtk) Unit Jiwa Unit Jiwa Jiwa terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Sumber: IMAS

Petunjuk Pengisian :
a) Kolom (1) diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian
b) Kolom (2) diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan
maupun non perpipaan)
c) Kolom (3) diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia
d) Kolom (4) diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis
perpipaan (lt/dt)
e) Kolom (5) diisi dengan Jumlah SR (Unit)
f) Kolom (6) diisi dengan jiwa pemanfaat SR
g) Kolom (7) diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit)
h) Kolom (8) diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU
i) Kolom (9) diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non
perpipaan )
j) Kolom (10) diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2)

Format PJM ProAksi 105

PT-2.05
Contoh pengisian :

Tabel 1-3 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman
Desa................... Tahun ........... (tahun penyusunan PJM ProAksi)
Pemanfaat SPAM Dusun
Kapasitas Kapasitas
Jenis Sarana SR HU/ KU /kampung
No Sumber terpasang Total
Air Minum yang
(lt/dtk) (lt/dt) Unit Jiwa Unit Jiwa Jiwa
terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Sumur Gali - 8 Dsn 1
2 SPAM Mata
Air Cijeruk 0,8 0,5 8 32 32 Dsn 2
(PNPM)

1.5.4 KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

Kondisi sanitasi di masyarakat pada setiap dusun/kampung ditampilkan pada tabel

berikut:

Tabel 1-4 Jumlah Penduduk Berdasarkan Sarana Sanitasi Yang Digunakan Tahun
.................... (Tahun Penyusunan PJM ProAksi)
Dusun/Kampung-1 Dusun/Kampung-2 Skala Desa
Kondisi Saat Ini Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Jamban sehat KK a
pemanen
Jamban sehat semi KK b
permanen
Sharing (termasuk KK c
MCK)
Masih BABS KK d
% Akses Sanitasi e
% Jamban Layak f
(JSP)

Petunjuk Pengisian:
a) Baris (a) jumlah KK yang berakses ke Jamban sehat permanen (leher angsa
berseptic tank)
b) Baris (b) jumlah KK yang berakses ke Jamban sehat semi permanen
c) Baris (c) jumlah KK yang berakses ke Sharing/numpang (sharing ke JSP/JSSP baik
komunal maupun individu)
d) Baris (d) jumlah KK yang masih Buang air besar sembarangan (BABS)
e) Baris (e) prosentase akses ke Jamban sehat (JSP+JSSP+Sharing),
rumusnya jml KK(JSP+JSSP+Sharing) dibagi jumlah KK total dikalikan 100%
f) Baris (f) prosentase akses ke Jamban layak (Jamban Sehat Permanen/JSP)
Rumusnya: jumlah KK JSP dibagi jumlah KK total dikalikan 100%

106 Format PJM ProAksi

PT-2.05
Contoh pengisian
Tabel 1-4 Jumlah Penduduk Berdasarkan Sarana Sanitasi Yang Digunakan Tahun …..
(Tahun Penyusunan PJM ProAksi)
Dusun/Kampung-1 Dusun/Kampung-2 Skala Desa
Kondisi Saat Ini Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Jamban sehat
KK a 32 12 11 9 57 35 20 7 89 47 31 16
pemanen
Jamban sehat
KK b 8 3 0 5 21 0 5 16 29 3 5 21
semi permanen
Sharing KK c 5 0 1 4 12 0 4 8 17 0 5 12
Masih BABS KK d 20 0 5 15 25 4 8 8 45 4 13 23
% Akses
e 69,2% 100% 70,5% 54,5% 78,2% 89,7% 78,3% 79,4% 75% 92,5% 75,9% 68%
Sanitasi
% Jamban
f 49,2% 80% 64,7% 27,2% 49,5% 89,7% 54% 0,17% 49,4% 87% 57,4% 22,2%
Layak (JSP)

1.5.5 KONDISI KESEHATAN

Tingkat kejadian penyakit berbasis air dan lingkungan 3 (tiga) tahun terakhir yang ada
di desa adalah sebagai berikut;
Tabel 1-5 Data Kondisi Kesehatan Desa

Nama Penyakit / Masalah Kesehatan 2016 2017 2018

(1) (2) (3) (4)
1. Diare
2. Penderita Stunting *)
3. Tiphus
4. Kolera
5. Kecacingan
Catatan: Sumber (sebutkan). Tahun kejadian disesuaikan kondisi setempat

Keterangan:
*Penderita stunting
Stunting adalah kondisi panjang/tinggi badan anak dibawah standar usia anak. Secara
fisik balita stunting lebih pendek dibandingkan balita normal lainnya yang seumur.
Stunting merupakan akibat dari kekurangan gizi jangka panjang karena kurangnya
asupan dan infeksi penyakit berulang, misalnya terkena diare berkepanjangan (WHO,
2005). Penderita Stunting dapat diketahui melalui pengukuran antropometri dengan
kondisi panjang/ tinggi badan menurut umur anak berada di bawah -2 Standar Deviasi
(< -2,0 SD) dari populasi rujukan WHO (Permenkes No.1995 Tahun 2010 tentang
Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak). Anak terlihat normal (tidak cacat,
tidak cebol, tidak kuntet), namun lebih pendek dari anak seusianya, yaitu:

Format PJM ProAksi 107

PT-2.05
 - Bayi baru lahir yang memiliki panjang badan < dari standar, yaitu panjang badan
bayi lahir normal (L > 48 cm, P>45 cm), jika kurang dari PB standart maka bayi
tersebut stunting.
- Balita (>0-2 tahun) yang memiliki tinggi badan/panjang badan < dari standar normal
(bisa diamati dengan acuan buku KMS/Kartu Menuju Sehat balita),
Selain panjang badan, juga dilihat gejala penyerta lainnya antara lain:
- Berat badan tidak naik, cenderung turun
- Perkembangan tubuh terhambat
- Anak balita mudah terkena penyakit infeksi

Petunjuk Pengisian:
a) Kolom (1) diisi dengan nama penyakit yang berbasis lingkungan, akibat kondisi
lingkungan Air minum dan sanitasi yang buruk/kurang baik
b) Kolom (2,3,4) diisi jumlah jiwa terkena penyakit sesuai kolom (1)

BAB II. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

2.1. RENCANA KEBUTUHAN AIR MINUM

Proyeksi kebutuhan air direncanakan dengan menggunakan asumsi sebagai berikut;

a) Berdasarkan proyeksi jumlah penduduk dan tingkat penggunaan air minum
masyarakat
b) Tersedianya akses air minum yang aman melalui SPAM jaringan perpipaaan dan
bukan jaringan perpipaan terlindungi dengan kebutuhan pokok minimal
60liter/orang/hari (sesuai dengan PP Nomor 2 tahun 2018 tentang SPM bidang
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang);
Berdasarkan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut:
Tabel 2.1 Proyeksi Kebutuhan Air Minum Desa………………..

TAHUN PROYEKSI
No MACAM KEBUTUHAN SATUAN
2018 20… 20..
KONDISI DESA
Jumlah Penduduk desa (1) jiwa
Penduduk yang terlayani air (2) jiwa
Penduduk yang terlayani air minum (3) jiwa
aman
Tingkat Pelayanan (4) %
Penduduk yang dilayani (5) jiwa

I JARINGAN PERPIPAAN
A SAMBUNGAN RUMAH
a) Pelayanan (6) jiwa
b) Tingkat Pelayanan (7) %

108 Format PJM ProAksi

PT-2.05
 TAHUN PROYEKSI
No MACAM KEBUTUHAN SATUAN
2018 20… 20..
c) Volume Pemakaian air per orang
(8) liter
perhari
d) Kebutuhan air (9) Lt/detik
e) Jumlah SR (10) Unit
B HIDRAN UMUM/ KRAN UMUM
a) Pelayanan (11) jiwa
b) Tingkat Pelayanan (12) %
c) Volume Pemakaian air per orang
(13) liter
perhari
d) Kebutuhan air (14) Lt/detik
e) Jumlah Sambungan (15) Unit

II BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

a) Sumur dangkal (16) Unit
b) Sumur Pompa (17) Unit
c) Bak Penampungan Air Hujan (18) Unit
d) Terminal Air (19) Unit
e) Bangunan Penangkap Mata Air (20) Unit
C TOTAL KEBUTUHAN DOMESTIK (21) Lt/detik
D KEBUTUHAN RATA-RATA (22) Lt/detik
E Kebutuhan Jam Puncak (23) Lt/detik
F KEBUTUHAN AIR UNTUK
(24) Lt/detik
PERENCANAAN

Petunjuk Pengisian:
a) Baris nomor (1) diisi dengan jumlah penduduk tahun penyusunan PJM ProAksi
b) Baris nomor (2) diisi dengan penduduk yang terlayani air minum aman
c) Baris nomor (3) diisi dengan jumlah penduduk desa dikurangi dengan yang sudah
akses aman, nomor (1) - (2)
d) Baris nomor (4) diisi dengan presentase tingkat pelayanan (tahun penyusunan PJM
ProAksi), untuk tahun berikutnya diisi dengan rencana presentase pelayanannya
(tahun 2019 – harus sudah 100%)
e) Baris nomor (5) jiwa penduduk yang dilayani, merupakan perkalian antara nomor (3)
dikalikan (4)
f) Baris nomor (6) diisi dengan jiwa pelayanan yang dilayani SR. Periode tahun
penyusunan PJM ProAksi dan tahun 2019 minimal harus 85% terlayani melalui SR
g) Baris nomor (7) diisi dengan prosentase tingkat pelayanan yang menggunakan SR,
merupakan pembagian antara nomor (6) dan nomor (5) dikalikan 100%
h) Baris nomor (8), merupakan volume pemakaian per orang/hari untuk SR
(kebutuhan dasar = 60 lt/orang/hari)
i) Baris nomor (9) disii dengan total kebutuhan air untuk pemakaian air melalui SR

Format PJM ProAksi 109

PT-2.05
 j) Baris nomor (10) diisi dengan jumlah SR untuk tahun periode penyusunan PJM
ProAksi, diharapkan di tahun 2019 minimal harus terlayani 85% melalui SR)
k) Baris nomor (11) diisi dengan jiwa pelayanan melalui Hidran Umum/Kran Umum
pada tahun penyusunan PJM ProAksi,
l) Baris nomor (12) diisi dengan prosentase tingkat pelayanan yang menggunakan
HU/KU, pada tahun penyusunan PJM ProAksi.
m) Baris nomor (13), merupakan volume pemakaian per orang/hari untuk HU/KU,
sesuai dengan kebutuhan dasar = 60 lt/orang/hari
n) Baris nomor (14) diisi dengan total kebutuhan air untuk pemakaian air melalui
HU/KU
o) Baris nomor (15) diisi dengan jumlah HU/KU, pada perode penyusunan PJM
ProAksi di tahun 2019 maksimal harus terlayani 15% melalui HU/KU
p) Baris nomor (16) diisi dengan jumlah sumur dangkal yang direncanakan pada
periode tahun penyusunan PJM ProAksi
q) Baris nomor (17) diisi dengan jumlah sumur pompa yang direncanakan pada
periode tahun penyusunan PJM ProAksi
r) Baris nomor (18) diisi dengan bak penampungan air hujan yang direncanakan pada
periode tahun penyusunan PJM ProAksi
s) Baris nomor (19) diisi dengan jumlah terminal air yang direncanakan pada periode
tahun penyusunan PJM ProAksi
t) Baris nomor (20) diisi dengan jumlah bangunan penangkap air yang direncanakan
pada periode tahun penyusunan PJM ProAksi
u) Baris nomor (21) merupakan penjumlahan antara nomor (9) +nomor (14)
v) Baris nomor (22) merupakan kebutuhan rata-rata = 1,25 X kebutuhan domestik
(nomor 21)
w) Baris nomor (23) diisi dengan kebutuhan jam puncak adalah 1,3 terhadap
kebutuhan rata-rata (nomor 22)
x) Baris nomor (24) merupakan kebutuhan air perencanaan

Contoh Pengisian :

Tabel 2.1 Proyeksi Kebutuhan Air Minum Desa………………..

TAHUN PROYEKSI
No MACAM KEBUTUHAN SATUAN
2018 2019 2020
KONDISI DESA
Jumlah Penduduk desa (1) jiwa 1.666 1.689 1.713
Penduduk yang terlayani air (2) jiwa 40 40 40
Penduduk yang terlayani air minum (3) jiwa
1.626 1.649 1.673
aman
Tingkat Pelayanan (4) % 29 100 100
Penduduk yang dilayani (5) jiwa 476 1.649 1.673

110 Format PJM ProAksi

PT-2.05
 TAHUN PROYEKSI
No MACAM KEBUTUHAN SATUAN
2018 2019 2020
I JARINGAN PERPIPAAN
A SAMBUNGAN RUMAH
a) Pelayanan (6) jiwa 476 1.484 1.589
b) Tingkat Pelayanan (7) % 100 90 95
c) Volume Pemakaian air per orang
(8) liter 60 60 60
perhari
d) Kebutuhan air (9) Lt/detik 0,33 1,03 1,10
e) Jumlah SR (10) Unit 119 371 397
B HIDRAN UMUM/ KRAN UMUM
a) Pelayanan (11) jiwa 0 165 84
b) Tingkat Pelayanan (12) % 0 10 5
c) Volume Pemakaian air per orang
(13) liter 60 60 60
perhari
d) Kebutuhan air (14) Lt/detik 0 0,11 0,06
e) Jumlah Sambungan (15) Unit 0 7 3

II BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

f) Sumur dangkal (16) Unit - - -
g) Sumur Pompa (17) Unit - - -
h) Bak Penampungan Air Hujan (18) Unit - - -
i) Terminal Air (19) Unit - - -
j) Bangunan Penangkap Mata Air (20) Unit - - -
C TOTAL KEBUTUHAN DOMESTIK (21) Lt/detik 0,33 1,15 1,16
D KEBUTUHAN RATA-RATA (22) Lt/detik 0,41 1,43 1,45
E KEBUTUHAN JAM PUNCAK (23) Lt/detik 0,62 2,15 2,18
F KEBUTUHAN AIR UNTUK
(24) Lt/detik 0,62 2,15 2,18
PERENCANAAN

Tabel 2-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana
Pengembangan SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Jenis SPAM Kapasitas
Rencana Tahun
Kegiatan Kapasitas Unit SPAM
Jenis Lokasi Pelayanan Pelaksanaan
SPAM (liter/detik) Air Produksi Distribusi Pelayanan (liter/detik)
Baku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Petunjuk Pengisian:
1) Kolom (1) diisi dengan nama kegiatan SPAM
2) Kolom(2) jenis sumber air baku yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi
kebutuhan air
3) Kolom(3) diisi dengan lokasi sumber air
4) Kolom(4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan
5) Kolom (5) diisi dengan unit sumber air baku dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
Diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan
 Intake
 bangunan penangkap mata air

Format PJM ProAksi 111

PT-2.05
  sumur bor
 sumur dangkal
 bak penampungan air hujan,
 pompa
6) Kolom (6) diisi dengan unit produksi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan :
 tanpa pengolahan,
 pengolahan sederhana,
 pengolahan lengkap
7) Kolom (7) diisi dengan unit distribusi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan
 pemompaan
 gravitasi
8) Kolom (8) diisi dengan unit pelayanan dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
diisi sesuai yang direncanakan : Sambungan Rumah/Hidran Umum/Kran Umum
9) Kolom (9) diisi dengan kapasitas SPAM
10) Kolom (10) diisi dengan rencana lokasi pelayanan pada desa sasaran
11) Kolom (11) diisi dengan tahun pelaksanaan SPAM
12) Kolom (4) : diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan untuk
memenuhi kebutuhan air
13) Kolom (5) : diisi dengan tahun rencana pembangunan SPAM
14) Kolom (6) : diisi dengan jenis SPAM yang dibangun
15) Kolom (7) : diisi dengan rencana lokasi pelayanan/distribusi untuk dusun/kampung
pada desa sasaran

Contoh Pengisian
Tabel 2-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana
Pengembangan SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Jenis SPAM Kapasitas
Rencana Tahun
Kegiatan Kapasitas Unit SPAM
Jenis Lokasi Pelayanan Pelaksanaan
SPAM (liter/detik) Air Produksi Distribusi Pelayanan (liter/detik)
Baku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Dsn 2 dan
Mata Air PMA
SPAM 1 Dsn 2 1,5 lt/dt - Pemompaan SR 1 2018 sebagian dsn
Cibulan Pompa
3
Sumur
SR
SPAM 2 Air Tanah Dsn 3 bor - Pemompaan 1 2019 Dsn 3
KU
Pompa
Ar Intake Pengolahan
SPAM 3 Dsn 1 8 lt/dt Pemompaan SR 1 2019 Dsn 1
Permukaan Pompa sederhana
KU
Peningkatan
Mata Air Eksisting
layanan Dsn 2 0,8 lt/dt PMA - Gravitasi 0,5 2019
Cijeruk SR (Dsn 2)
SPAM

112 Format PJM ProAksi

PT-2.05
 GAMBAR SKETSA RENCANA PENGEMBANGAN SPAM DESA……………

CONTOH GAMBAR SKETSA RENCANA PENGEMBANGAN SPAM DESA

(3 Sistem dalam 1 Desa).

2019

Tahun 2018

2019
Tahun 2019

2018

Format PJM ProAksi 113

PT-2.05
2.2. RENCANA PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

Tabel 2-3 Rencana Perubahan Perilaku BABS (Buang Air Besar Sembarangan)
Masyarakat Tahun ……………….…………………
(paling lambat tahun 2019 harus 100% akses sanitasi )

Rencana Pencapaian
SBS/Stop Buang air besar Rencana Pencapaian Akses Universal
Sembarangan
Kategori Jumlah
Kesejahteraan KK 2018 2019 2020 2018 2019 2020
Masyarakat BABS BABS BABS JSP JSSP JSP JSSP JSP JSSP
(KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kaya
Sedang
Miskin
Sumber data : rencana tindak lanjut setelah pemicuan

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1,2,3 : KK yang masih BABS (harapannya ada target pengurangan menuju
100% (SBS) menuju 0 KK BABS
b. Kolom 4,6,8 : KK yang berakses ke Jamban sehat permanen (JSP), yaitu leher
angsa dan septic tank baik komunal maupun individu
c. Kolom 5,7,9 : KK yang berakses ke Jamban sehat semi permanen (JSSP)
Contoh Pengisian:

Rencana Pencapaian
SBS/Stop Buang air besar Rencana Pencapaian Akses Universal
Sembarangan
Kategori Jumlah
Kesejahteraan KK 2018 2019 2020 2018 2019 2020
Masyarakat BABS BABS BABS JSP JSSP JSSP JSSP
JSP JSP
(KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kaya 54 4 0 0 50 0 54 0 54 0
Sedang 54 13 0 0 31 10 45 9 54 0
Miskin 72 23 0 0 22 27 62 10 72 0

KK BABS = 0 artinya komunitas tersebut sudah Stop BABS

Secara umum target UA adalah 100% JSP, namun untuk desa

desa dengan kondisi sulit, masih diberi toleransi 85% JSP,
15% untuk akses dasar (JSSP)

114 Format PJM ProAksi

PT-2.05
BAB III. RENCANA JANGKA MENENGAH
Tabel 3-1 Rencana Kegiatan Program Air Minum, Kesehatan Dan Sanitasi
Waktu Pelaksanaan
Volume
Lokasi 2018 *) 20…*) 20…*)
No Kegiatan dan Total
Sasaran
Satuan Target Sumber Target Sumber Target Sumber
Biaya Biaya Biaya
Sasaran Pembiayaan Sasaran Pembiayaan Sasaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 SPAM 1 :
- Bangunan sumber air baku
- Pipa Transmisi
- Rumah Pompa
- Pompa
- Reservoar
- Pipa Distribusi
- Sambungan Rumah
- Hidran Umum
- Kran Umum
SPAM 2 :
- Bangunan sumber air baku
- Pipa Transmisi
- Rumah Pompa
- Pompa
- Bangunan Pengolahan
- Reservoar
- Pipa Distribusi
- Sambungan Rumah
- Hidran Umum
- Kran Umum
SPAM 3
- Bangunan sumber air baku
- Pipa Transmisi
- Rumah Pompa
- Pompa
- Reservoar
- Pipa Distribusi
- Sambungan Rumah

Format PJM ProAksi 115

PT-2.05
 Waktu Pelaksanaan
Volume
Lokasi 2018 *) 20…*) 20…*)
No Kegiatan dan Total
Sasaran
Satuan Target Sumber Target Sumber Target Sumber
Biaya Biaya Biaya
Sasaran Pembiayaan Sasaran Pembiayaan Sasaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
- Hidran Umum
- Kran Umum
2 Sanitasi :
- Jamban Layak (Jamban Sehat
Permanen)
- Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun
3 Kesehatan
- Pembuatan media promosi
kesehatan
- Kegiaatan promosi kesehatan
Jumlah Total
Keterangan : *) Disesuaikan dengan masa jabatan Kepala Desa untuk memudahkan proses integrasi ke RPJMDes

Penjelasan Pengisian:
a. Kolom 1 : Jelas
b. Kolom 2 : diisi dengan rencana kegiatan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi
c. Kolom 3 : diisi dengan rencana lokasi sasaran kegiatan
d. Kolom 4 : diisi dengan volume dan satuan
e. Kolom 5 : diisi dengan target sasaran, Mis : target kinerja tahun pertama Mis : 150 jiwa
f. Kolom 6 : diisi dengan jumlah biaya (rupiah) yang dibutuhkan untuk mencapai target tahun pertama Mis : 360.000.000
g. Kolom 7 : diisi dengan rencana sumber pendanaan Mis : APBD/APBN/APBdes, HKP, HAMP, DAK
h. Kolom 8 : diisi dengan target kinerja tahun ke dua Mis : 400 jiwa (100% akses, target UA di 2019)
i. Kolom 9 : diisi dengan jumlah biaya (rupiah) yang dibutuhkan untuk mencapai target tahun ke dua
j. Kolom 10 : diisi dengan rencana sumber pendanaan Mis : APBD/APBN/APBdes, HKP, HAMP, DAK
k. Kolom 11-13 : jelas
l. Kolom 14 : diisi dengan jumlah total

116 Format PJM ProAksi

PT-2.05
 PT.2-06

PT.2-06. BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN/MATERIAL, TENAGA

TUKANG
Nomor : ......../BA Survey Harga/......./20....

Pada hari ini……….tanggal………bulan…….tahun………….., kami yang bertanda tangan

dibawah ini KKM ……………………………..……. Desa/Kelurahan……. Kecamatan…….
Kabupaten…… Provinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan/Material, Tenaga
Tukang pada…………………..

Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(PAMSIMAS) di Desa…….….. Kecamatan……………….. Kabupaten/Kota………………….
Provinsi……………………..

Hasil Survey Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang terlampir

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey ;

No. Nama Jabatan Tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

Berita Acara Survey Harga 117

PT-2.06
Bahan/Material, Tenaga Tukang
 PT.2-07A

PT.2-07A. DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/MATERIAL

KKM : ………………….......................
Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : …………………………………….
Provinsi : ……………………………………
Toko/Suplier : ………………………………………..(stempel toko/supplier dan tandatangan
untuk survey bahan/material/perpipaan)
Tanggal Survey : …………………………………….
Upah Total
Harga
Nama Angkut/Biaya Harga Spesifikasi
No. Satuan Satuan Keterangan
Barang/Alat/Jasa Transfortasi Satuan Teknis **)
(Rp)
(Rp) *) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8)

A. Bahan Material
1 Batu Kali M3
2 Batu Bata Buah
3 Pasir Pasang M3
4 Besi Beton Ф10 Batang/Kg SNI Fy 2400 BJTP, 12 m
kg/cm Kg// full
5 Semen Zak PC SNI …… kg/Zak
6 …………
B Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 2" Batang/M’ SNI S12,5 Pjg 12 m full

2 Pipa PVC dia. 1" Batang/M’ SNI S12,5 Pjg 12 m full

3 ………..

*) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek (desa).

**) Penjelasan spesifikasi teknis lebih detail dibuatkan dalam lampiran tersendiri
yang melakukan Survey ;
No. Nama Jabatan tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

118 Daftar Survey Harga Bahan/Material

PT-2.07A
 PT.2-07B

PT.2-07B. DAFTAR SURVEY TENAGA TUKANG / JASA

KKM : ………………….......................
Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : …………………………………….
Provinsi : ……………………………………
Tanggal Survey : …………………………………….

Harga Satuan
No. Nama Barang/Alat/Jasa Satuan Keterangan
(Rp)

(1) (2) (3) (4) (8)

A. Tenaga Tukang *)
1 Tukang Batu Orang/Hari
2 Tukang Pipa Orang/Hari
3 Pekerja Orang/Hari
4 ……………………

*) Untuk tenaga tukang bisa digolongkan antara lain untuk: Jasa Konstruksi, Jasa Elektrikal, dan Jasa Layanan
lainnya

yang melakukan Survey ;

No. Nama Jabatan tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

Daftar Survey Tenaga Tukang / Jasa 119

PT-2.07B
 PT.2-08

PT.2-08. BERITA ACARA PENETAPAN HARGA SATUAN

Nomor : .............../BA Penetapan Harga Satuan/....../20....

Pada hari ini……….tanggal………bulan…….tahun………….., kami yang bertanda tangan

dibawah ini KKM ……………………………..……. Desa/Kelurahan……. Kecamatan…….
Kabupaten…… Provinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan/Material, Tenaga
Tukang pada…………………..

Penetapan Harga Satuan Bahan/Material, Tenaga Tukang hasil survey ini akan dipergunakan
pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(PAMSIMAS) di Desa…….….. Kecamatan……………….. Kabupaten/Kota………………….
Provinsi……………………..

Daftar Perbandingan Harga Bahan/Material, terlampir pada Lampiran 1 dan Daftar

Perbandingan Harga Satuan Tukang / Jasa, terlampir pada Lampiran 2.

Demikian Berita Acara Penetapan Harga Satuan Hasil Survey Harga Bahan/Material, Tenaga
Tukang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey ;

No. Nama Jabatan Tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

120 Berita Acara Penetapan Harga Satuan

PT-2.08
 PT.2-09

PT.2-09. DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/MATERIAL

KKM : ………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………
Tanggal Penetapan : ………………………………………
Total Harga Satuan (Rp) Harga
Nama termasuk upah angkut untuk bahan/material, perpipaan Satuan
No. Satuan
barang/alat/Jasa (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Ditetapkan
Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplie (RP.) **)
r
A. Bahan/Material
1 Batu Kali M3
2 Batu Bata Buah
3 Pasir Pasang M3
4 Besi Beton Ф10 Batang/Kg
5 ………..

B Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 2” Batang/M’
2 Pipa PVC dia. 1” Batang/M’
3 ………..

**) Harga satuan yang ditetapkan terendah yang memenuhi spesifikasi teknis
yang menetapkan ;

No. Nama Jabatan tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

Daftar Perbandingan Harga Bahan/ 121

Material
PT-2.09
 PT.2-10

PT.2-10. DAFTAR PERBANDINGAN HARGA SATUAN TUKANG / JASA

KKM : ………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………
Tanggal Penetapan : ………………………………………

Harga Satuan (Rp)

Harga
Nama Satuan
No. Satuan
barang/alat/Jasa (Isi Nama, (Isi Nama, (Isi Nama, (Isi Nama, Ditetapkan
Lokasi) Lokasi) Lokasi) Lokasi) (RP.) **)
Penyedia Jasa Penyedia Jasa Penyedia Jasa Penyedia Jasa

A Tenaga Tukang *)
1 Tukang Batu Orang/Hari
2 Tukang Pipa Orang/Hari
3 Pekerja Orang/Hari
4 ………..

**) Harga satuan yang ditetapkan terendah yang memenuhi kualifikasi

yang menetapkan ;

No. Nama Jabatan tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

122 Daftar Perbandingan Harga Satuan

PT-2.10 Tukang/Jasa
 PT-2.11A

FORMAT RKM DESA BARU

LAMBANG
KABUPATEN Pemerintah Kabupaten ....................…..
………………………..

PT.2-11A FORMAT RKM DESA BARU

RENCANA KERJA MASYARAKAT

TAHUN

PROGRAM PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 123

Desa Baru
PT-2.11A
 LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN : …………………...........................

Diperiksa,

DC ROMS Fasilitator Senior

(…………………..…….) (……………..…………)

Dievaluasi dan disahkan,

Panitia Kemitraan Ketua District Project Management Satker PIP Kabupaten

Kabupaten …................ Unit (DPMU) …................
Kabupaten …................

( ) ( ) ( )
NIP. ……………… NIP. ……………… NIP. ………………

124 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
Nomor :
Tanggal : ...............................................

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan
desa yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan
proposal dengan surat
- Tanggal : …………………………………………
Dan berdasarkan penetapan Pakem sebagai calon desa sasaran Program
PAMSIMAS
- Tanggal : ........................................................
- Nomor : ........................................................
3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan
PAMSIMAS :
- Mulai Tanggal : …………………………………..
- Selesai Tanggal: ………………………………….
4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun
untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa..........................................

Koordinator KKM

(………………………..…….)

Mengetahui,
Kepala Desa

(………………………..…….)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 125

Desa Baru
PT-2.11A
 KATA PENGANTAR

Contoh:
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat di Desa .................. Kecamatan....................... Kabupaten.....................
dapat terselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang

melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran
langsung kepada masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan
sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-
pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) ini.

Desa.............,....................... 20...
Penyusun,

KKM..................................

126 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 138

1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 138
1.2 Tujuan ............................................................................................................... 140
1.3 Hasil Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi ........................................................... 141
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat ..................................................................... 141
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS ........................................................................................... 144
2.1 Organisasi KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) ................................................ 144
2.2 Organisasi KPSPAMS ............................................................................................ 145
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
PAMSIMAS .................................................................................................................................. 145
3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat ......................................... 145
3.1.1 Jenis Pelatihan .......................................................................................................... 145
3.1.2 Rencana Pelaksanaan ............................................................................................... 146
3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum Di Masyarakat ....................... 146
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan ............................................. 146
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat.............. 146
3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi Di Masyarakat Dan Di Sekolah .. 149
3.4 Rancangan Rinci Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi Di Masyarakat Dan Sekolah ......... 150
3.4.1 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat Di
Masyarakat................................................................................................ 150
3.4.2 Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)) ...................................... 151
3.4.3 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar............. 152
3.5 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk KPSPAMS................................................ 153
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM .......................................................................... 153
4.1 Kegiatan Dan Biaya Rkm Diusulkan Melalui Program Pamsimas ................................... 153
4.2 Kegiatan Dan Biaya RKM Yang Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya ............................ 155
4.3 Rekap Kegiatan Dan Biaya ...................................................................................... 155
4.4 Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM ........................................................... 156
BAB V. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT .............................................................. 157
BAB VI. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL .......................................................... 157
6.1. Rencana Pengamanan Lingkungan........................................................................... 157
6.2 Rencana Pengamanan Sosial ................................................................................. 158
BAB VII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH
MASYARAKAT ............................................................................................................................ 160
7.1 Rencana Monitoring Kegiatan .................................................................................. 160
7.2 Rencana Pelaporan Kegiatan................................................................................... 161
BAB VIII. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DANPEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM
DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ............................ 162
8.1 Rencana Pengoperasian........................................................................................ 162
8.2 Rencana Pemeliharaan ......................................................................................... 163

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 127

Desa Baru
PT-2.11A
 8.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat Oleh
Masyarakat......................................................................................................... 163
8.4 Rencana Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional Dan Pemeliharaan ..................... 164

DAFTAR TABEL
Tabel 1- 1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM) ....................................................................................... 138
Tabel 1- 2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM ......... 139
Tabel 1-3 Data Penduduk Desa….tahun….. ................................................................................................. 141
Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil
IMAS ............................................................................................................................................ 142
Tabel 1-5 Jumlah Ibu hamil dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan
Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS.................................................................................................. 142
Tabel 1-6 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki
Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya .................................................................... 143
Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat ........................................... 145
Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang direncanakan .............................................................................................. 147
Tabel 3-4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun .................................................................... 149
Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan ............................................................................................................ 150
Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi ........................................................................... 150
Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS........................................................................................................ 151
Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS........................................................................................... 151
Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah .................................................................................. 152
Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah ................................. 152
Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola ......................................................................... 153
Tabel 6- 1 Rencana Pengamanan Lingkungan .............................................................................................. 157
Tabel 6-2 Rencana Pengamanan Sosial ....................................................................................................... 158
Tabel 7- 1 Rencana Monitoring oleh Masyarakat ........................................................................................... 160
Tabel 7-2 Rencana Pelaporan oleh Masyarakat............................................................................................ 161
Tabel 8-1 Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum .................................................................................. 162
Tabel 8-2 Rencana Pemeliharaan ................................................................................................................ 163
Tabel 8-3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat............................................................................ 163

128 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN RKM

Lampiran 1. Peta Sosial (Dilengkapi Dengan Perencanaan SPAM 100%) ....................... 166
Lampiran 2. Rancangan Rinci Pembangunan Sarana Air Minum Dan Sanitasi Di
Masyarakat Dan Sekolah/DED (Perhitungan Kebutuhan Air, Perhitungan
Hidrolis, Gambar Jaringan Perpipaan, Gambar Teknik) ................................ 168
Lampiran 3. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat (Dilengkapi
Dengan Daftar Survey Dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/
Upah)............................................................................................................... 180
Lampiran 4. Rencana Anggaran Dan Biaya/RAB............................................................... 181
Lampiran 5. Surat Ijin Penggunaan/Hibah Lahan Yang Akan Digunakan Sebagai
Lokasi Pembangunan Sarana ........................................................................ 184
Lampiran 6. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (Untuk Yang
Menggunakan Sumber Air Baku Dari Wilayah Desa Lain) ............................ 185
Lampiran 7 Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR) .... 186
Lampiran 8 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembahasan Rencana
Kerja Masyarakat (RKM) ................................................................................ 187
Lampiran 9. Hasil Pemeriksanaan Kualitas Air .................................................................. 188
Lampiran 10. Daftar Kontribusi In Cash Dan Kontribusi In Kind .......................................... 189
Lampiran 11. Berita Acara Kesepakatan Iuran..................................................................... 191
Lampiran 12. Photocopy Rekening/Buku Tabungan RKM .................................................. 193

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 129

Desa Baru
PT-2.11A
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Kaya Sedang Miskin Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses awal air minum aman (jiwa) :
Akses awal jamban sehat (jiwa ) :

Definisi operasional sarana air minum aman adalah sambungan air minum rumah tangga, ku, hu, lubang bor, sumur gali
yang terlindungi, mata air terlindung, tampungan air hujan
Definisi operasional sarana jamban sehat adalah jamban sehat permanen dengan septik tank (JSP), dan Jamban semi-
permanen.

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

2. Yang diusulkan melalui Program Pamsimas

2.1 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) (Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)

Air Tanah Dalam

Jenis Sumber (diisi Air Tanah
Mata air (Baru / Lama) (coret salah
lebih dari satu Dangkal
satu)

Air permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

dimanfaatkan:

Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

130 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Penangkap Mata Air Kran Umum
Sumur Bor Dalam Hidran Umum
Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah
Penampungan Air Hujan Lainnya sebutkan

Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Kaya : KK KK KK Jiwa

Sedang : KK KK KK Jiwa

Miskin : KK KK KK Jiwa

Jumlah : KK KK KK Jiwa

2.2 Perencanaan Perubahan Perilaku BABS

Kaya Sedang Miskin Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna
sanitasi layak (jiwa)

Waktu pencapaian SBS bulan

2.3 Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan

TABEL B: Rekapitulasi Biaya RKM Sumber Dana Pamsimas

Bantuan
Jumlah Langsung Kontribusi
Lokasi
Volume Satuan biaya Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW)
(Rp) (APBN/ APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A Pembangunan SPAM
Baru/Perluasan/
Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 131

Desa Baru
PT-2.11A
 Bantuan
Jumlah Langsung Kontribusi
Lokasi
Volume Satuan biaya Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW)
(Rp) (APBN/ APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
B Kegiatan Perubahan
Perilaku Sanitasi
1. Di Sekolah
2. Di masyarakat
Sub Total
C Pembangunan Sarana
Sanitasi di Sekolah
1. Sarana cuci tangan
sekolah
2. Jamban sekolah
Sub Total
D Pelatihan
1. Pelatihan Teknik,
Kesehatan dan
Administrasi KKM
2. Pelatihan KPSPAM
Sub Total
E BOP
Total Kebutuhan Biaya

Contoh Pengisian :
Bantuan
Lokasi Langsung Kontribusi
Jumlah
(Dusun/RT/ Volume Satuan Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan biaya (Rp)
RW) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A Pembangunan
SPAM Baru
1. Sumur Bor Dalam Dusun… 1 Unit 90.375.000 0 0
2. Menara Air Dusun …. 1 Unit 88.988.000 73.885.000 15.102.000
3. Jaringan Dusun…sd 3.078 Meter 156.868.000 53.507.000 68.359.000 35.000.000
perpipaan Dusun……
Sub Total 336.231.000 217.767.000 83.461.000 35.000.000
B Kegiatan
Perubahan Perilaku
Sanitasi
1. Di Sekolah SD N…. 1 Unit 1.980.000 1.980.000
2. Di masyarakat Dusun…. 1 Unit 6.454.000 6.454.000
Sub Total 8.434.000 8.434.000
C Pembangunan
Sarana Sanitasi
1. Sarana cuci 6 Unit 7.188.000 7188.000.
tangan sekolah
2. Jamban sekolah 2 Bilik 27.730.000 27.730.000
Sub Total 33.536.000 33.536.000
D Pelatihan
1. Pelatihan Teknik, 1 Unit 2.000.000 2.000.000
Kesehatan dan
Administrasi KKM

132 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 Bantuan
Lokasi Langsung Kontribusi
Jumlah
(Dusun/RT/ Volume Satuan Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan biaya (Rp)
RW) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
2. Pelatihan 1 Unit 3.500.000 3.500.000
KPSPAM
Sub Total 5.500.000 5.500.000
E BOP 3.000.000 3.000.000
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA 386.701.000 268.240.000 83.461.000 35.000.000

2.4 Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum KK

Total Rencana SR*

Unit KK
*) Khusus untuk Sistem Perpiaan

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

2.5 Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan Rp/m3
meter air

 Iuran Progresif (Dengan perincian)

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Rp …………..
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………/M3 untuk KU
untuk SR

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 133

Desa Baru
PT-2.11A
3. Yang diusulkan melalui Pendanaan lainnya.

3.1 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)

 SPAM 1

Mata air Air Tanah Air Tanah Dalam

dari satu Dangkal (Baru / Lama) (coret salah
satu)

Air Air Hujan

permukaan

Kapasitas sumber yang akan

Liter/detik
dimanfaatkan:

Lokasi sumber air baku

Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air Kran Umum

Sumur Bor Dalam Hidran Umum

Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah

Penampungan Air Hujan Lainnya sebutkan

134 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
  Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM

Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Kaya : KK KK KK Jiwa

Sedang : KK KK KK Jiwa

Miskin : KK KK KK Jiwa

Jumlah : KK KK KK Jiwa

 SPAM 2 / dst
Mata air Air Tanah Air Tanah Dalam
Sumber (diisi dengan Dangkal (Baru / Lama)
dari satu (coret salah satu)

Air Air Hujan

permukaan

Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

dimanfaatkan:

Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air Kran Umum
Sumur Bor Dalam Hidran Umum
Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah
Penampungan Air Hujan Lainnya sebutkan

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 135

Desa Baru
PT-2.11A
Jumlah Tambahan Jiwa Pemanfaat Air Minum Yang Direncanakan Dalam RKM

Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Kaya : KK KK KK Jiwa

Sedang : KK KK KK Jiwa

Miskin : KK KK KK Jiwa

Jumlah : KK KK KK Jiwa

3.2 Perencanaan Perubahan Perilaku BABS

Kaya Sedang Miskin Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna
sanitasi layak (jiwa)

Waktu pencapaian SBS bulan

3.3 Jumlah Sarana Sanitasi untuk Rumah Tangga yang diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Sanitasi individu
Sanitasi komunal 1
Sanitasi komunal 2

Keterangan :
 sanitasi individu : septic tank untuk 1 KK
 sanitasi komunal 1 : septic tank komunal untuk maksimal 5 KK
 sanitasi komunal 2 : septic tank komunal untuk maksimal 10 KK

3.4 Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan

136 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 TABEL C: Rekapitulasi Biaya RKM Sumber Dana Lainnya
Bantuan
Langsung Kontribusi
Lokasi Jumlah
Volume Satuan Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW) biaya (Rp)
(APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SPAMS 1
A Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total

SPAMS 2 /dst

B Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
Kegiatan Perubahan
C
Perilaku Sanitasi
1. Di Sekolah
2. Di masyarakat
Sub Total

Pembangunan Sarana
D Sanitasi Di Masyarakat
dan Sekolah
1. Sanitasi individu
2. Sanitsai komunal 1
3. Sanitasi komunal 2
4. Sarana cuci tangan
sekolah
5. Jamban sekolah
Sub Total

TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

TABEL : Rekapitulasi Total Biaya RKM (Sumber Dana Pamsimas + Sumber Dana Lainnya)

No. Kegiatan Jumlah biaya (Rp)

(1) (2) (3)
A. RKM Diusulkan Melalui Program Pamsimas
B. RKM Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA AKSES 100%

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 137

Desa Baru
PT-2.11A
BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..............Kecamatan............merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM 100%

karena........................
Tabel 1- 1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)
Pemanfaat SPAM Dusun
Jenis Kapasitas Kapasitas t
SR HU/ KU /kampung Sumber
No Sarana Air Sumber Terpasang Total yang Pembiayaan
Minum (lt/dtk) (lt/dt) Unit Jiwa Unit Jiwa Jiwa Terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber: PJM ProAKSI

Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian
Kolom (2) diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan maupun non
perpipaan)
Kolom (3) diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia
Kolom (4) diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis perpipaan (lt/dt)
Kolom (5) diisi dengan Jumlah SR (Unit)
Kolom (6) diisi dengan jiwa pemanfaat SR
Kolom (7) diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit)
Kolom (8) diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU
Kolom (9) diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non perpipaan )
Kolom (10) diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2)
Kolom (11) diisi dengan penjelasan sumber pembiayaan untuk pembangunan SPAM

Contoh pengisian :
Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)
Pemanfaat SPAM Dusun
Kapasitas Kapasitas
Jenis Sarana /kampung Sumber
No Sumber terpasang SR HU/ KU Total
Air Minum yang Pembiayaan
(lt/dtk) (lt/dt) Jiwa
Unit Jiwa Unit Jiwa terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Sumur Gali Dana
- 8 Dsn 1
Pamsimas
2 SPAM Mata
Air Cijeruk 0,8 0,5 8 32 32 Dsn 2
(PNPM)

138 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 Tabel 1- 2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan
SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Jenis SPAM Kapasitas
Rencana Tahun
Kegiatan Kapasitas Unit SPAM
Jenis Lokasi Pelayanan Pelaksanaan
SPAM (liter/detik) Air Produksi Distribusi Pelayanan (liter/detik)
Baku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber : PJM ProAksi Tabel 2.2

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) diisi dengan nama kegiatan SPAM
Kolom(2) jenis sumber air baku yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air
Kolom(3) diisi dengan lokasi sumber air
Kolom(4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan
Kolom (5) diisi dengan unit sumber air baku dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan
 Intake
 bangunan penangkap mata air
 sumur bor
 sumur dangkal
 bak penampungan air hujan,
 pompa
Kolom (6) diisi dengan unit produksi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan :
 tanpa pengolahan,
 pengolahan sederhana,
 pengolahan lengkap
Kolom (7) diisi denga`n unit distribusi dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang direncanakan
dengan pilihan
 pemompaan
 gravitasi
Kolom (8) diisi dengan unit pelayanan dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang
direncanakan : Sambungan Rumah/Hidran Umum/Kran Umum
Kolom (9) diisi dengan kapasitas SPAM
Kolom (10) diisi dengan rencana lokasi pelayanan pada desa sasaran
Kolom (11) diisi dengan tahun pelaksanaan SPAM
Kolom (4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air
Kolom (5) diisi dengan tahun rencana pembangunan SPAM
Kolom (6) diisi dengan jenis SPAM yang dibangun
Kolom (7) diisi dengan rencana lokasi pelayanan/distribusi untuk dusun/kampung pada desa sasaran

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 139

Desa Baru
PT-2.11A
Contoh Pengisian

Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Kapasitas
Jenis SPAM Rencana Tahun
Kegiatan Kapasitas SPAM
Jenis Lokasi Pelayanan Pelaksanaan
SPAM (liter/detik) Unit Air (liter/detik)
Produksi Distribusi Pelayanan
Baku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

PMA Dsn 2 dan

Mata Air
SPAM 1 Dsn 2 1,5 lt/dt - Pemompaan SR 1 2018 sebagian
Cibulan Pompa dsn 3
Sumur
SR
SPAM 2 Air Tanah Dsn 3 bor - Pemompaan 1 2019 Dsn 3
KU
Pompa
Air Intake Pengolahan SR
SPAM 3 Dsn 1 8 lt/dt Pemompaan 1 2019 Dsn 1
Permukaan Pompa sederhana KU
Peningkatan
Mata Air Eksisting
layanan Dsn 2 0,8 lt/dt PMA - Gravitasi 0,5 2019
Cijeruk SR (Dsn 2)
SPAM

Berdasarkan kondisi tersebut diatas maka :

1. SPAM 1 yang akan diusulkan melalui program pamsimas memerlukan Pembangunan Baru/Perluasan/
Peningkatan Layanan di lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa

2. SPAM 2/dst yang akan diusulkan pendanaan lainnya memerlukan Perluasan/ Peningkatan Layanan di
lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa

Adapun definisi tersebut diatas adalah:

(1) Pembangunan baru yaitu kegiatan pembangunan SPAM baru karena adanya kebutuhan pengembangan
pembangunan yang meliputi :
a. belum tersedia kapasitas;
b. kapasitas terpasang sudah dimanfaatkan secara optimal; dan/atau
c. kapasitas yang ada belum mencukupi kebutuhan.

(2) Perluasan yaitukegiatan pengembangan pada unit distribusi berdasarkan adanya kebutuhan
perluasancakupan pelayananAir Minum kepada masyarakat.

(3) Peningkatanyaitu kegiatan modifikasi dan perbaikan (optimalisasi) unitkomponen sarana dan
prasarana terbangun untukmeningkatkan kapasitas dan menambah penerima manfaat. Modifikasi yang
dimaksud dapat berupa penggantian pompa dengan kapasitas lebih besar, peningkatan volume bak
penangkap mata air, penggantian pipa yang lebih besar, dan sebagainya

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan

pelaksanaan dan alokasi pembiayaan. (Disesuaikan dengan usulan RKM)

140 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
Kegiatan yang diusulkan melalui Program Pamsimas

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa
Akses sanitasi layak saat ini Jiwa
Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

A. Kegiatan yang akan diusulkan melalui Dana lainnya.

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa

Akses sanitasi layak saat ini Jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1-3 Data Penduduk Desa….tahun…..

Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah
Dusun/Kampung Laki-
Perempuan Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total
laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Total

Petunjuk pengisian
1) Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa
2) Kolom (2 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/kampung masing-masing
3) Kolom (3 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/kampung masing-masing
4) Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-masing.
5) Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin
di dusun/ kampung masing-masing
6) Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
7) Kolom (9), (10), (11) : diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
8) Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin) di dusun/ kampung
masing-masing.

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 141

Desa Baru
PT-2.11A
 Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan
Hasil IMAS
Rumah Tangga yang Belum Mempunyai
Jumlah
Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW
Penduduk Rumah Tangga Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
(Jiwa) (KK) (KK) (KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW

Tabel 1-5 Jumlah Ibu hamil dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun dan Akses Terhadap Sarana Air
Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS
Akses Sesuai Hasil IMAS
Penduduk(Jiwa)
Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
Dusun/RW
Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia
Total
Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1. …………..
2. …………
3. …………..
Total

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (6) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum,
sesuai dusun/RW
Kolom (7) : diisi jumlah jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW
Kolom (8) : diisi jumlah jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana
sanitasi, sesuai dusun/RW

142 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 Tabel 1-6 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang
Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Kelompok Upaya yang Potensi
Faktor yang
Masyarakat Ingin Masyarakat
Lokasi Terjadi Menyebabkan
Masalah yang Masyarakat Untuk Upaya
Masalah Terjadinya
Menghadapi Lakukan Untuk Perbaikan/
Masalah
Masalah Peningkatan Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses
setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait
dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan
sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P,
tua/muda).
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).
Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang
mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah
dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang
diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan
yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll),
sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).

Contoh Pengisian
Tabel 1-7 : Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki
Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Kelompok Upaya yang Potensi
Faktor yang
Masyarakat Ingin Masyarakat
Lokasi Terjadi Menyebabkan
Masalah yang Masyarakat Untuk Upaya
Masalah Terjadinya
Menghadapi Lakukan Untuk Perbaikan/
Masalah
Masalah Peningkatan Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Air Minum Kaya, sedang, Dusun Kebutuhan akan Mencari sumber Didukung
Kekurangan miskin Mojoroto, air bersih alternatif yakni potensi SDM
air bersih Dawe, semakin banyak membuat sumur warga
pada musim Cilengan sedang dalam, masyarakat
kemarau pengguna juga menanami yang terampil
semakin, pada kembali daerah antara lain

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 143

Desa Baru
PT-2.11A
 Kelompok Upaya yang Potensi
Faktor yang
Masyarakat Ingin Masyarakat
Lokasi Terjadi Menyebabkan
Masalah yang Masyarakat Untuk Upaya
Masalah Terjadinya
Menghadapi Lakukan Untuk Perbaikan/
Masalah
Masalah Peningkatan Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
musim kemarau lahan kritis tukang kayu,
air habis tukang batu,
tukang pipa.
Serta potensi
SDA yaitu kayu,
batu
B. Sanitasi Sedang, miskin Dusun Kedekatan Penyuluhan Warga desa
Mojoroto, rumah warga dengan terbuka dengan
dawe, Cilengan desa dengan memakai sistem adanya ajakan
sungai dan pemicuan CLTS yang baik dan
kebun bermanfaat
C. Perilaku Kaya, sedang, Dusun Kuranganya Penyuluhan dan Warga desa
Kesehatan miskin Mojoroto, pengetahuan pemicuan terbuka dengan
Dawe, dan kesadaran adanya ajakan
Cilengan warga desa yang baik dan
tentang PHBS, bermanfaat
CTPS
D. Kapasitas Kaya, sedang, Dusun Kurangnya Diadakan Warga desa
masyarakat miskin Mojoroto, pelatihan- pelatihan terbuka dengan
dawe, Cilengan pelatihan yang adanya ajakan
mendukung yang baik dan
kinerja warga bermanfaat
desa

BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS

2.1. ORGANISASI KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat)

Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir sehingga
tujuan program dapat dicapai secara optimal. Hali ni yang menjadikan dasar bahwa program
Pamsimas secara khusus mendorong terbentuknya kelembagaan keswadayaan masyarakat (KKM)
yang dapat dijadikan sebagai wadah partisipatif bagi masyarakat di tangkat desa yang dilandasi
dengan nilai dan norma yang berlaku .

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah
sebagai berikut :

Struktur Organisasi dan Penjelasan Peran dan Tugas KKM

144 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
2.2. ORGANISASI KPSPAMS

Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan,maka
kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus terorganisasi
dengan baik dan ditunjang dengan tertib administrasi. Pengelolaan tersebut dilakukan oleh suatu
organisasi yang mewakili masyarakat yang disebut dengan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan
Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS).
Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah
sebagai berikut :

Struktur Organisasi dan Penjelasan Peran dan Tugas KPSPAM

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL

PELAKSANAANPAMSIMAS

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

3.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat
Peserta
Jenis Total Pelaksana/
Tujuan Kaya Menengah Miskin Waktu Tempat Keterangan
pelatihan Peserta Narasumber
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain:
administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 145

Desa Baru
PT-2.11A
 Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

3.1.2 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas
atau on the job training atau keduanya. Jelaskan rencana jadwal pelatihan untuk satlak dan masyarakat
(dalam tabel)

3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan

Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain-
lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan)
dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.

3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat

A. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Program Pamsimas
(Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)
1. Pembangunan Baru/Perluasan Layanan/Peningkatan layanan

146 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 B. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Pendanaan lainnya.
1. SPAM 1 (Perluasan /Peningkatan Layanan)

2. SPAM 2 / dst (Perluasan /Peningkatan Layanan)

Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang direncanakan

Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses (Jiwa)
Nama Target
Lokasi Jenis
Kegitan Volume dan Layanan
Sasaran Sarana Air Minum yang Kaya Menengah Miskin Jumlah
SPAM Satuan SR
Direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Di usulkan melalui Pendanaan Program Pamsimas

2. Di usulkan melalui Pendanaan lainnya

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 147

Desa Baru
PT-2.11A
 Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan
dan penambahan pelayanan)
Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun
bersangkutan. Misal: Bangunan sumber Baku, Rumah Pompa , Reservoir,KU, HU, SGL, dsb
Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan.
Kolom (5) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (6) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akes air minum masyarakat kategori menengah
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (7) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori miskin
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (8) : diisi dengan total rencana target jtambahan umlah jiwa masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin)
Kolom (9) : diisi dengan jumlah target SR (Sambunan Rumah) dari SPAM yang akan dibangun.

Contoh Pengisian :
Rencana Penambahan Akses
Rencana Penyediaan SAM
(Jiwa)
Target
Nama Layanan
Lokasi Jenis Volume Menengah
Kegitan SR
Sasaran

Jumlah
Sarana Air Minum yang dan

Miskin
SPAM
Kaya

Direncanakan Satuan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. Di usulkan melalui Pendanaan Program Pamsimas
SPAM 1 Dusun A “- Bangunan Penangkap Mata air
Pipa Transmisi
Reservoir
Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum
2. Di usulkan melalui Pendanaan lainnya
SPAM 2 Dusun A “-BangunanPenangkap Mata air
Pipa Transmisi
Reservoir
Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum
SPAM 3 Dusun A “-BangunanPenangkap Mata air
Pipa Transmisi
Reservoir
Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum

148 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 C. Daftar Pengguna Sambungan Rumah (SR)
Calon pengguna sambungan rumah (SR) dari pemanfaat air minum didesa dapat dilihat pada tabel terlampir

3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI

SEKOLAH

Tabel 3-3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di usulkan

Kualitas Sarana
Jumlah Sarana Jumlah Sarana yang
Jenis Sarana yang Ada Sumber Dana
yang Ada Saat Ini diusulkan
(Layak/Tidak Layak)
(1) (2) (3) (4) (5)
Sanitasi Individu Non Reguler
Pamsimas
Sanitasi komunal 1 Non Reguler
Pamsimas
Sanitasi komunal 2 Non Reguler
Pamsimas

Keterangan :
 sanitasi individu : 1 septic tank untuk 1 KK
 sanitasi komunal 1 : 1 septic tank untuk 2- 5 KK
 sanitasi komunal 2 : 1 septic tank untuk < 20 KK

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di masyarakat
Kolom (3) : diisi dengan layak atau tidak layak untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang
memerlukan peningkatan/ perbaikan
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan diusulkan melalui Non Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana Non Reguler Pamsimas
Tabel 3-4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun
Kualitas Sarana
Jumlah Sarana Jumlah Sarana yang
Jenis Sarana yang Ada Sumber Dana
yang Ada Saat Ini akan Dibangun
(Baik/Tidak Baik)
(1) (2) (3) (4) (5)
Jamban Guru
Jamban Siswa
Tempat Cuci Tangan

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah
Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan
peningkatan dari Pamsimas
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana yang akan digunakan (Reguler Pamsimas, Non Reguler
Pamsimas)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 149

Desa Baru
PT-2.11A
3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN
SEKOLAH

3.4.1 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat Di Masyarakat

Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS )

Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2): diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, peta social, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan
desa, natural leader, dll.

150 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
3.4.2 Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS))

Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS

Kegiatan Bahan dan

Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian
CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2): diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor
dan diukur pencapaiannya
Kolom (3): diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang
akan direncanakan tersebut
Kolom (4): diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5): diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu,
misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6): diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7): diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, dll
Kolom (8): diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan
tersebut. Misal: bidan desa, ketua PKK, Kader, dll.

Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS

Kegiatan Bahan dan

Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu,
1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster, stiker, dll

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 151

Desa Baru
PT-2.11A
 Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:
bidan di desa, ketua PKK, dll

3.4.3 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar

Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan di
desa, guru UKS, dll.

Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah
Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP
BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan
diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x
seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan
tersebut. Misal: bidan di desa, guru UKS, dll.

152 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK kpspams

Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Peserta
Jenis Total Pelaksana/ Rencana
Tujuan Kaya Menengah Miskin Tempat Keterangan
Pelatihan Peserta Narasumber Pelaksanaan
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara
lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air
minum atau sanitasi komunal. dsb
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM DIUSULKAN MELALUI PROGRAM PAMSIMAS

Bantuan
Jumlah Langsung Kontribusi
Lokasi
Volume Satuan biaya Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW)
(Rp) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 153

Desa Baru
PT-2.11A
 Bantuan
Jumlah Langsung Kontribusi
Lokasi
Volume Satuan biaya Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW)
(Rp) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA
Contoh Pengisian :
Bantuan
Langsung Kontribusi
Lokasi Jumlah Masyarakat
Volume Satuan Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW) biaya (Rp)
(APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A Pembangunan SPAM
Baru
1. Sumur Bor Dalam Dusun… 1 Unit 90.375.000 0 0
2. Menara Air Dusun …. 1 Unit 88.988.000 73.885.000 15.102.000
3. Jaringan perpipaan Dusun…sd 3.078 Meter 156.868.000 53.507.000 68.359.000 35.000.000
Dusun……
Sub Total 336.231.000 217.767.000 83.461.000 35.000.000
B Kegiatan PHBS
1. Di Sekolah SD N…. 1 Unit 1.980.000 1.980.000
2. Di masyarakat Dusun…. 1 Unit 6.454.000 6.454.000
Sub Total 8.434.000 8.434.000
C Pembangunan Sarana
Sanitasi di Sekolah
1. Sarana cuci tangan 6 Unit 7.188.000 7188.000.
sekolah
2. Jamban sekolah 2 Bilik 27.730.000 27.730.000
Sub Total 33.536.000 33.536.000
D Pelatihan KKM dan
KPSPAMS
1. Pelatihan Teknik, 1 Unit 2.000.000 2.000.000
Kesehatan dan
Administrasi KKM
2. Pelatihan KPSPAM 1 Unit 3.500.000 3.500.000
Sub Total 5.500.000 5.500.000
E BOP 3.000.000 3.000.000

TOTAL KEBUTUHAN BIAYA 386.701.000 268.240.000 83.461.000 35.000.000

154 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
4.2 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIUSULKAN MELALUI PENDANAAN LAINNYA

Bantuan
Jumlah Langsung Kontribusi
Lokasi
Volume Satuan biaya Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW)
(Rp) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SPAMS 1
A Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
SPAMS 2 /dst

B Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
C Kegiatan PHBS
1. Di Sekolah
2. Di masyarakat
Sub Total
D Pembangunan Sarana
Sanitasi di Masyarakat
dan Sekolah
1. Sanitasi individu
2. Sanitasi komulan 1
3. Sanitasi komulan 2
4. Sarana cuci tangan
sekolah
5. Jamban sekolah
Sub Total
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

4.3 REKAP KEGIATAN DAN BIAYA

No. Kegiatan Jumlah biaya (Rp)

(1) (2) (3)

A. RKM Diusulkan Melalui Program Pamsimas

B. RKM Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya

Total Kebutuhan Biaya Akses 100%

Petunjuk pengisian

Kolom (1) :jelas

Kolom (2) :jelas
Kolom (3) :diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 155

Desa Baru
PT-2.11A
4.4 RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM

Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM)

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

Tahun ……….
No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot (%)

Bln.. Bln.. Bln.. Bln.. Bln..

(1) (2) (3) (4) (5)=(4)/∑(4) x100%

Total Biaya

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi uraian pekerjaan sesuai RAB
Kolom (3) : diisi volume pekerjaan
Kolom (4) : diisi nilai biaya dalam setiap pekerjaan (biaya kolom 2)
Kolom (5) : diisi nilai biaya setiap pekerjaan kolom 4 dibagi total biaya pekerjaan kolom 4 dikalikan 100

Contoh Pengisian Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan Rkm

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM
No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot (%) Tahun ……….
Bln 1 Bln 2 Bln 3 Bln 4
(5)=(4)/∑(4)
(1) (2) (3) (4)
x100
A Pembangunan SPAM Baru
1 Sumur Bor 1 unit 90,375,000 26.06 13.03 13.03
2 Menara Air 1 unit 84,131,000 24.26 12.13 12.13
3 Jaringan perpipaan 3.078 meter 121,882,000 35.14 11.71 11.71 11.72
B Kegiatan PHBS
1 Di Sekolah 1 unit 1,980,000 0.57 0.57
2 Di masyarakat I unit 6,454,000 1.86 1.86
C Pembangunan Sarana Sanitasi di Sekolah
1 Sarana cuci tangan sekolah 6 unit 6,632,000 1.91 1.91
2 Jamban sekolah 2 bilik 26,904,000 7.76 3.88 3.88
D Pelatihan KKM dan KPSPAMS
1 .Pelatihan Teknik dan Administrasi KKM 1 unit 2,000,000 0.58 0.58
2 Pelatihan KPSPAM 1 unit 3,500,000 1.01 1.01
E BOP 3,000,000 0.86 0.21 0.21 0.21 0.22
Total 346,858,000 100 20.18 42.82 25.06 11.94
Komulatif 20.18 63.00 88.06 100.00

156 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
BAB V. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

Untuk kesinambungan Program Pamsimas, peran serta masyarakat dalam pembangunan sarana air
minum sangat dibutuhkan. Peran serta masyarakat dapat diartikan sebagai kontribusi masyarakat dalam
bentuk in-cash dan In-kind. Hal ini sangat penting dilakukan mengingat bahwa yang melaksanakan
pembangunan sarana semuanya adalah masyarakat itu sendiri dengan cara partisipatif. Untuk swadaya
inkind cara pembagian tugas pengerjaannya berdasarkan banyaknya kepala keluarga/rumah yang
menjadi sasaran dibagi dengan banyaknya hari untuk menyelesaikan semua kegiatan fisik sarana air
minum dan Sarana Sanitasi.

Kontribusi masyarakat yang diberikan selain dana incash sebesar Rp. ................... juga inkind yang
berupa tenaga keja serta material lokal seperti : pasir, batu, kerikil dan lain-lain yang dihitung
berdasarkan harga satuan, baik upah (HOK) maupun harga barang, yang berlaku di Desa ....................
Dari semua program yang direncankan dan akan dilaksanakan nanti, hanya Program Pembangunan
Sarana Air Minum yang membutuhkan kontribusi inkind dari masyarakat.

Mobilisasi kontribusi baik in-cash maupun in-kind masyarakat didapat melalui rembug desa yang
dimotori oleh koordinator KKM dan seluruh anggotanya. Untuk daftar kesediaan kontribusi masyarakat
dapat di lihat pada lampiran.

BAB VI. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

Untuk menghasilkan pembangunan yang memiliki dampak yang minim terhadap perubahan lingkungan menjadi
buruk, perlu dilakukan antisipasi mulai dari perencanaan melalui perencanaan pengaman lingkungan dan sosial..
Adapun Rencana Pengaman lingkungan dan sosial tersebut dibawah ini :

6.1. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

Tabel 6- 1 Rencana Pengamanan Lingkungan

Rencana Kegiatan
No. Potensi yang Ditimbulkan Jadwal Pelaksanaan Penanggungjawab
Pencegahan
(1) (2) (3) (4) (5)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan potensi dampak yang ditimbulkan dengan pelaksanaan pembangunan sarana air minum
dan sanitasi sekolah
Kolom (3) : diisi dengan rencana kegiatan untuk meminimalis potensi dampak yang ditimbulkan
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 157

Desa Baru
PT-2.11A
 Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Lingkungan

Potensi yang
No Rencana Kegiatan Pencegahan Jadwal Pelaksanaan Penanggungjawab
Ditimbulkan
1 Genangan disekitar Membuat (SPAL) dan Agustus – November Satlak, KKM
HU mengalirkan air bekas cucian 2015 (pada saat
pada saluran pelaksanaa konstruksi)
2 Longsor disekitar Membuat tembok penahan Agustus – November Satlak, KKM
PMA 2015 (pada saat
pelaksanaa konstruksi)
3 Berkurangnya debit Melaksanakan P-DTA Agustus 2015 – Maret KKM, Satlak, BP-
sumber air baku 2016 SPAMS, masyarakat
4 Kerusakan sarana air Melaksanakan pengoperasian Januari 2016 BP-SPAMS,
minum dan pemeliharaan yang benar masyarakat
Membayar iuran sesuai dengan
biaya yg diperlukan untuk O & P
dan biaya pemulihan
Dan seterusnya
disesuikan dengan
4
kondisi di masing-
masing desa

6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

Tabel 6-2 Rencana Pengamanan Sosial

Potensi Masalah yang Timbul
Bilamana Terjadi Pengabaian
Dalam Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Jadwal Penanggung
No
Pelibatan Masyarakat Rentan, Pencegahan/Mitigasi Pelaksanaan Jawab
Disabilitas , Masyarakat
Adat/Indigenous People
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan potensi masalah yang ditimbulkan bilaterjadi pengabaian dalam
pengalihan lahan dan pelibatan masyarakat rentan, disabilitas, masyarakat
adat/indigenous people
Kolom (3) : diisi dengan rencana mitigasi
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)

158 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Sosial
Potensi Masalah yang Timbul
Bilamana Terjadi Pengabaian
Dalam Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Penanggung
No Waktu
Pelibatan Masyarakat Rentan, Pencegahan/Mitigasi Jawab
Disabilitas, Masyarakat
Adat/Indigenous People
1. Konflik karena ketidakjelasan Pihak yang bersedia mengalihkan Dibuat sebelum KKM
pengalihan tanah dalam bentuk kepemilikan lahannya untuk dihibahkan proses
hibah tanah akan membuat surat pernyataan / penyusunan
perjanjian dan akan memproses RKM
perubahan status tanahnya sesuai
prosedur yang ada.
Surat perjanjian/pernyataan harus
dilampirkan dalam RKM
2. Konflik karena ketidak jelasan Keluarga yang akan memberikan ijin Dibuat sebelum KKM
pemberian ijin oleh pemilik lahan digunakan harus mendapat kejelasan proses
untuk dipergunakan mendiri kan waktu /masa penggunaan lahannya. penyusunan
bangunan spt Hidran umum, keran Membuat surat pernyataan atas RKM
umum, bak penampung dll pemberian ijin dan disimpan oleh pemilik
lahan dan KKM
3. Konflik karena ketidak jelasan Setiap keluarga yang lahannya dilewati Dibuat sebelum KKM
pemberian ijin dilewati jalur pipa jalur pipa membuat surat pernyataan proses
transmisi/distribusi oleh pemilik bersedia memberikan lahannya untuk penyusunan
lahan dilewati pipa pamsimas RKM

4. Masyarakat rentan (miskin dan
perempuan) dan disabilitas
Tidak hadir dalam rembug disetiap
kegiatan perencanaan
 Pertemuan dengan mereka akan Saat pertemuan- KKM
dilaksanakan di tempat yang pertemuan
memudahkan mereka datang. perencanaan
 Undangan akan disebarkan kepada
semua warga
 Akan ada daftar hadir dengan
memilah laki dan perempuan

5. Masyarakat adat /indigenous people Pertemuan dengan mereka akan Saat pertemuan KKM
tidak terlibat/hadir dalam rembug dilaksanakan dilokasi mereka tinggal pertemuan
merencanakan, pelaksanaan dalam kelompok adatnya. perencanaan
program
6. Anggota masyarakat yang Design sarana dengan Saat menyusun KK M, TFM
berkebutuhan khusus (cacat tubuh) mempertimbangkan kemudahan dan DED (Detail
tidak dapat mengakses sarana air keamanan kepada penyandang Engineering
minum karena keberbatasan fisik disabilitas (contoh KU menggunajkan Desain)
kran tuas , adanya pegangan pada WC
sekolah)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 159

Desa Baru
PT-2.11A
BAB VII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS
OLEH MASYARAKAT

7.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN

Tabel 7- 1 Rencana Monitoring oleh Masyarakat

Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)

Contoh Pengisian Tabel

Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan

No. Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Pengadaan barang Kesesuaian antara Panitia Pengadaan Saat pelaksanaan
perencanaan pengadaan pengadaan
dan barang yang datang
2. Pelaksanaan konstruksi Kesesuaian antara volume, KKM dan BP- Saat pelaksanaan
jenis kegiatan, kualitas SPAMS konstruksi
pelaksanaan konstruksi
3. Penggunaan dana Kesesuaian antara KKM, Satla dan Saat kegiatan RKM
perencanaan penggunaan seluruh masyarakat
dana dan laporan melalui papan
penggunaan dana informasi
4. Penggunaan dana tahap Kesesuaian antara BP-SPAMS Tahap keberlanjutan
keberlanjutan penerimaan dan dimana pengelolaan
pengeluaran untuk oleh BP-SPAMS
operasional, pemeliharaan
dan pengembangan
5. Pengamanan sosial dan Kepastian tidak adanya KKM, Satlak, BP- Selama adanya
lingkungan dampak lingkungan dan SPAMS dan seluruh program termasuk
sosial yang ditimbulkan masyarakat tahap keberlanjutan
6. Keberfungsian sarana Survey lapangan KKM, BP-SPAMS 1 x seminggu setelah
(PMA, tandon,HU, pompa, dan masyarakat konstruksi selesai dan
perpipaan) dikelola BP-SPAMS
7. Kepatuhan membayar Chek pembayaran BP-SPAMS Setiap akhir bulan
iuran
8. Tambahan warga yang Survey penerapan SBS Kader kesehatan 1 x sebulan
menerapkan SBS
9. Tambahan warga yang Survey penerapan CTPS Kader kesehatan 1 x sebulan

160 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No. Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)
menerapkan CTPS
10. Tambahan pemanfaat Chek buku pendataan BP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan
(pelanggan ) air minum pelanggan
11. Pelaksanaan SR Data pemasangan SR BP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan
Dan seterusnya (sesuai
kebutuhan masyarakat)

7.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN

Tabel 7-2 Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No. Hal yang Dilaporkan Cara Pelaporan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)

Dan seterusnya

Contoh Pengisian Tabel

Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan

No. Hal Yang Dilaporkan Cara Pelaporan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pengadaan barang dan jasa Format Pengadaan Panitia Pengadaan Saat pelaksanaan
pengadaan

2 Laporan keuangan LPD

Dan seterusnya

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 161

Desa Baru
PT-2.11A
BAB VIII. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DANPEMELIHARAAN
SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT
OLEH MASYARAKAT

8.1 RENCANA PENGOPERASIAN

Tabel 8-1 Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum

Jenis Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung
No.
SPAM/Pelayanan Pengoperasian Pengoperasian Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan
yang akan ditanggung pemanfaat)
Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung
pemanfaat (disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
Kolam (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di
kolom 2

Contoh Pengisian Tabel

Jenis Rencana Jadwal/Frekuensi Penanggung

No. Perkiraan Biaya
SPAM/Pelayanan Pengoperasian Pengoperasian jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SPAM dusun I 8 jam dalam 1 3 jam pagi hari Rp.3.000.000.- BP-SPAMS
sistem pompa hari 4 jam sore hari /bulan
2 Penangkap mata air 1 x 24 jam Rp. 300,000,- BP-SPAMS
grafitasi dusun II /bulan
3 Sumur Bor dusun III 3 jam dalam 1 2 jam pagi hari Rp. 800,000,- BP-SPAMS
hari 2 jam sore hari /bulan
4 Sumur Bor dusun IV 4 jam dalam 1 2 jam pagi hari Rp. 800,000,- BP-SPAMS
hari 2 jam sore hari /bulan
5

Dan seterusnya

162 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
8.2 RENCANA PEMELIHARAAN

Tabel 8-2 Rencana Pemeliharaan

Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung
No Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air
minum
Kolom (3) : rencana pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2

Contoh Pengisian Tabel

Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No. Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pompa Penggantian olie 1 x sebulan Rp. 600.000,- BP-SPAMS
2 HU Pembersihan sekitar Setiap hari - Kelompok
lokasi HU pengguna sarana
3 Perpipaan Inspeksi jalur pipa 1 x seminggu -
transmisi dan distribusi
4 Pelestarian sekitar Pelaksanaan PDTA 1 x sebulan Rp. 50,000,- BP-SPAMS
sumber air /bulan
5 Dan seterusnya

8.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT

Tabel 8-3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat

Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung
No. Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan
Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 163

Desa Baru
PT-2.11A
Contoh Pengisian Tabel

Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan
Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pencapaian target Pemicuan CLTS dan 1 x sebulan Rp. 30.000,- BP-SPAMS dan
SBS &CTPS gerakan mendorong CTPS Kader kesehatan
2 Menjamin kualitas Pemeriksaan kualitas air 1 x dalam 6 bulan Rp. BP-SPAMS dan
air yang secara periodik Kader kesehatan
didistribusikan
3 dst

8.4 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Tahunan Bulanan
Kategori biaya
(dalam ribu rupiah) (dalam rupiah)
Biaya operasional
Upah tenaga
Pengujian kualitas air & Promkes
Biaya listrik/BBM
Biaya ganti olie untuk genset

Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan

Biaya pengembangan
:
Lainnya: ................sebutkan
TOTAL

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum KK
Rencana SR Unit KK
Pada saat ujifungsi
Jumlah SR Unit KK

Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - ………... M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….... M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

164 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 LAMPIRAN

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 165

Desa Baru
PT-2.11A
LAMPIRAN 1.
PETA SOSIAL (dilengkapi dengan perencanaan SPAM 100%)

Contoh :

Peta Sosial

166 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
PETA PERENCANAAN SPAM 100%

Sumur Bor
dan Elevated
Reservoir

2019
+32

+17
+25
+20
+28
+25
+27 Dusun 3

Elevated Mata Air +15

Reservoir
Dusun 1

+18

Dusun 3

+17 Dusun 2

2019

: Rumah Kaya
SPL dan Reservoir
(Sumber Sungai) : Rumah Menengah
+17 +30
2018 : Rumah Miskin

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 167

Desa Baru
PT-2.11A
LAMPIRAN 2.
RANCANGAN RINCI PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT DAN
SEKOLAH/DED (Perhitungan Kebutuhan Air, Perhitungan Hidrolis, Gambar Jaringan Perpipaan,
Gambar Teknik)

Contoh :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN AIR

168 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
PERHITUNGAN HIDROLIS

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 169

Desa Baru
PT-2.11A
GAMBAR JARINGAN PERPIPAAN

170 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
GAMBAR TEKNIK

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 171

Desa Baru
PT-2.11A
172 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)
PT-2.11A Desa Baru
Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 173
Desa Baru
PT-2.11A
 TANGKI SEPTIK INDIVIDU

(DEWATS)

(DEWATS)

174 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
TANGKI SEPTIK KOMUNAL

(Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 175

Desa Baru
PT-2.11A
 (Sumber Gambar : Sanitasimas Padat Karya)

176 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 (Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 177

Desa Baru
PT-2.11A
 (Sumber Gambar :Sanimas Padat Karya)

178 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 (Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 179

Desa Baru
PT-2.11A
LAMPIRAN 3.
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT (dilengkapi dengan Daftar
Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah)

Menggunakan Format PT-2.06 sampai PT-.2.10

180 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN 4.
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA/RAB
dibuat terpisah untuk :
1. Operasional KKM,
2. Pelatihan KKM/Satlak Pamsimas & Masyarakat,
3. Konstruksi SPAM,
4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah,
5. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat,
6. Pelatihan Kelompok Pengelola SPAMS/KPSPAMS

Contoh

RAB Operasional KKM

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 181

Desa Baru
PT-2.11A
RAB PELATIHAN KKM/SATLAK PAMSIMAS

182 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
RAB PEMBANGUNAN SPAM

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA NO. RAB : RAB.1
KECAMATAN JENIS PEKERJAAN : SUMUR BOR
KABUPATEN VOLUME : 100 M
PROPINSI
VOLUME SUMBER DANA
KOEFI HARGA TOTAL
NO URAIAN VOL SAT KONTRIBUSI MASYARAKAT KONTRIBUSI MASYARAKAT
SIEN SATUAN (Rp) TOTAL BLM BLM HARGA (Rp)
IN CASH IN KIND APBDES IN CASH IN KIND APBDES
(7) = (14) = (15) = (16) =
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12) = (6x8) (13) = (6x9)
(8+9+10+11) (6x10) (6x11) (12+13+14+15)
I. Pekerjaan Persiapan
I.1 Mobilisasi alat, pembersihan lokasi 1.00 Unit Ls 650,000 1.00 1.00 - - - 650,000 - - - 650,000
I.2 Pembuatan bak lumpur 1.00 Unit Ls 350,000 1.00 1.00 - - - 350,000 - - - 350,000
SUB TOTAL - I 1,000,000 - - - 1,000,000
II. Pekerjaan Pengeboran
II.1 Pilot hole d=4" 100.00 M Hitung 139,167 100.00 100.00 - - - 13,916,700 - - - 13,916,700
II.2 Electrical Logging 100.00 M Hitung 19,898 100.00 100.00 - - - 1,989,750 - - - 1,989,750
II.3 Reaming d 8" 100.00 M Hitung 129,754 100.00 100.00 - - - 12,975,425 - - - 12,975,425
II.4 Pasang Pipa Sreen dan casing PVC 100.00 M Daf Harga 22,404 100.00 100.00 - - - 2,240,396 - - - 2,240,396
II.5 Gravel Pack 80.00 M Hitung 8,393 80.00 80.00 - - - 671,400 - - - 671,400
II.6 Grouting Cement 1.20 M3 An 636,688 1.20 1.20 - - - 764,025 - - - 764,025
II.7 Developping (water jetting) 18.00 Jam Hitung 131,408 18.00 18.00 - - - 2,365,335 - - - 2,365,335
II.8 Pumping test 36.00 Jam Hitung 109,095 36.00 36.00 - - - 3,927,420 - - - 3,927,420
SUB TOTAL - II 38,850,450 - - - 38,850,450
III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris
III.1 Pompa Submersibble 2 PK 1.00 Unit Daf Harga 13,500,000 1.00 1.00 - - - 13,500,000 - - - 13,500,000
III.2 Panel box 1.00 Unit Daf Harga 4,500,000 1.00 1.00 - - - 4,500,000 - - - 4,500,000
III.3 Manomater air 1.00 Unit Daf Harga 125,000 1.00 1.00 - - - 125,000 - - - 125,000
III.4 Gate valve 1,5" 1.00 Unit Daf Harga 250,000 1.00 1.00 - - - 250,000 - - - 250,000
III.5 Water meter 1.00 Unit Daf Harga 750,000 1.00 1.00 - - - 750,000 - - - 750,000
III.6 Cek valve 1.5" 1.00 Unit Daf Harga 340,000 1.00 1.00 - - - 340,000 - - - 340,000
III.7 Pipa PVC 4" AW 100.00 M Daf Harga 69,750 100.00 100.00 - - - 6,975,000 - - - 6,975,000
III.8 Pipa GIP med A 1,5" 72.00 M Daf Harga 73,800 60.00 60.00 - - - 4,428,000 - - - 4,428,000
III.9 Long bend GIP 1,5" 1.00 M Daf Harga 53,500 60.00 60.00 - - - 3,210,000 - - - 3,210,000
III.10 Knee GIP 1.5" 2.00 Bh Daf Harga 35,000 2.00 2.00 - - - 70,000 - - - 70,000
III.11 Double Naple GIP 1,5" 6.00 Bh Daf Harga 50,000 1.00 1.00 - - - 50,000 - - - 50,000
III.12 Selling pengaman 1.00 Unit Daf Harga 987,500 1.00 1.00 - - - 987,500 - - - 987,500
III.13 Kabel power 1.00 Unit Daf Harga 1,700,000 1.00 1.00 - - - 1,700,000 - - - 1,700,000
III.14 Automatic water level 1.00 Unit Daf Harga 1,540,000 1.00 1.00 - - - 1,540,000 - - - 1,540,000
III.15 Pipa GIP Penutup sumur 1.00 Bh Daf Harga 100,000 1.00 1.00 - - - 100,000 - - - 100,000
III.16 Stabiliser 5000 watt 1.00 Unit Daf Harga 3,000,000 1.00 1.00 - - - 3,000,000 - - - 3,000,000
SUB TOTAL - III 41,525,500 - - - 41,525,500
IV, Pekerjaan Lain-lain
IV.1 Geolistrik 3.00 Ttk Daf Harga 3,500,000 3.00 3.00 - - - 3,500,000 - - - 3,500,000
IV.2 Pasang daya PLN 3.500 Watt 1.00 Unit Daf Harga 5,500,000 1.00 1.00 - - - 5,500,000 - - - 5,500,000
SUB TOTAL - IV 9,000,000 - - - 9,000,000
REKAPITULASI
I. Pekerjaan Persiapan 1,000,000 - - - 1,000,000
II. Pekerjaan Pengeboran 38,850,450 - - - 38,850,450
III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris 41,525,500 - - - 41,525,500
IV, Pekerjaan Lain-lain 9,000,000 - - - 9,000,000
JUMLAH 90,375,950 - - - 90,375,950
PEMBULATAN 90,375,000 - - 90,375,000

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 183

Desa Baru
PT-2.11A
LAMPIRAN 5.
SURAT IJIN PENGGUNAAN/HIBAH LAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI LOKASI
PEMBANGUNAN SARANA

Menggunakan Format PT-4.02A, 02B, dan 02C

184 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN 6. SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR (untuk yang
menggunakan Sumber Air Baku dari wilayah desa lain)

Menggunakan Format PT-2.04.A

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 185

Desa Baru
PT-2.11A
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah (SR)
yang dikelola BPSPAMS” desa……………………….. kecamatan…………………… kabupaten………………..
Propinsi………………………..
Dan bersedia :
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan
BP-SPAMS
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran yang
ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter untuk dilaksanakan penggantian
water meter atas biaya saya sendiri.

Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…
Kepala Desa Koordinator KKM BPSPAMS

(…………………….………) (…………………….………) (…………………….………)

186 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN 8 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA PEMBAHASAN RENCANA KERJA
MASYARAKAT (RKM)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa ………………………… telah
dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah
dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM

Kegiatan Total Biaya

Pelatihan Satlak/ Masyarakat
Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah
Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah
Pelatihan BP/ Masyarakat
Biaya Operasional

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 187

Desa Baru
PT-2.11A
LAMPIRAN 9.
HASIL PEMERIKSANAAN KUALITAS AIR

Contoh :

188 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN 9.
HASIL PEMERIKSANAAN KUALITAS AIR

Contoh :

188 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN 10.
DAFTAR KONTRIBUSI IN CASH DAN KONTRIBUSI IN KIND

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI

DESA ............................. KEC ..................................

Besarnya Tanda
No. Nama Alamat Jenis Kelamin Kontribusi Tangan/Cap
(Rp) Jempol

dst

Mengetahui,
Satlak Pamsimas
Fasilitator Masyarakat

(...................................)
(...................................)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 189

Desa Baru
PT-2.11A
 DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA ............................ KEC ...............................

Tanda
Jenis Jenis
No. Nama Alamat Volume Satuan Waktu Kontribusi Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi
Jempol

dst

Mengetahui,
Satlak Pamsimas
Fasilitator Masyarakat

(...................................)
(...................................)

190 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN 11.
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di desa
...........................kecamatan……………..kabupaten………………..telah dilakukan
kesepakatan dalam pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :

Total Pemanfaat Air Minum KK

Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ………………KK

Sistem Iuran Yang Akan Diterapkan Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Harga iuran air :

 Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR
KU
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR
Pemakaian > ….. M3 Rp ………….. untuk SR
Rp ………/M3 untuk
Rp ………/M3 untuk KU
Rp ………/M3 untuk KU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat oleh,

Kepala Desa……………….. Ketua KP SPAMS

Desa............

(...............................) (...............................)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 191

Desa Baru
PT-2.11A
 Menyetujui ,

Perwakilan Masyarakat,

Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
1
2
3
4
5
6
7
.…

Mengetahui

Koordinator Kabupaten/Kota Koordinator TFM

(……………………….………) (……………………….………)

192 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
LAMPIRAN 12.
PHOTOCOPY REKENING/BUKU TABUNGAN RKM

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 193

Desa Baru
PT-2.11A
 PT-2.11B

FORMAT RKM DESA PASKA

LAMBANG
KABUPATEN Pemerintah Kabupaten ....................…..
………………………..

PT-2.11B FORMAT RKM DESA PASKA

PT.2-11B RENCANA KERJA MASYARAKAT

TAHUN

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

194 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11A Desa Baru
 LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN : …………………...........................

Diperiksa,

DC ROMS Fasilitator Senior

(…………………..…….) (……………..…………)

Dievaluasi dan disahkan,

Panitia Kemitraan Kabupaten …................ Ketua District Project Management Unit

(DPMU) Kabupaten …................

() ()
NIP. ……………… NIP. ………………

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 195

Desa Paska
PT-2.11B
Nomor :
Tanggal : ................................................

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa
yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan
proposal dengan surat
- Tanggal : ........................................................
3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan:
- Mulai Tanggal : .......................................................
- Selesai Tanggal : .......................................................
4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun
untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa..........................................

Koordinator KKM

(………………………..…….)

Mengetahui,
Kepala Desa

(………………………..…….)

196 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat di Desa .................. Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat
terselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada
masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan
sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak
yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) ini.

Desa.............,....................... 20...
Penyusun,

KKM..................................

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 197

Desa Paska
PT-2.11B
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................................................... 197

DAFTAR ISI .................................................................................................................................................... 198
DAFTAR TABEL............................................................................................................................................. 199
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT .......................................................................................... 201
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................................................ 205
1.1 Latar Belakang ....................................................................................................................... 205
1.2 Tujuan .................................................................................................................................... 207
1.3 Hasil Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi ........................................................................ 208
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat ........................................................................ 208
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS ............................................................................................. 210
2.1. Organisasi KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) ........................................................... 210
2.2. Organisasi KPSPAMS .............................................................................................................. 210
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN ................................................................................................... 211
3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat ................................................... 211
3.1.1 Jenis Pelatihan ............................................................................................................. 211
3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum Di Masyarakat............................... 212
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum Yang Direncanakan ........................................................ 212
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum Yang Akan Di Bangun Di Masyarakat .................. 212
3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi Di Masyarakat dan Di Sekolah ..... 214
3.4 Rancangan Rinci Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi Di Masyarakat dan Sekolah.............. 215
3.4.1 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi Di Masyarakat ................................................... 215
3.4.2 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi Di Sekolah Dasar.............................................. 217
3.5 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk KPSPAMS .......................................................... 218
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ............................................................................. 218
4.1 Kegiatan Dan Biaya Rkm Yang Direncanakan ........................................................................... 218
4.2 Rekap Kegiatan Dan Biaya ..................................................................................................... 219
4.3 Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM........................................................................ 219
BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN
KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT ........................................................................... 220
5.1 Reviu Pengoperasian.............................................................................................................. 220
5.2 Reviu Pemeliharaan................................................................................................................ 221
5.4 Reviu Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan................................... 221

198 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
DAFTAR TABEL

Tabel 1 - 1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM) .................................................................................... 205
Tabel 1 - 2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM ....... 206
Tabel 1 - 3 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan ........................... 208
Tabel 1 - 4 Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi berdasarkan Hasil
Reviu IMAS ................................................................................................................................ 208
Tabel 1 - 5 Jumlah Ibu hamil dan anak usia dibawah 2 tahun dan akses terhadap Sarana Air Minum dan
Sanitasi berdasarkan Hasil IMAS ............................................................................................... 209
Tabel 1 - 6 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki
Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya .................................................................. 209
Tabel 3 - 1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat ........................................ 211
Tabel 3 - 2 Kegiatan SPAM yang direncanakan ........................................................................................... 213
Tabel 3 - 3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di usulkan ................................................................. 214
Tabel 3 - 4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang diusulkan ........................................................................... 214
Tabel 3 - 5 Kegiatan Pasca Pemicuan ......................................................................................................... 215
Tabel 3 - 6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi ........................................................................ 215
Tabel 3 - 7 Kegiatan Peningkatan CTPS ..................................................................................................... 216
Tabel 3 - 8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS ........................................................................................ 216
Tabel 3 - 9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah................................................................................ 217
Tabel 3 - 10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah .............................. 217
Tabel 3 - 11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola ...................................................................... 218
Tabel 5 - 1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum........................................................................... 220
Tabel 5 - 2 Tabel Rencana Pemeliharaan ................................................................................................... 221
Tabel 5 - 3 Tabel Reviu Pelakasanaan Kegiatan Perilaku Sehat .................................................................. 221

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 199

Desa Paska
PT-2.11B
DAFTAR LAMPIRAN RKM

Lampiran 1. Peta Sosial (Dilengkapi Dengan Perencanaan SPAM 100%)....................................................... 224

Lampiran 2. Rancangan Rinci Pembangunan Sarana Air Minum, Sanitasi Sekolah Dan Masyarakat /DED .... 226
Lampiran 3. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat ............................................................. 238
Lampiran 4. Rencana Anggaran Dan Biaya/RAB ............................................................................................ 239
Lampiran 5. Surat Ijin Penggunaan/Hibah Lahan Yang Akan Digunakan Sebagai Lokasi Pembangunan
Sarana ......................................................................................................................................... 242
Lampiran 6. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air .......................................................... 243
Lampiran 7 Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR)...................................... 244
Lampiran 8 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembahasan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)..... 245
Lampiran 9. Hasil Pemeriksanaan Kualitas Air ................................................................................................ 246
Lampiran 10. Berita Acara Kesepakatan Iuran ................................................................................................ 247
Lampiran 11. Daftar Masyarakat Berpenghasilan Rendah ............................................................................... 249

200 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses awal air minum aman (jiwa) :
Akses awal jamban sehat (jiwa ) :

Definisi operasional sarana air minum aman adalah sambungan air minum rumah tangga, ku, hu, lubang bor,
sumur gali yang terlindungi, mata air terlindung, tampungan air hujan

Definisi operasional sarana jamban sehat adalah jamban sehat permanen dengan septik tank (JSP), dan Jamban
semi-permanen

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan

SPAM 1
Jenis Sumber (diisi dengan) Mata air Air Tanah Air Tanah Dalam
boleh lebih dari satu Dangkal (Baru / Lama) (coret salah
satu)

Air permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

dimanfaatkan:
Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

SPAM 2 / dst
Jenis Sumber (diisi Mata air Air Tanah Air Tanah Dalam
dengan ) boleh lebih dari satu Dangkal (Baru / Lama)
(coret salah satu)

Air permukaan Air Hujan

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 201

Desa Paska
PT-2.11B
 Kapasitas sumber yang akan Liter/detik
dimanfaatkan:
Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

3. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan

SPAM 1
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah

L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

SPAM 2 / dst
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah
L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

4. Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total
Miskin : KK KK KK Jiwa
Menengah : KK KK KK Jiwa
Kaya : KK KK KK Jiwa
Jumlah : KK KK KK Jiwa

5. Perencanaan Perubahan Perilaku BABS

Miskin Menengah Kaya Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna

sanitasi layak (jiwa)

Waktu pencapaian SBS bulan

202 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
6. Jumlah Sarana Sanitasi Rumah Tangga yang diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Sanitasi individu
Sanitasi komunal 1
Sanitasi komunal 2

Keterangan :
 sanitasi individu : septic tank untuk 1 KK
 sanitasi komunal 1 : septic tank komunal untuk maksimal 5 KK
 sanitasi komunal 2 : septic tank komunal untuk maksimal 10 KK

7. Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan

8. Biaya RKM (Rencana Kerja Masyarakat)

Tabel - A Rekapitulasi Biaya RKM
Bantuan
Lokasi Langsung Kontribusi
Jumlah Masyarakat
(Dusun/ Volume Satuan Masyarakat APBDES
No. Kegiatan biaya (Rp)
RT/RW) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SPAMS 1
A Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
SPAMS 2 /dst
B Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
C Kegiatan Perubahan
Perilaku Sanitasi
1. Di Sekolah
2. Di masyarakat
Sub Total
D Pembangunan Sarana
Sanitasi di Masyarakat
dan Sekolah
 Di Masyarakat
1. Sanitasi individu
2. Sanitasi komunal 1
3. Sanitasi komunal 2

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 203

Desa Paska
PT-2.11B
 Bantuan
Lokasi Langsung Kontribusi
Jumlah Masyarakat
(Dusun/ Volume Satuan Masyarakat APBDES
No. Kegiatan biaya (Rp)
RT/RW) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
 Di Sekolah
1. Sarana cuci
tangan sekolah
2. Jamban sekolah
Sub Total
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

9. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum KK

Total Rencana SR*) Unit KK

*) khusus untuk system perpipaan

Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Rencana Sistem Iuran :

Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3

 Iuran Progresif (Dengan perincian)

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

204 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..............Kecamatan............merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM 100%

karena........................
Tabel 1 - 1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)
Pemanfaat SPAM
Kapasitas Kapasitas
Jenis Sarana Dusun /kampung Sumber
No Sumber terpasang SR HU/ KU Total
Air Minum yang terlayani Pembiayaan
(lt/dtk) (lt/dt) Jiwa
Unit Jiwa Unit Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber: PJM ProAKSI

Petunjuk Pengisian :
a) Kolom (1) diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian
b) Kolom (2) diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan maupun non
perpipaan)
c) Kolom (3) diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia
d) Kolom (4) diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis perpipaan (lt/dt)
e) Kolom (5) diisi dengan Jumlah SR (Unit)
f) Kolom (6) diisi dengan jiwa pemanfaat SR
g) Kolom (7) diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit)
h) Kolom (8) diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU
i) Kolom (9) diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non perpipaan )
j) Kolom (10) diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2)
k) Kolom (11) diisi dengan penjelasan sumber pembiayaan untuk pembangunan SPAM

Contoh pengisian :

Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)

Kapasitas Pemanfaat SPAM Dusun

Jenis Sarana Air Kapasitas
No Sumber SR HU/ KU Total /Kampung
Minum terpasang (lt/dt)
(lt/dtk) Unit Jiwa Unit Jiwa Jiwa Yang Terlayani

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Sumur Gali - 8 Dsn 1
2 SPAM Mata Air
0,8 0,5 8 32 32 Dsn 2
Cijeruk (PNPM)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 205

Desa Paska
PT-2.11B
 Tabel 1 - 2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan
SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Kapasitas Tahun
Jenis SPAM Rencana
Kegiatan Kapasitas SPAM Pelaks
Jenis Lokasi Unit Air Pelayanan
SPAM (liter/detik) Produksi Distribusi Pelayanan (liter/detik) anaan
Baku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber : PJM ProAKSI Tabel 2.2

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom (1) diisi dengan nama kegiatan SPAM
b. Kolom(2) jenis sumber air baku yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air
c. Kolom(3) diisi dengan lokasi sumber air
d. Kolom(4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan
e. Kolom (5) diisi dengan unit sumber air baku dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang
direncanakan dengan pilihan :
 Intake
 bangunan penangkap mata air
 sumur bor
 sumur dangkal
 bak penampungan air hujan,
 pompa
f. Kolom (6) diisi dengan unit produksi dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang
direncanakan dengan pilihan :
 tanpa pengolahan,
 pengolahan sederhana,
 pengolahan lengkap
g. Kolom (7) diisi dengan unit distribusi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)diisi sesuai yang
direncanakan dengan pilihan :
 pemompaan
 gravitasi
h. Kolom (8) diisi dengan unit pelayanan dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang
direncanakan : Sambungan Rumah/Hidran Umum/Kran Umum
i. Kolom (9) diisi dengan kapasitas SPAM
j. Kolom (10) diisi dengan rencana lokasi pelayanan pada desa sasaran
k. Kolom (11) diisi dengan tahun pelaksanaan SPAM

206 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 Contoh Pengisian

Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan
SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Kapasitas
Jenis SPAM Rencana Tahun
Kegiatan Kapasitas SPAM
Jenis Lokasi Pelayanan Pelaksanaan
SPAM (liter/detik) Unit Air (liter/detik)
Produksi Distribusi Pelayanan
Baku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

PMA Dsn 2 dan

Mata Air
SPAM 1 Dsn 2 1,5 lt/dt - Pemompaan SR 1 2018 sebagian dsn
Cibulan Pompa 3
Sumur
bor SR
SPAM 2 Air Tanah Dsn 3 - Pemompaan 1 2019 Dsn 3
Pompa KU

Ar Intake Pengolahan
SPAM 3 Dsn 1 8 lt/dt Pemompaan SR 1 2019 Dsn 1
Permukaan Pompa sederhana
KU
Peningkatan
Mata Air Eksisting
layanan Dsn 2 0,8 lt/dt PMA - Gravitasi 0,5 2019
Cijeruk SR (Dsn 2)
SPAM

Berdasarkan kondisi tersebut diatas maka :

SPAM 2/dst yang akan diusulkan pendanaan lainnya memerlukan Perluasan/ Peningkatan Layanan di
lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan

pelaksanaan dan alokasi pembiayaan. (Disesuaikan dengan usulan RKM)

Kegiatan perluasan

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa

Akses sanitasi layak saat ini Jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

Kegiatan peningkatan
Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa
Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa
Akses sanitasi layak saat ini Jiwa
Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 207

Desa Paska
PT-2.11B
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1 - 3 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan

Dusun/ Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah
Kampung Laki-laki Perempuan Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Total

Petunjuk pengisian
a. Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa
b. Kolom (2 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/kampung masing-masing
c. Kolom (3 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/kampung masing-masing
d. Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-masing.
e. Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin
di dusun/ kampung masing-masing
f. Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
g. Kolom (9), (10), (11) diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
h. Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin) di dusun/ kampung
masing-masing.

Tabel 1 - 4 Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi berdasarkan
Hasil Reviu IMAS
Rumah Tangga yang Belum
Jumlah
Mempunyai Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW
Penduduk Rumah Tangga Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
(Jiwa) (KK) (KK) (KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW

208 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 Tabel 1 - 5 Jumlah Ibu hamil dan anak usia dibawah 2 tahun dan akses terhadap Sarana Air
Minum dan Sanitasi berdasarkan Hasil IMAS
Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW Penduduk(Jiwa)
Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia
Total
Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1. …………..
2. …………
3. …………..
Total

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (6) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum,
sesuai dusun/RW
Kolom (7) : diisi jumlah jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW
Kolom (8) : diisi jumlah jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana
sanitasi, sesuai dusun/RW

Tabel 1 - 6 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang
Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Kelompok Upaya yang Potensi
Faktor yang
Masyarakat Ingin Masyarakat
Lokasi Terjadi Menyebabkan
Masalah yang Masyarakat Untuk Upaya
Masalah Terjadinya
Menghadapi Lakukan Untuk Perbaikan/
Masalah
Masalah Peningkatan Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Air Minum
1. Air Baku
2. Pengolahan
3. Jaringan Pipa
4. Pemanfaat
5. Operasional
B. Sanitasi
1. Konstruksi
2. Sarananya
C. Perilaku Kesehatan
D. Kapasitas
masyarakat

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 209

Desa Paska
PT-2.11B
 Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses
setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait
dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan
sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P,
tua/muda).
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).
Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang
mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah
dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang
diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan
yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll),
sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).

BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS

2.1. ORGANISASI KKM (KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT)

Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir sehingga
tujuan program dapat dicapai secara optimal. Hal ini yang menjadikan dasar bahwa program Pamsimas
secara khusus mendorong terbentuknya kelembagaan keswadayaan masyarakat (KKM) yang dapat
dijadikan sebagai wadah partisipatifbagi masyarakatdi tingkat desa yang dilandasi dengan nilai dan
norma yang berlaku .

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah
sebagai berikut :

Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan Tugas KKM

2.2. ORGANISASI KPSPAMS

Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan, maka
kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus terorganisasi
dengan baik dan ditunjang dengan tertib administrasi. Pengelolaan tersebut dilakukan oleh suatu
organisasi yang mewakili masyarakat yang disebut dengan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi (KPSPAMS).

210 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah
sebagai berikut :

Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan Tugas KPSPAM

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

3.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel 3 - 1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat

Peserta
Jenis Total Pelaksana/
Tujuan Kaya Menengah Miskin Waktu Tempat Keterangan
Pelatihan Peserta Narasumber
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain:
administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 211

Desa Paska
PT-2.11B
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan

Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain-
lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan)
dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.

3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat

Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Pendanaan lainnya.
1. SPAM 1 (Perluasan /Peningkatan Layanan)

2. SPAM 2 / dst (Perluasan /Peningkatan Layanan)

212 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 Tabel 3 - 2 Kegiatan SPAM yang direncanakan

Rencana Penambahan Akses

Rencana Penyediaan SAM
(Jiwa)
Target
Nama Kegitan Lokasi

Menengah
Jenis Layanan SR

Jumlah
Miskin
Volume dan

Kaya
SPAM Sasaran Sarana Air Minum
Satuan
yang Direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan
dan penambahan pelayanan)
Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun
bersangkutan. Misal: Bangunan sumber Baku, Rumah Pompa , Reservoir,KU, HU, SGL, dsb
Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan.
Kolom (5) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (6) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akes air minum masyarakat kategori menengah
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (7) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori miskin
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (8) : diisi dengan total rencana target jtambahan umlah jiwa masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin)
Kolom (9) : diisi dengan jumlah target SR (Sambunan Rumah) dari SPAM yang akan dibangun.

Contoh Pengisian :
Rencana Penambahan
Rencana Penyediaan SAM
Akses (Jiwa)
Nama Target
Lokasi Jenis Volume
Menengah

Kegitan Layanan SR
Sasaran Sarana Air Minum yang dan
Jumlah
Miskin

SPAM
Kaya

Direncanakan Satuan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

SPAM 1 Dusun A “-BangunanPenangkap Mata
air
Pipa Transmisi
Reservoir
Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum
SPAM 2/dst Dusun A “-BangunanPenangkap Mata
air
Pipa Transmisi
Reservoir

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 213

Desa Paska
PT-2.11B
 Rencana Penambahan
Rencana Penyediaan SAM
Akses (Jiwa)
Nama Target
Lokasi Jenis Volume

Menengah
Kegitan Layanan SR
Sasaran Sarana Air Minum yang dan

Jumlah
Miskin
SPAM

Kaya
Direncanakan Satuan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum

3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI

SEKOLAH

Tabel 3 - 3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di usulkan

Kualitas Sarana
Jumlah Sarana yang Ada Jumlah Sarana yang
Jenis Sarana Sumber Dana
yang Ada Saat Ini (Layak/Tidak diusulkan
Layak)
(1) (2) (3) (4) (5)
Sanitasi Individu Non Reguler
Pamsimas
Sanitasi komunal 1 Non Reguler
Pamsimas
Sanitasi komunal 2 Non Reguler
Pamsimas
Keterangan :
 sanitasi individu : septic tank untuk 1 KK
 sanitasi komunal 1 : septic tank komunal untuk maksimal 5 KK
 sanitasi komunal 2 : septic tank komunal untuk maksimal 10 KK

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di masyarakat
Kolom (3) : diisi dengan layak atau tidak layak untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang
memerlukan peningkatan/ perbaikan
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan diusulkan melalui Non Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana Non Reguler Pamsimas

Tabel 3 - 4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang diusulkan

Kualitas Sarana
Jumlah Sarana Jumlah Sarana yang
Jenis Sarana yang Ada Sumber Dana
yang Ada Saat Ini akan Dibangun
(Baik/Tidak Baik)
(1) (2) (3) (4) (5)
Jamban Guru
Jamban Siswa
Tempat Cuci Tangan

214 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah
Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan
peningkatan dari Pamsimas
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana yang akan digunakan (Reguler Pamsimas, Non Reguler
Pamsimas)

3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN

SEKOLAH

3.4.1 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat

3.4.1.1 Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)

Tabel 3 - 5 Kegiatan Pasca Pemicuan
Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Tabel 3 - 6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana Media
Tujuan Kegiatan Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan yang
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, dan
perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x
seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, peta social, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.
Misal: bidan desa, natural leader, dll.

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 215

Desa Paska
PT-2.11B
3.4.1.2 Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS))
Tabel 3 - 7 Kegiatan Peningkatan CTPS

Kegiatan Bahan dan

Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan
perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x
seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.
Misal: bidan desa, ketua PKK, Kader, dll.

Tabel 3 - 8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS

Kegiatan Bahan dan

Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan
perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x
seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster, stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.
Misal: bidan di desa, ketua PKK, dll

216 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
3.4.2 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Sekolah Dasar

Tabel 3 - 9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan di
desa, guru UKS, dll.

Tabel 3 - 10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan di
desa, guru UKS, dll.

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 217

Desa Paska
PT-2.11B
3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS

Tabel 3 - 11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Peserta
Jenis Total Pelaksana/ Rencana
Tujuan Kaya Menengah Miskin Tempat Keterangan
Pelatihan Peserta Narasumber Pelaksanaan
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain:
administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau
sanitasi komunal. dsb
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIRENCANAKAN

Bantuan
Lokasi Langsung Kontribusi
Jumlah Masyarakat
(Dusun/RT Volume Satuan Masyarakat APBDES
No. Kegiatan biaya (Rp)
/RW) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SPAMS 1
A Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
SPAMS 2 /dst

B Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
C Kegiatan PHBS
1. Di Sekolah
2. Di masyarakat
Sub Total

218 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 Bantuan
Lokasi Langsung Kontribusi
Jumlah Masyarakat
(Dusun/RT Volume Satuan Masyarakat APBDES
No. Kegiatan biaya (Rp)
/RW) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
D Pembangunan Sarana
Sanitasi di Masyarakat
dan di Sekolah
1. Sanitasi individu
2. Sanitasi komunal 1
3. Sanitasi komunal 2
4. Sarana cuci tangan
sekolah
5. Jamban sekolah
Sub Total
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

4.2 REKAP KEGIATAN DAN BIAYA

Jumlah biaya (Rp)

No. Kegiatan
(1) (2) (3)
A. SPAMS 1
B. SPAMS 2 / DST
C Sarana Sanitasi Di Masyarakat dan Di Sekolah

TOTAL KEBUTUHAN BIAYA AKSES 100%

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)

4.3 RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

Tota
No. Uraan Kegiatan Lokasi
Biaya Tahun Tahun Tahun… Tahun Tahun
……. ……. …. ……. …….
(1) (2) (3) (4)

Total Biaya

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 219

Desa Paska
PT-2.11B
 Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi uraian Kegiatan
Kolom (3) : diisi Lokasi Kegiatan
Kolom (4) : diisi nilai biaya dalam setiap pekerjaan (biaya kolom 2)

Contoh Pengisian Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

No. Uraan Kegiatan Lokasi Tota Biaya
Tahun Tahu Tahun Tahun Tahun…….
2018 2019 2020 …….
(1) (2) (3) (4)
1. SPAMS 1 Dusun A 350.000.000
2 SPAMS 2 Dusun B 600.000.000
3. Sanitasi Di Masyakat Dusun A dan B 200.000.000
dan Di Sekolah
Total Biaya 1.150.000.000

BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR

MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT

5.1 REVIU PENGOPERASIAN

Tabel 5 - 1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum

Jam Pengoperasian Penanggung
No. Jenis SPAM/Pelayanan Biaya operasional
SPAM Saat ini Jawab
(1) (2) (3) (4) (5)

Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana jam pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang akan
ditanggung pemanfaat)
Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat (disesuaikan
dengan perhitungan iuran)
Kolam (5) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2

220 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
5.2 REVIU PEMELIHARAAN

Tabel 5 - 2 Tabel Rencana Pemeliharaan

Jenis Kegiatan Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung
No Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian
Kolom (1) :
jelas
Kolom (2) :
diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum
Kolom (3) :
jenis kegiatan pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) :
jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) :
biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : Penggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2

A. REVIU PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH

MASYARAKAT

Tabel 5 - 3 Tabel Reviu Pelakasanaan Kegiatan Perilaku Sehat

Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung
No. Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan
Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5.4 REVIU PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Tahunan Bulanan
Kategori biaya
(dalam ribu rupiah) (dalam rupiah)
Biaya operasional
Upah tenaga
Pengujian kualitas air & Promkes
Biaya listrik/BBM
Biaya ganti olie untuk genset

Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan

Biaya pengembangan
:
Lainnya: ................sebutkan
TOTAL

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 221

Desa Paska
PT-2.11B
 Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum KK

Rencana SR Unit KK

Pada saat ujifungsi

Jumlah SR Unit KK

Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - ………... M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….... M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

222 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 LAMPIRAN

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 223

Desa Paska
PT-2.11B
LAMPIRAN 1.
PETA SOSIAL (dilengkapi dengan perencanaan SPAM 100%)

Contoh :

Peta Sosial

224 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
PETA PERENCANAAN SPAM 100%

Sumur Bor
dan Elevated
Reservoir

2019
+32

+17
+25
+20
+28
+25
+27 Dusun 3

Elevated Mata Air +15

Reservoir
Dusun 1

+18

Dusun 3

+17 Dusun 2

2019

: Rumah Kaya
SPL dan Reservoir
(Sumber Sungai) : Rumah Menengah
+17 +30
2018 : Rumah Miskin

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 225

Desa Paska
PT-2.11B
LAMPIRAN 2.
RANCANGAN RINCI PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM, SANITASI SEKOLAH DAN
MASYARAKAT /DED (Perhitungan Kebutuhan Air, Perhitungan Hidrolis, Gambar
Jaringan Perpipaan, Gambar Teknik)

Contoh :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN AIR

226 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 PERHITUNGAN HIDROLIS

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 227

Desa Paska
PT-2.11B
 GAMBAR JARINGAN PERPIPAAN

228 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 GAMBAR TEKNIK

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 229

Desa Paska
PT-2.11B
230 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)
PT-2.11B Desa Paska
Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 231
Desa Paska
PT-2.11B
 TANGKI SEPTIK INDIVIDU

(DEWATS)

(DEWATS)

232 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
TANGKI SEPTIK KOMUNAL

(Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 233

Desa Paska
PT-2.11B
 (Sumber Gambar : Sanitasimas Padat Karya)

234 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
(Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 235

Desa Paska
PT-2.11B
(Sumber Gambar :Sanimas Padat Karya)

236 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
 (Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 237

Desa Paska
PT-2.11B
LAMPIRAN 3.
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT (dilengkapi dengan
Daftar Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah)

Menggunakan Format PT-2.0 6 sampai PT-2.10

238 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
LAMPIRAN 4.
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA/RAB (dibuat terpisah untuk : 1. Operasional KKM,
2.Pelatihan KKM/Satlak Pamsimas & Masyarakat, 3. Konstruksi SPAM, 4. Pembangunan
Sarana Sanitasi Sekolah, 5. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat, 6. Pelatihan Kelompok
Pengelola SPAMS/KPSPAMS)

Contoh

RAB Operasional KKM

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 239

Desa Paska
PT-2.11B
 RAB PELATIHAN KKM/SATLAK PAMSIMAS

240 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
RAB PEMBANGUNAN SPAM

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA NO. RAB : RAB.1
KECAMATAN JENIS PEKERJAAN : SUMUR BOR
KABUPATEN VOLUME : 100 M
PROPINSI
VOLUME SUMBER DANA
KOEFI HARGA TOTAL
NO URAIAN VOL SAT KONTRIBUSI MASYARAKAT KONTRIBUSI MASYARAKAT
SIEN SATUAN (Rp) TOTAL BLM BLM HARGA (Rp)
IN CASH IN KIND APBDES IN CASH IN KIND APBDES
(7) = (14) = (15) = (16) =
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12) = (6x8) (13) = (6x9)
(8+9+10+11) (6x10) (6x11) (12+13+14+15)
I. Pekerjaan Persiapan
I.1 Mobilisasi alat, pembersihan lokasi 1.00 Unit Ls 650,000 1.00 1.00 - - - 650,000 - - - 650,000
I.2 Pembuatan bak lumpur 1.00 Unit Ls 350,000 1.00 1.00 - - - 350,000 - - - 350,000
SUB TOTAL - I 1,000,000 - - - 1,000,000
II. Pekerjaan Pengeboran
II.1 Pilot hole d=4" 100.00 M Hitung 139,167 100.00 100.00 - - - 13,916,700 - - - 13,916,700
II.2 Electrical Logging 100.00 M Hitung 19,898 100.00 100.00 - - - 1,989,750 - - - 1,989,750
II.3 Reaming d 8" 100.00 M Hitung 129,754 100.00 100.00 - - - 12,975,425 - - - 12,975,425
II.4 Pasang Pipa Sreen dan casing PVC 100.00 M Daf Harga 22,404 100.00 100.00 - - - 2,240,396 - - - 2,240,396
II.5 Gravel Pack 80.00 M Hitung 8,393 80.00 80.00 - - - 671,400 - - - 671,400
II.6 Grouting Cement 1.20 M3 An 636,688 1.20 1.20 - - - 764,025 - - - 764,025
II.7 Developping (water jetting) 18.00 Jam Hitung 131,408 18.00 18.00 - - - 2,365,335 - - - 2,365,335
II.8 Pumping test 36.00 Jam Hitung 109,095 36.00 36.00 - - - 3,927,420 - - - 3,927,420
SUB TOTAL - II 38,850,450 - - - 38,850,450
III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris
III.1 Pompa Submersibble 2 PK 1.00 Unit Daf Harga 13,500,000 1.00 1.00 - - - 13,500,000 - - - 13,500,000
III.2 Panel box 1.00 Unit Daf Harga 4,500,000 1.00 1.00 - - - 4,500,000 - - - 4,500,000
III.3 Manomater air 1.00 Unit Daf Harga 125,000 1.00 1.00 - - - 125,000 - - - 125,000
III.4 Gate valve 1,5" 1.00 Unit Daf Harga 250,000 1.00 1.00 - - - 250,000 - - - 250,000
III.5 Water meter 1.00 Unit Daf Harga 750,000 1.00 1.00 - - - 750,000 - - - 750,000
III.6 Cek valve 1.5" 1.00 Unit Daf Harga 340,000 1.00 1.00 - - - 340,000 - - - 340,000
III.7 Pipa PVC 4" AW 100.00 M Daf Harga 69,750 100.00 100.00 - - - 6,975,000 - - - 6,975,000
III.8 Pipa GIP med A 1,5" 72.00 M Daf Harga 73,800 60.00 60.00 - - - 4,428,000 - - - 4,428,000
III.9 Long bend GIP 1,5" 1.00 M Daf Harga 53,500 60.00 60.00 - - - 3,210,000 - - - 3,210,000
III.10 Knee GIP 1.5" 2.00 Bh Daf Harga 35,000 2.00 2.00 - - - 70,000 - - - 70,000
III.11 Double Naple GIP 1,5" 6.00 Bh Daf Harga 50,000 1.00 1.00 - - - 50,000 - - - 50,000
III.12 Selling pengaman 1.00 Unit Daf Harga 987,500 1.00 1.00 - - - 987,500 - - - 987,500
III.13 Kabel power 1.00 Unit Daf Harga 1,700,000 1.00 1.00 - - - 1,700,000 - - - 1,700,000
III.14 Automatic water level 1.00 Unit Daf Harga 1,540,000 1.00 1.00 - - - 1,540,000 - - - 1,540,000
III.15 Pipa GIP Penutup sumur 1.00 Bh Daf Harga 100,000 1.00 1.00 - - - 100,000 - - - 100,000
III.16 Stabiliser 5000 watt 1.00 Unit Daf Harga 3,000,000 1.00 1.00 - - - 3,000,000 - - - 3,000,000
SUB TOTAL - III 41,525,500 - - - 41,525,500
IV, Pekerjaan Lain-lain
IV.1 Geolistrik 3.00 Ttk Daf Harga 3,500,000 3.00 3.00 - - - 3,500,000 - - - 3,500,000
IV.2 Pasang daya PLN 3.500 Watt 1.00 Unit Daf Harga 5,500,000 1.00 1.00 - - - 5,500,000 - - - 5,500,000
SUB TOTAL - IV 9,000,000 - - - 9,000,000
REKAPITULASI
I. Pekerjaan Persiapan 1,000,000 - - - 1,000,000
II. Pekerjaan Pengeboran 38,850,450 - - - 38,850,450
III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris 41,525,500 - - - 41,525,500
IV, Pekerjaan Lain-lain 9,000,000 - - - 9,000,000
JUMLAH 90,375,950 - - - 90,375,950
PEMBULATAN 90,375,000 - - 90,375,000

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 241

Desa Paska
PT-2.11B
LAMPIRAN 5.
SURAT IJIN PENGGUNAAN/HIBAH LAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI LOKASI
PEMBANGUNAN SARANA

Menggunakan Format PT-4.02A, 02B, dan 02C

242 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
LAMPIRAN 6.
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR
(untuk yang menggunakan Sumber Air Baku dari wilayah desa lain)

Menggunakan Format PT-2. 04.A

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 243

Desa Paska
PT-2.11B
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah
(SR) yang dikelola BPSPAMS”
desa………………………..kecamatan……………………kabupaten………………..Propinsi………………
…………
Dan bersedia :
4) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan
BP-SPAMS
5) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran
yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
6) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter untuk dilaksanakan
penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…
Kepala Desa Koordinator KKM BPSPAMS

(…………………….………) (…………………….………) (…………………….………)

244 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
LAMPIRAN 8
BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA PEMBAHASAN RENCANA KERJA
MASYARAKAT (RKM)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa …………………………
telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah
dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM

Kegiatan Total Biaya

Pelatihan Satlak/ Masyarakat

Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah

Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah

Pelatihan BP/ Masyarakat

Biaya Operasional

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 245

Desa Paska
PT-2.11B
LAMPIRAN 9.
HASIL PEMERIKSANAAN KUALITAS AIR

Contoh :

246 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
LAMPIRAN 10.
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di desa
...........................kecamatan……………..kabupaten………………..telah dilakukan kesepakatan dalam
pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :

Total Pemanfaat Air Minum KK

Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ………………KK

Sistem Iuran Yang Akan Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Diterapkan

Harga iuran air :

 Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian > ….. M3 Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat oleh,

Kepala Desa……………….. Ketua KP SPAMS

Desa............

(...............................) (...............................)

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 247

Desa Paska
PT-2.11B
 Menyetujui ,

Perwakilan Masyarakat,

Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
1
2
3
4
5
6
7
.…

Mengetahui

Koordinator Kabupaten/Kota Koordinator TFM

(……………………….………) (……………………….………)

248 Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM)

PT-2.11B Desa Paska
LAMPIRAN 11.
DAFTAR MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

NO NAMA ALAMAT DAYA LISTRIK (WATT)

Mengetahui,

(Nama) (Nama)
Kepala Desa ………….. Ketua KPSPAM Desa ……………

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 249

Desa Paska
PT-2.11B
 PT.2-12

PT.2-12 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah (SR)
yang dikelola BPSPAMS” desa……………………….. kecamatan…………………… kabupaten………………..
Propinsi…………………………
Dan bersedia :
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan
BP-SPAMS
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran
yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter untuk
dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun

Jumlah

250 Surat Pernyataan Kesanggupan

PT-2.12 Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…

Kepala Desa Koordinator KKM BPSPAMS

(…………………….………) (…………………….………) (…………………….………)

Mengetahui

Koordinator Kabupaten ROMS Tim Fasilitator Masyarakat

(……………………….………) (……………………….………)

Surat Pernyataan Kesanggupan 251

Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR)
PT-2.12
 PT.2-13

PT.2-13 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

PEMBAHASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa ………………………… telah
dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan ……………
orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM

Sumber Dana
Kegiatan Total
APBN/APBD/APBDes Kontribusi
Pelatihan Satlak/
Masyarakat
Pembangunan Sarana Air
Minum di masyarakat dan
sekolah
Pembangunan sarana
sanitasi di sekolah
Kegiatan PHBS di
Masyarakat dan Sekolah
Pelatihan BP/ Masyarakat
Biaya Operasional KKM

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

…………………….. …………………………

252 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

PT-2.13
Pembahasan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
 PT.2-14

PT.2-14 TABEL PERKEMBANGAN AKSES SARANA AIR MINUM DAN SANITASI

DESA/KECAMATAN : …………………………………
PROPINSI : …………………………….

Bulan : …………………………………………………….
SARANA SANITASI
NO NO KK NAMA KK ALAMAT TEMPAT BAB

SARANA AIR MINUM

NO NO KK NAMA KK ALAMAT LOKASI AMBIL
AIR

Mengetahui,

(Nama) (Nama)
Kepala Desa ………….. Ketua KPSPAM Desa ……………

BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa 253

Pembahasan RKM
PT-2.13
254 Tabel Perkembangan Akses Sarana Air
PT-2.14 Minum dan Sanitasi