Skenario 2
Skenario 2
SKENARIO II
MAKASSAR
2014
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat
Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Diskusi
PBL Sistem Reproduksi Modul III Skenario 2 sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
Salam dan Shalawat tak lupa pula kami kirimkan kepada junjungan Nabi
Besar Muhammad SAW yang telah mengantarkan kita semua dari alam gelap
gulita menuju ke alam yang terang benderang.
Terima kasih tak lupa pula kami sampaikan kepada semua pihak yang
telah turut membantu dalam penyelesaian laporan ini. Dan terima kasih kepada
tutor pembimbing dr.Sri Wahyu yang telah memberikan bimbingan dan
pengarahan selama proses tutorial berlangsung.
Adapun tujuan
tujuan pembuatan laporan ini sebagai hasil diskusi
diskusi kelompok 5b
mengenai patomekanisme terjadinya berbagai jenis gangguan haid berdasarkan
etiologi, gambaran klinis, cara mendiagnosisi, serta penatalaksanaan gangguan
haid tersebut.
Makassar, Mei
2014
Penulis,
TUJUAN PEMBELAJARAN
Tujuan Instruksional Umum (TIU)
Setelah selesai mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat
menjelaskan tenteng penyebab dan patofiologi gangguan haid, serta
penanganannya.
1. Skenario
Seorang wanita, usia 48 tahun, PVA0, datang ke poliklinik dengan
keluhan haid tidak teratur, kadang-kadang 2 – 3 bulan baru mendapat haid
ANATOMI
A. Kompartmentt I (Uterus)
Kompartmen
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea
rah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.
Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5
7,5
cm, lebar di atas 5, 25 cm, tebal 2,5 cm dan tebel dinding uterus adalah 1,25
cm. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda, tergantung pada usia dan
pernah melahirkan anak atau belumnya. Terletak di rongga pelvis antara
kandung kemih dan rectum. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah
anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan serviks
uteri).
Bagian-bagian uterus terdiri atas :
1. Fundus uteri, adalah bagain uterus proksimal di ats muara tuba
uterina yang mirip dengan kubah , di bagian ini tuba Falloppii masuk ke
uterus. Fundus uteri ini biasanya diperlukan untuk mengetahui usia/
lamanya kehamilan
2. Korpus uteri, adalah bagian uterus yang utama dan terbesar.
Korpus uteri menyempit di bgaian inferior dekat ostium internum dan
berlanjut sebagai serviks. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi
saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. saluran ini dilapisi oleh kelenjar-
Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan
ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta
yang memfiksasi uterus adalah ( Ilmu Kebidanan ):
1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum ( Mackenrodt ) yakni
ligamentum yang trepenting, mencegah supaya uterus tidak turun,
terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari serviks dan puncak
vagina kea rah lateral dinding pelvis.
meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak
mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian
dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan
berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal, ligamentum ini ditemukan
indung telur ( ovarium sinistrum et dekstrum ). Untuk memfiksasi
uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.
5. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang
menahan tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding
pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe,
C. Kompartmentt III
Kompartmen : Hypophysis
b. LH – Luteinizing
LH – Luteinizing hormone
hormone
c. Prolaktin
d. GH –
GH – Growth Hormone
Hormone
e. ACTH –
ACTH – Adrenocorticotropic
Adrenocorticotropic hormone
hormone
Sel –
Sel – sel
sel tirotrof dan gonadotrof secara histologis sangat mirip sehingga produk
sekresinya berupa LH,FSH dan TSH-thyroid
TSH-thyroid stimulating hormone
hormone merupakan
glikoprotein yang terdiri dari dua rantai subunit α dan β. Subunit α FSH,LH
dan TSH adalah identik dan juga terdapat dalam hCG-human
hCG- human chorionic
gonadotropin. Pada berbagai hormon tersebut yang berbeda adalah rantai
GnRH merupakan hormon tropik utama dalam regulasi fungsi sel gonadotropin
sehingga memegang peranan penting dalam sistem reproduksi disamping TRH
– thyrotropin releasing factor dan
dan PIF –
PIF – prolactine
prolactine inhibiting factor.
factor.
HISTOLOGI
A. Ovarium
Ovarium atau indung telur berfungsi menghasilkan gamet betina (sel
telur). Selain itu juga menghasilkah hormon-hormon kelamin seperti
progesterone dan estrogen. Ovarium terletak di rongga pelvis dan diikatkan
pada dinding tubuh bagian dorsal oleh selaput jaringan ikat yang disebut
mesovarium. Ovarium pada mamalia terutama pada manusia memiliki ukuran
yang relative kecil dan diselaputi oleh selapis sel berasal dari peritoneum
disebut epitel germinal. Di sebelah dalam terdapat tunika albugenia (jaringan
ikat penyebab ovarium berwarna putih). Jaringan dasar ovarium disebut
stroma.
Struktur histologi ovarium :
Daerah korteks mengandung banyak folikel telur yang masing -
masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-sel
folikel adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Terdapat 3
macam folikel yaitu:
a. Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepi yang
dialapisi sel folikel berbentuk pipih.
b. Folikel primer : terdiri atas oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel
granulose) berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida. Zona
pelusida Adalah suatu lapisan glikoprotein yang terdapat diantara oosit
dan sel-sel granulose.
c. Folikel sekunder : terdiri atas oosit primer yang dilapisi sel
granulose berbentuk kubus berlapis banyak atau disebut staratum
granulose
d. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum
granulosanya bertambah besar. Tedapat beberapa celah antrum diantara
sel-sel granulose dan jaringan ikat stroma di luar stratum
stra tum granulose
Lapisan otot
Vascular
Lapisan adventisia
Berdasar struktur histology terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan
lapisan adventisia.3
- Lapisan mukosa : tersusun atas epitel kolumnar tinggi bersilia dan sel-sel
kelenjar
- Lapisan otot : tersusun atas lapisan otot instrinsik yang tebal membentuk
lipatan mukosa, penuh pembuluh darah, dan tidak mengandung
muskularis mukosa.
- Lapisan adventisia : merupakan suatu anyaman penyambung jarang
C. Uterus
FISIOLOGI
Haid (menstruasi) ialah perdarahan yang siklik dari uterus sebagai tanda
bahwa alat kandungan dalam tubuh seorang wanita menjalankan fungsinya.
Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan
mulainya haid yang baru. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama
siklus. Panjang siklus haid yang dianggap normal biasanya adalah 28 hari, tetapi
variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita
yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya selalu
tidak sama. Lebih dari 90% wanita mempunyai siklus menstruasi antara 24
sampai 35 hari. Diagram di bawah inimenunjukkan variasi dalam lamanya siklus
haid seorang wanita.
Siklus menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen :
siklus ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi fase
follikular dan fase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai fase
digolongkan seperti :
proliferasi dan sekresi. Siklus ovarium digolongkan
a. Fase follikuler: pada fase ini terjadi umpan balik hormonal yang
menyebabkan maturisasi follikel pada pertengahan siklus yang dipersiapkan
untuk ovulasi. Beberapa saat sesudah haid mulai, pada fase follikuler dini,
estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH. Pada saat ini LH juga
meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan
estrogen dalam follikel. Perkembangan follikel berakir setelah kadar estrogen
dalam plasma meninggi. Pada awalnya estrogen meninggi secara
berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapi puncaknya. Ini
memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan deng
dengan
an mendadak
terjadi puncak pelepasan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus yang
mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira kira
24 jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH
Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase
ini berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari
da ri siklus haid. Fase
proliferasi dapat dibagi dalam 3 sub fase yaitu :
a. Fase proliferasi dini , fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke 4
sampai hari ke 9. Fase ini dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan
adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar
kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan
ciri khas fase proliferasi; sel sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian
sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat
perubahan perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk
kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel
14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan
dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk
pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat
4. Fase pramenstrum atau stadium sekresi
Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai
ke 28.Pada fase ini endometrium kira kira tetap tebalnya, tetapi bentuk
kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan getah
yang makin lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen
dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi.
Lesi dalam
a. Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertrofi miometrium
b. Endometriosis
c. Malformasi arteri vena pada uterus
2. Penyakit medis sistemik
a. Gangguan hemostasi: penyakit von Willebrand, gangguan faktor II,
V, VII, VIII, IX, XII, trombositopenia, gangguan platelets.
b. Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi kelenjar adrenal, SLE.
c. Gangguan hipotalamus hipofisis: adenoma, prolaktinoma, stress,
olahraga berlebih.
3. Perdarahan uterus disfungsi
Merupakan gangguan haid tanpa ditemukan keadaan patologi pada
panggul dan penyakit sistemik.
sis temik. Selain ketiga faktor penyebab tersebut bila
perdarahan uterus abnormal terjadi pada perempuan usia reproduksiharus
dipikirkan gangguan kehamilan sebagai penyebab. Abortus, kehamilan
ektopik, solusio plasenta perlu dipikirkan karena juga memberikan keluhan
perdarahan. Penyebab iatrogenik seperti penggunaan pil kontrasepsi, alat
kontrasepsi dalam rahim, obat antikoagulansia, antipsikotik, dan preparat
hormon juga bisa juga menyebabkan perdarahan sehingga harus dipikirkan
pula saat evaluasi perdarahan uterus abnormal.
c. Amenore (tidak haid) → jika haid tidak terjadi selama 3 bln
3 bln berturut –
berturut –
turut
B. Kelainan banyaknya haid (Normalnya darah haid = ±80ml):
a. Hipermenore (banyak) jika darah haid lebih 80ml
b. Hipomenore (sedikit) jika darah haid kurang dari 80ml
C. Kelainan lama haid (Normalnya lama haid 3 – 7
7 hari):
a. Menoragi (memanjang) jika lama haid lebih 7 hari
b. Brakimenore (memendek) jika lama haid kurang dari 3 hari
D. Metroragi (jika haid terjadi diluar siklus normal)
konstrasepsi oral.
e. Pengangkatan kandung rahim (hysterectomy) atau indung telur (ovarium).
f. Kelainan bawaan pada sistem kehamilan, misalnya tidak memiliki rahim
atau vagina , adanya sekat pada vagina, serviks yang sempit, dan lubang
pada selaput yang menutupi vagina
vagina terlalu sempit/himen imperforata.
g. Penurunan berat badan yang drastis akibat kemiskinan, diet berlebihan,
anoreksia nervosa, dan bulimia.
h. Kelainan kromosom, misalnya sindrom turner atau sindrom swyer (sel
hanya mengandung satu kromosom X) dan hermafrodit sejati.
5. Pemeriksaan Gangguan Haid
ANAMNESIS
Secara rutin ditanyakan sudah menikah atau belum, paritas, siklus haid,
penyakit yang pernah diderita, terutama kelainan genikologik serta
pengobatannya, dan operasi
operasi yang dialami.
Riwayat Obstetrik
Riwayat Ginekologi
1. Perdarahan
Perdarahan yang sifatnya abnormal sering dijumpai. Perlu
ditanyakan apakah perdarahan itu berhubungan dengan siklus haid tau
tidak.banyak dan lamanya perdarahan. Dan perlu diketahui jenis
perdarahannya spotting, menoragia, hipermenorea,polimenorea,
oligomenorea ataukah metroragia. Perdarahan yang didahului oleh haid
penyakit yang ditandai dengan perdarahan adalah polip serviks uteri, erosi
portio, carsinoma copus uteri.
2. Flour Albus (leukorea)
Perlu ditanyakan sejak berapa lama hal itu terjadi. Terjadi terus
menerus atau hanya waktu – waktu tertentu saja, seberapa banyak, apa
warnanya, baunya, disertai rasa gatal atau nyeri.
Flour albus karena trikomoniasis dan kandidiasis hampir selalu
disertai rasa gatal. Demikian pula halnya dengan flour albus karena
diabetes melitus, sedangkan vaginitis senilis disertai rasa nyeri.
diverticulitis dan karsinoma sigmoid. Pada inkonentia alvi, feses dapat keluar dari
vagina dan dari anus. Keluarnya feses dari kemaluan menunjukkan adanya fistula
rektovaginalis.
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Payudara
Pemeriksaan payudara
payudara (mamma) terutama mempunyai
mempunyai arti penting bagi
penderita perempuan, terutama dalam hubungan dengan diagnostik,kelainan
endokrin, kehamilan, dan karsinoma mamma.
Pemeriksaan Perut
1. Inspeksi :
Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran/cekukan, pergerakan
dengan pernapasan, kondisi kulit, parut operasi dan sebagainya.
Pembesaran perut kedepan dengan batas yang jelas, menunjukkan
kehamilan atas tumor sedangkan pembesaran kesamping merupakan gejala
dari cairan bebas dalam rongga perut (asites)
2. Palpasi :
3. Perkusi :
Dengan perkusi dapat dibedakan apakah pembesaran disebabkan
oleh tumor ataukah cairan bebas dalam perut.
4. Auskultasi :
Auskultasi perut sangat efektif untuk menyingkirkan kemungkinan
kehamilan. Bising uterus dapat terdengar pada mioma uteri yang besar.
Inspeksi:
Dalam letak litotomi alat kelamin tampak jelas. Dengan inspeksi perlu
diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia
eksterna, perineum, anus, dan sekitarnya. Apakah ada darah atau flour albus.
Apakah himen masih utuh dan klitoris normal? Pertumbuhan rambut pubis juga
perlu diperhatikan.
Terutama dicari apakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema dan tumor.
Apakah ada karunkula atau polip. Apakah ada benda menonjol dibagian vagina.
Jaringan parut di perineum, kondiloma akuiminata atau kondiloma lata
Eksisi percobaan dilakukan juga dalam spekulum. Apabila ada polip kecil
bertangkai, ini sekaligus dapat diangkat dengan memutar tangkainya. Dapat pula
mengeluarkan AKDR (IUD) yng sudah tidak dikehendaki lagi oleh penderita
dapat dikeluarkan.
Pemeriksaan Bimanual
Pemeriksaan rektoabdominal,
rektoabdominal, rektovaginal, dan rekto vagino abdominal
PEMERIKSAAN KHUSUS
endap darah juga diperiksa pada proses peradangan. Pemeriksaan gula darah,
fungsi ginjal, fungsi hati, dan sebagainya hanya dilakukan apabila ada indikasi.
Untuk pemeriksaan sitologik, bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks
(endoserviks dan ektoserviks) degan spatel ayre. Diagnosis dini dari karsinoma
servisis uteri dan karsinoma korporis uteri. Selain untuk diagnosis dini tumor
ganas, pemeriksaan ini dapat dipakai juga secara tidak lansung untuk mengetahui
fungsi hormonal karena pengaruh esterogen dan progesteron menyebabkan
perubahan khas pada sel-sel selaput vagina.maturitas kehamilan dapat pula
ditentukan dengan cara ini walaupun hasilnya tidak selalu memuaskan. Sementara
itu ditemukannya banyak leukosit dan limfosit menuju kearah peradangan.
Percobaan
Percobaan Schiller
Kolposkopi
AMENORE PRIMER
tahun, atau yang tidak mengalami menstruasi sampai 5 tahun setelah awitan
lengan (jika kedua lengan direntangkan) kira – kira sama dengan tinggi badan;
namun pada hipogonadisme, jangkauan lengan lebih panjang 2 inci daripada
tinggi badan. Perkembangan payudara dan pubis dinilai berdasarkan skala
perkembangan Tanner.7
Perempuan dengan gangguan gonad primer akan tetap infertil. Tetapi, ovulasi
dapat diinduksi dan fertilitas dapat dipulihkan pada beberapa perempuan yang
hanya mengalami defisiensi gonadotropin, penakit ovarium polikistik (PCOD),
atau penurunan berat badan berlebihan, jika berat badan semula dapat dicapai.
Ovulasi dan fertilitas dapat dicapai dengan pemberian klomifen sitrat, suatu
senyawa nonsteroid yang mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik
bergantung pada tempat kerjanya. Pada perempuan – perempuan
perempuan yang responsif,
ovulasi dapat terjadi dalam 4-8 hari dan menstruasi dalam 14-21 hari setelah
klomifen sitrat dihentikan. Beberapa rangkaian pengobatan mungkin diperlukan
sebelum terjadi ovulasi dan fertilitas atau siklus menstruasi normal. Kelenjar
hipofisis harus dalam keadaan baik untuk tercapainya respons terapi yang positif.7
7. Dampak dari P5A0 terhadap siklus haid wanita tersebut. Terkhusus
terhadap menopause.
Initial recruitmen
recruitmen ini dipengaruhi beberapa faktor, salah satunya yaitu Anti
Mullerian Hormon (AMH). Jika AMH tidak ada maka persediaan follicle pool
akan habis secara prematur dan mencetuskan menopause dini. Selain itu, AMH
juga mengendalikan pengaruh paritas terhadap usia menopause. Dimana,
menjelang paritas, hormone progesterone akan meningkat dan akan memicu
ekspresi AMH. Ekspresi yang meningkat ini kemudian menginhibisi proses initial
recruitmen sehingga kejadian menopause dapat terhambat.
mempunyai gejala yang mirip dengan menopause alami, seperti hot flashes,
flashes,
besar dibandingkan dengan wanita yang mengalami menopause lebih lambat. Hal
inilah yang meningkatkan terjadinya osteoporosis, yang merupakan faktor resiko
patah tulang.
b. Perimenopause
Perimenopause ditandai dengan terjadinya perubahan kearah menopause, yang
berkisar antara 2-8 tahun, ditambah dengan 1 tahun setelah menstruasi terakhir.
Tidak diketahui secara pasti untuk mengukur berapa lama fase perimenopause
berlangsung. Hal ini merupakan keadaan alamiah yang dialami seorang wanita
dalam kehidupannya yang menandai akhir dari masa reproduksi. Penurunan
konversi androstenedion.
d. Postmenopause
Masa setelah mencapai menopause sampai senium yang dimulai setelah 12
bulan amenore serta rentan terhadap osteoporosis dan penyakit jantung.
jantung.
9
PENANGANAN PERTAMA
hemodinamik tidak stabil segera masuk rumah sakit untuk perawatan perbaikan
Perdarahan
Perdarahan Akut dan Banyak
Perdarahan akut dan banyak sering terjadi pada 3 kondisi yaitu pada remaja
dengan gangguan koagulopati, dewasa dengan mioma uteri, dan pada pemakaian
obat antikoagulansia. Ditangani dengan 2 cara yaitu : 9
Perdarahan Ireguler
PENANGANAN MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA NON HORMONAL
2. Antifibrinolisis
PENANGANAN PEMBEDAHAN
perlu bukti dengan dilakukan dilakukan evaluasi lebih lanjut. beberapa prosedur
bedah yang saat ini digunakan pada penangangan perdarahan uterus abnormal
adalah ablasi endomterium, reseksi transerviks, histeroskopi operatif,
miomektomi, dan oklusi atau emboli arteri uterina. 9
Penanganan PUD dilakukan untuk mencapai dua tujuan yang saling berkaitan,
yaitu yang pertama mengembalikan pertumbuhan dan perkembangan
endometrium abnormal yang menghasilkan keadaan anoulasi dan kedua membuat
haid yang teratur, siklik dengan volume dan jumlah yang normal. Kedua tujuan
tersebut dapat dicapai dengan cara : 9
2. Mengatur Haid Setelah penghentian Perdarahan Tergantung pada Dua Hal,
yaitu Usia dan Paritas.
Usia Reproduksi
a. Bila paritas multipara : berikan kontrasepsi hormon
Usia Perimenopause : Berikan pil kontrasepsi kombinasi dosis rendah atau injeksi
DMPA.
b. Dalam hadis Asma binti Umais menurut riwayat Abu Dawud, “Hendaklah
dia duduk dalam suatu wadah berisi air. Jika dia melihat warna kuning di atas
permukaan air, ia mandi sekali untuk zuhur dan ashar, mandi sekali untuk magrib
ma grib
dan isya, dan mandi sekali lagi untuk shalat subuh, serta berwudhu antara waktu-
waktu tersebut.
c. Hamnah binti Jahsy berkata, “Aku pernah mengeluar kan
kan darah penyait
(istihadhah) yang banyak sekali. Maka aku menghadap Nabi Saw. Untuk meminta
fatwanya. Beliau bersabda, “Itu hanyalah gangguan dari setan. Anggaplah enam
atau tujuh hari sebagai masa haidmu, kemudian madilah. Jika engkau telah bersih,
shalatlah selama dua puluh empat hari atau dua puluh tiga hari. Berpuasa dan
shalatlah, karena hal itu cukup bagimu. Kerjakanlah semua itu setiap bulan seperti
layaknya wanita-wanita haid yang lainnya. Jika engkau mampu mengakhiri shalat
zuhur dan mengawalkan shalat ashar (maka
( maka lakukanlah). Kemudian engkau mandi
ketika suci dan engkau shalat zuhur dan asar secara jama’. Kemudian engkau
mengakhiri shalat magrib dan mengawalkan isya, engkau mandi dan menjama’
shalat magrib dan isya maka kerjakanlah. Kemudian engkau mandi untuk shalat
subuh dan shalat subuhlah”. Beliau bersabda, “Perkara kedua inilah yang lebih
aku senangi”. Diriwayatkan oleh lima imam, dinilai sahih oleh Al-Termidzi
Al -Termidzi dan
DAFTAR PUSTAKA