SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SIAMI/ISTRI

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISKAK TOHARIADI

Tempat Tgl. Lahir : Kediri, 21 -03- 1981
Alamat : Dusun Tegalrejo RT. 03/01 Desa Babadan Kecamatan Ngancar
Kabupaten Kediri Propinsi Jawa Timur Kode Pos 64291

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai orang

tua/wali/suami/istri memberikan ijin kepada :

Nama : PASIYAM
Tempat Tgl. Lahir : Kediri, 31-01-1980
Alamat : Dusun Tegalrejo RT. 03/01 Desa Babadan Kecamatan Ngancar
Kabupaten Kediri Propinsi Jawa Timur Kode Pos 64291

Untuk bekerja di Taiwan Sebagai Pembantu Rumah Tangga pada pengguna/majikan

sesuai persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 02 - 04 - 2019
TKI Orang tua/wali/suami/istri

PASIYAM ISKAK TOHARIADI

Mengetahui,
Ketua RT/Ketua RW

KASMUJI
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SIAMI/ISTRI

Pada hari ini Jum’at tanggal Enam bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARMI
Tempat Tgl. Lahir : Kediri, 01 -07- 1959
Alamat : Dusun Babadan RT. 07/03 Desa Babadan Kecamatan Ngancar
Kabupaten Kediri Propinsi Jawa Timur Kode Pos 64291

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai orang

tua/wali/suami/istri memberikan ijin kepada :

Nama : SUDARMI
Tempat Tgl. Lahir : Kediri, 01-04-1984
Alamat : Dusun Babadan RT. 07/03 Desa Babadan Kecamatan Ngancar
Kabupaten Kediri Propinsi Jawa Timur Kode Pos 64291

Untuk bekerja di Singapore Sebagai Tenaga Kerja Wanita (TKW) sesuai persyaratan
dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 06 - 09 - 2019
TKW Orang tua/wali/suami/istri

KASIANI SUDARMI
Mengetahui,
Ketua RT 07 RW 03 Kepala Dusun Babadan Kepala Desa Babadan

SUWANTIK IMAM SAFI’I ARIF PRIYO WIOKO