SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .........................................................................................................................
KTP No. : .........................................................................................................................
NPWP : .........................................................................................................................
Alamat Email : .........................................................................................................................
No. Telepon / HP : .........................................................................................................................
Alamat domisili : .........................................................................................................................
(sesuai KTP)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ..............m 2 yang berlokasi
pada :
Alamat Bangunan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ..........................................................................................................
Sesuai dengan data - data berikut :
Surat Tanah (SHGB/SHM) : ..........................................................................................................

Dokumen IMB Nomor : ..........................................................................................................

Bersamaan dengan ini kami menyatakan bahwa tanah yang kami mohonkan tidak ada permasalahan
dan tidak dalam sengketa kepemilikan dengan pihak manapun, baik sengketa terhadap subyek
pemegang hak, maupun obyek hak, tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada diatas tanah
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Batam, .....................2021

Adri Yanti

KOMPLEK LIBRA STAR JL. RADEN PATAH – BATAM

TELP. (0778) 455541, 426324
FAX. (0778)453432