SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dari Almarhum / Almarhumah JINAB
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Almarhum / Almarhumah : JINAB telah meninggal dunia pada
03 Nopember 2015 di Desa / Kel. Babadan Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri sebagai tempat
tinggal yang terakhir. Semasa hidupnya Almarhum / Almarhumah JINAB kawin sah dengan seorang
bernama DARMO. Yang kini sudah meninggal dunia ____________________ dan dalam
perkawinan telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak masing –masing bernama :

1. MUJIONO Umur: 41 tahun, alamat Dsn. Sanding ,Ds.Babadan,Ngancar,Kediri.

2. ANDRI Umur: 36 tahun, alamat Dsn. Sanding ,Ds.Babadan,Ngancar,Kediri.
3. YULIANTO Umur: 30 tahun, alamat Dsn. Judeg ,Ds. Babadan,Ngancar,Kediri

Almarhum / Almarhumah JINAB meninggalkan harta peninggalan berupa sebidang tanah terletak di Desa /
Kel. Babadan Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri, tersebut Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan /
Petok D nomor 628 Surat Ukur/Situasi Tgl. : 30 Oktober 2012 No. : 155 / Babadan / 2012 Luas: 400 M²
dengan demikian yang berhak atas warisan tersebut adalah :

1. MUJIONO
2. ANDRI
3. YULIANTO

Tanah tersebut telah kami jual kepada : Sdr. SUMAJI Umur : 59 Th, Alamat Dusun Panceran Desa Ngancar
Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri

Demikian surat pernyataan waris ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata surat pernyataan waris ini tidak
benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang.

Babadan, - - 2018
Para Ahli Waris
Saksi – saksi Nama Tanda tangan
1. Nama : SUYANTO
Umur : 42 Th 1. MUJIONO
( )
Pekerjaan : Kasun Sanding
Alamat : Dsn. Sanding RT 03 RW 01
2. ANDRI (
)

Tanda Tangan : …………………

3. YULIANTO
( )

2. Nama : FENDI MUSTOFA

Umur : 29 Th
Pekerjaan : Kaur Pemerintahan
Alamat : Dsn. Babadan RT 01 RW 01

Tanda Tangan : ………………… Babadan, - - 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Babadan
 ARIF PRIYO WIOKO

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dari Almarhum / Almarhumah JINAB
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Almarhum / Almarhumah : JINAB telah meninggal dunia pada
03 Nopember 2015 di Desa / Kel. Babadan Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri sebagai tempat
tinggal yang terakhir. Semasa hidupnya Almarhum / Almarhumah JINAB kawin sah dengan seorang
bernama DARMO. Yang kini sudah meninggal dunia ____________________ dan dalam
perkawinan telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak masing –masing bernama :

1. MUJIONO Umur: 41 tahun, alamat Dsn. Sanding ,Ds.Babadan,Ngancar,Kediri.

2. ANDRI Umur: 36 tahun, alamat Dsn. Sanding ,Ds.Babadan,Ngancar,Kediri.
3. YULIANTO Umur: 30 tahun, alamat Dsn. Judeg ,Ds. Babadan,Ngancar,Kediri

Almarhum / Almarhumah JINAB meninggalkan harta peninggalan berupa sebidang tanah terletak di Desa /
Kel. Babadan Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri, tersebut Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan /
Petok D nomor 628 Surat Ukur/Situasi Tgl. : 30 Oktober 2012 No. : 155 / Babadan / 2012 Luas: 400 M²
dengan demikian yang berhak atas warisan tersebut adalah :

1. MUJIONO
2. ANDRI
3. YULIANTO

Demikian surat ketangan waris ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata surat pernyataan waris ini tidak
benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang.

Babadan, - - 2018
Para Ahli Waris
Saksi – saksi Nama Tanda tangan
1. Nama : SUYANTO
Umur : 42 Th 1. MUJIONO
( )
Pekerjaan : Kasun Sanding
Alamat : Dsn. Sanding RT 03 RW 01
2. ANDRI (
)

Tanda Tangan : …………………

3. YULIANTO
( )

2. Nama : FENDI MUSTOFA

Umur : 29 Th
Pekerjaan : Kaur Pemerintahan
Alamat : Dsn. Babadan RT 01 RW 01

Tanda Tangan : ………………… Babadan, - - 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Babadan

Camat Ngancar
 ARIF PRIYO WIOKO

__________________