SURAT PERNYATAAN

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD WAHYU AFFANDI

Tempat Tgl. Lahir : Kediri, 05-08-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : DSN. BABADAN RT. 004 RW. 002 DS. BABADAN KEC.
NGANCAR
KAB. KEDIRI
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya pada hari Sabtu malam tanggal 23 Januari 2021 telah
melakukan kesalahan tidak menaati anjuran Pemerintah dengan melakukan kumpulan bersama
teman saya pada masa Pandemi Covid-19 dan saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan
yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat, dihadapan para Saksi tanpa ada unsur paksaan/tekanan
dari pihak manapun maupun juga dalam keadaan sehat dan sadar tak kurang suatu apapun dan
apabila pernyataan ini tidak benar saya siap dipidana sesuai dengan undang-undang yang
berlaku.

Babadan, 25 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

( MOHAMAD WAHYU AFFANDI)

Mengetahui,
Kepala Desa Babadan

( ARIF PRIYO WIYOKO )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

Nama : MOCHAMAD RIFA’I

Tempat Tgl. Lahir : Kediri, 29-11-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : DSN. SANDING RT. 005 RW. 002 DS. BABADAN KEC. NGANCAR
KAB. KEDIRI
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya pada hari Sabtu malam tanggal 23 Januari 2021
telah melakukan kesalahan tidak menaati anjuran Pemerintah dengan melakukan kumpulan
bersama teman saya pada masa Pandemi Covid-19 dan saya berjanji tidak akan mengulangi
kesalahan yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat, dihadapan para Saksi tanpa ada unsur paksaan/tekanan
dari pihak manapun maupun juga dalam keadaan sehat dan sadar tak kurang suatu apapun dan
apabila pernyataan ini tidak benar saya siap dipidana sesuai dengan undang-undang yang
berlaku.

Babadan, 25 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

( MOCHAMAD RIFA’I)

Mengetahui,
Kepala Desa Babadan

( ARIF PRIYO WIYOKO )