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DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG UNIT I


Jl. Kapuas No. 41 (0531) 23983 Fax: Email:
S A M P I T74311

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PENDERITA TBC

Nama Instansi Pengirim : ..................................................................................................

Nama Instansi yang dituju : ..................................................................................................

Nama Penderita : ..........................................Umur : ..... thn. Jenis Kelamin : L/P

Alamat Lengkap : ..................................................................................................

..................................................................................................

No. Reg. TB. Kabupaten : ......................... Tanggal mulai berobat : ............................................

Jenis pengobatan : Klasifikasi/Tipe penderita :

 Katagori 1  Kasus baru (BTA Positif)


 Katagori 2  Kasus Kambuh/Gagal (BTA Positif)
 Katagori 3  Kasus Baru (BTA Negatif/Rontgen Pos)

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :

- Tahap intensif : ..................................................................................................


- Tahap lanjutan : ..................................................................................................

Pemeriksaan ulang dahak terakhir Tanggal : ................................... Hasil : ........................

.................................., Tgl. ............................

( )

.........................................................................................................................................................................

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Penderita : ............................................................... No. Reg. TB. Kab. : ....................................

Umur : ........................ Tahun. Jenis kelamin : L / P.

Tanggal penderita melapor : ....................................................................................................................

Nama Unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) : ........................................................................

...................................., Tgl. .........................

( )

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