LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

DISUSUN OLEH :

ISNA ASTI NUR CAHYANI (202014064)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN MOBILITAS

1. KONSEP FISIOLOGI
Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas
merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi.
Tujuan mobilisasi adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk
melakukan aktifitas hidup sehari-hari dan aktifitas rekreasi),
mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma), mempertahankan
konsep diri, mengekspresikan emosi dengan gerakan tangan non
verbal. Immobilisasi adalah suatu keadaan di mana individu
mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik.
Mobilisasi dan immobilisasi berada pada suatu rentang. Immobilisasi
dapat berbentuk tirah baring yang bertujuan mengurangi aktivitas fisik
dan kebutuhan oksigen tubuh, mengurangi nyeri, dan untuk
mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami tirah
baring akan kehilangan kekuatan otot rata-rata 3% sehari (atropi
disuse).
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.
Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan
otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem
pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada
kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan
otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari
otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.
Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek,
namun pemakaian energy meningkat. Perawat harus mengenal adanya
peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama
jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi
kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit
obstruksi paru kronik).
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana
hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan
otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot
tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan,
sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu
keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat
dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian

2
 melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional
tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe
tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem
skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital,
membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam
pembentukan sel darah merah.
Sendi adalah hubungan di antara tulang. Ligamen adalah ikatan
jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat
sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan
kartilago. Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih,
mengkilat, yang menghubungkan otot dengan tulang. Kartilago adalah
jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai vaskuler,
terutama berada di sendi dan toraks, trakhea, laring, hidung, dan
telinga.
Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian
tubuh tertentu dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot
dan posisi tubuh secara berkesinambungan. Misalnya proprioseptor
pada telapak kaki berkontribusi untuk memberi postur yang benar
ketika berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada penekanan pada telapak
kaki secara terus menerus. Proprioseptor memonitor tekanan,
melanjutkan informasi ini sampai memutuskan untuk mengubah posisi.

2. DEFINISI
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan,
memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan
untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak
saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga
mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak,
2008).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu
keadaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami
keterbatasn gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu dengan
penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau
lebih, individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan
isiolohi (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien

3
 pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau
traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005)

3. ETIOLOGI
Penyebab utama immobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah,
kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psiokologis.
Penyebabsecaraumum :
Kelainanpostur
1) Gangguan perkembangan otot
2) Kerusakan system sarafpusat
3) Trauma langsung pada system musculoskeletal danneuromuscular
4) Kekakuan otot
Kondisi – kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain
(Restrick, 2005) :
a. Fall
b. Fracture
c. Stroke
d. Postoperative bedrest
e. Dmentia andDepression
f. Instability
g. Hipnoticmedicine
h. Impairment ofvision
i. Polipharmacy
j. Fear of fall

4. KARAKTERISTIK
1) Kontraktursendi
Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan saraf
otot.
2) Perubahan eliminasiurine
Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada
posisi tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu
masuk ke dalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi.
3) Perubahan sistemintegument

4
 Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan. Jaringan
yang tertekan, darah membentuk dan kontriksi kuat pada pembuluh
darah akibat tekanan persistem pada kulit dan struktur di bawah
kulit sehingga respirasi selular terganggu dan sel menjadi mati.
4) Perubahanmetabolik
Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu
serangkaian respon yang bertujuan untuk mempertahankan tekanan
darah dan memeliharahidup.
5) Perubahan sistem muskulusskeletal
Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui
kehilangan daya tahan, penurunan massa otot atrofi dan penurunan
stabilitas.
6) Perubahan pada sistemrespiratori
Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi
mengalami komplikasi pada paru- paru.

5. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

1) Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya.
Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh
perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya
dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan
senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya;
seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang
pramugari atau seorang pemabuk.
2) Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan
mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang
akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang
yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka
cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus
istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misalnya;
CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan
penyakitkardiovaskuler.
3) Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan
aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap

5
 hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai
mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda
mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura
dansebagainya.
4) Tingkatenergy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang
yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan
orang sehat apalagi dengan seorang pelari.
5) Usia dan statusperkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya
dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit
dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat
kelincahannya dibandingkan dengan anak yang seringsakit.

6. JENIS – JENIS MOBILISASI

1) Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan
interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilisasi
penuh ini merupakan fungsi saraf motoris volunter dan sensorik
untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang (A. Aziz
Alimul H. 2009).
2) Mobilisasi sebagian
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan batasan yang jelas sehingga tidak mampu
bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai
pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi.
Pasien paraplegi dapat mengalami mobilisasi sebagian pada
ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motoris dan sensoris
(A. Aziz Alimul H. 2009).
Mobilisasi sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebagian temporer, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal
tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem
muskuloskeletal, seperti adanya dislokasi sendi dan tulang.

6
 b. Mobilisasi sebagian permanen, merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya tetap.
Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang
reversibel. Contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke,
paraplegi karena cedera tulang belakang, dan untuk kasus
poliomielitis terjadi karena terganggunya sistem saraf  sensorik
dan motorik.

7. MASALAH/GANGGUAN YANG TIMBUL PADA KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA
Dampak dari imobilisasi dalam tubuh dapat mempengaruhi sistem
tubuh, seperti perubahan pada metabolism tubuh, ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan
fungsi gastrointestinal, perubahan sistem pernapasan, perubahan
kardiovaskular, perubahan system musculoskeletal, perubahan kulit,
perubahan eliminasi (buang air besar dan buang air kecil), dan
perubahan perilaku.
1) Perubahan Metabolisme
Secara umum imobilisasi dapat mengganggu metabolisme secara
normal, mengingat imobilisasi dapat menyebabkan turunnya
kecepatan metabolisme di dalam tubuh. Hal tersebut dapat
dijumpai pada menurunnya basal metabolism rate (BMR) yang
menyebabkan berkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel tubuh,
sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi sel
(Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku 3)
2) Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai
dampak dari imobilisasi akan mengakibatkan persediaan protein
menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat
mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Di samping itu,
berkurangnya perpindahan cairan dari intravascular ke interstisial
dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry
Edisi 7 Buku 3).
3) Gangguan Fungsi Gastriointestinal
Imobilisasi dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal.
Hal ini disebabkan karena imobilisasi dapat menurunkan hasil
makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang
cukup dapat menyebabkan keluhan, seperti perut kembung, mual,
dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan gangguan proses

7
 eliminasi (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7
Buku 3).
4) Perubahan Sistem Pernapasan
Akibat imobilisasi, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru
menurun, dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan
proses metabolisme terganggu (Fundamental Keperawatan Potter
dan Perry Edisi 7 Buku 3).
5) Perubahan Kardiovaskular
Sistem kardiovaskular juga dipengaruhi oleh imobilisasi. Ada tiga
perubahan utama yaitu hipotensi ortostatik, peningkatan beban
kerja jantung, dan pembentukan thrombus. Hipotensi ortostatik
adalah penurunan tekanan darah sistolik 25 mmHg dan diastolik
10mmHg ketika klien bangun dari posisi berbaring atau duduk ke
posisi berdiri. Pada klien imobilisasi, terjadi penurunan sirkulasi
volume cairan, pengumpulan darah pada ekstremitas bawah, dan
penurunan respon otonom. (McCance and Huether, 1994 dalam
Fundamental Keperawatan Perry dan Potter Ed. 4, Vol.2).
6) Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Perubahan yang terjadi dalam sistem muskuloskeletal sebagai
dampak dari imobilisasi adalah sebagai berikut: (Fundamental
Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku 3)
7) Gangguan Muskular
Menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat
menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
Menurunnya fungsi kapasitas otot ditandai dengan menurunnya
stabilitas. Kondisi berkurangnya massa otot dapat menyebabkan
atropi pada otot. Sebagai contoh, otot betis seseorang yang telah
dirawat lebih dari enam minggu ukurannya akan lebih kecil selain
menunjukkan tanda lemah atau lesu.
8) Gangguan Skeletal
Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal,
misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis.
Kontraktur merupakan kondisi yang abnormal dengan kriteria
adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan atropi dan
memendeknya otot.
9) Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan
elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat
imobilisasi dan terjadinya iskemia serta nekrosis jaringan
superficial dengan adanya luka decubitus sebagai akibat tekanan
kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan
(Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku 3)

8
 10) Perubahan Eliminasi
Eliminasi urine klien berubah oleh adanya imobilisasi. Pada posisi
tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke
dalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi. Jika klien
dalam posisi rekumben atau datar, ginjal dan ureter membentuk
garis datar seperti pesawat. Ginjal yang membentuk urine harus
masuk ke dalam kandung kemih melawan gaya gravitasi. Akibat
kontraksi peristaltik ureter yang tidak cukup kuat melawan gaya
gravitasi, pelvis ginjal menjadi terisi sebelum urine masuk ke
dalam ureter (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7
Buku 3).
11) Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilisasi, antara lain
timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, emosional tinggi,
depresi, perubahan siklus tidur, dan menurunnya koping
mekanisme. Terjadinya perubahan perilaku tersebut merupakan
dampak imobilisasi karena selama proses imobilisasi seseorang
akan mengalami perubahan peran, konsep diri, kecemasan, dan
lain-lain (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku
3)

8. PENGKAJIAN PADA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan
imobilitas adalah sebagai berikut:
1. Identitas
Pasien
 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Status perkawinan :
 Agama :
 Suku :
 Alamat :
 Tanggal masuk :
 Tanggal pengkajian :
 Sumber Informasi :
 Diagnosa masuk :

9
 Penanggung
 Nama :
 Hubungan dengan pasien :
Riwayat keluarga
 Genogram (kalau perlu)
 Keterangan genogram
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilisasi dan
imobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan,
tingkat mobilisasi dan imobilisasi, daerah terganggunya mobilitas
dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi, misalnya adanya riwayat penyakit sistem
neurologis (kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala,
peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre,
cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem
kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat
penyakit musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat
penyakit sistem pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun,
pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat, seperti
sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-
lain.
4. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri,
kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan,
kekuatan, atau spastis.
5. Kemampuan Mobilisasi
Pengkajian kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan
berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas
adalah sebagai berikut:

10
 Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara
penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan
Tingkat 3
orang lain, dan peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan.

11
6. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada
daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
Derajat
Tipe Gerakan Rentang
Normal
Leher, Spina, Servikal
Fleksi : menggerakkkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang 10
sejauh mungkin
Fleksi Lateral : memiringkan kepala sejauh 40-45
mungkin ke arah setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam 180
gerakan sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping 180
tubuh ke depan ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi 180
semula
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di 180
atas kepala dengan telapak tangan jauh dari
kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan 320
menyilang tubuh sejauh mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu 90
dengan menggerakan lengan sampai ibu jari
menghadap ke dalam dan ke belakang
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan 90
lengan sampai ibu jari ke atas dan samping
kepala
Lengan Bawah
Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan 70-90
sehingga telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga 70-90
telapak tangan menghadap ke bawah
Pergelangan Tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi 80-90

12
 dalam lengan bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari- 80-90
jari, tangan, dan lengan bawah berada dalam arah
yang sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan Sampai 30
tangan miring (medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan 30-50
tangan miring (lateral) ke arah lima jari
Jari-jari Tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperekstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke 30-60
belakang sejauh mungkin
Ibu Jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang 90
permukaan telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjauh 90
dari tangan
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping 90-120
tungkai yang lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang 120-130
paha
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata Kaki
Dorsifleksi : menggerakkan kaki sehingga jari- 20-30
jari kaki menekuk ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari- 45-50
jari kaki menekuk kebawah

7. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan
perubahan pada sistem pernapasan, antara lain : suara napas,analisa
gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus, batuk yang
produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian
intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular,

13
 seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya
thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas
atau perubahan posisi.

8. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara
bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Persentase
Skala Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
1 10
dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan
2 25
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
3 50
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
4 75 melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
5 100 yang normal melawan gravitasi dan
tahanan penuh

9. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya
gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku,
peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-
lain.

10. Kaji Batasan Karakteristik

Kerusakan Mobilitas Fisik
- Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik
kasar

14
 - Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik
halus
- Tidak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis
- Keterbatasan ROM
- Sulit terbalik
- Perubahan gaya berjalan
- Penurunan waktu reaksi
- Gerakan menjadi napas pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
- Gerak lambat
- Gerakan menyebabkan tremor
11. Kaji Faktor yang Berhubungan
Kerusakan mobilitas fisik
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan mengenai manfaat pergerakan fisik
- IMT di atas 75% sesuai dengan usia
- Kerusakan sensori persepsi
- Nyeri, tidak nyaman
- Kerusakan musculoskeletal dan neuromuscular
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, control dan atau massa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup menetap, tidak fit
- Malnutrisi umum atau spesifik
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Keterlambatan perkembangan
- Kekakuan sendi atau kontraktur
- Keterbatasan daya tahan kardiovaskular
- Berhubungan dengan metabolisme selular

15
- Keterbatasan lingkungan fisik atau social
- Kepercayaan terhadap budaya berhubungan dengan aktivitas
yang tepat disesuaikan dengan umur

16
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Yang Mungkin Muncul
1) Risiko Sindrom Disuse
Faktor Risiko:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Imobilitas Mekanis
c. Paralisis
d. Program Imobilisasi
e. Nyeri Hebat
2) Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur
a. Batasan Karakteristik:
a) Hambatan kemampuan mengubah dari posisi duduk lama ke
telentang
b) Hambatan kemampuan mengubah dari posisi telungkup ke
telentang
c) Hambatan kemampuan mengubah dari posisi telentang ke
duduk
d) Hambatan kemampuan mengubah posisi dari telentang ke
telungkup
e) Hambatan kemampuan mengubah posisi dari telentang ke
duduk
f) Hambatan kemampuan mengubah posisi sendiri di tempat tidur
g) Hambatan kemampuan untuk miring kanan-kiri
b. Faktor yang berhubungan:
a) Gangguan Kognitif
b) Fisik tidak bugar
c) Kurang pengetahuan
d) Keterbatasan lingkungan (misalnya: ukuran tempat tidur, tipe
tempat tidur, peralatan terapi, restrain)
e) Kekuatan otot tidak memadai
f) Gangguan musculoskeletal
g) Gangguan neuromuscular
h) Obesitas
i) Nyeri
j) Obat sedasi
3) Hambatan Mobilitas Fisik

17
a. Batasan Karakteristik:
a) Penurunan waktu reaksi
b) Kesulitan membolak-balik
c) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
(misalnya: meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku, focus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit).
d) Dyspnea setelah beraktivitas
e) Perubahan cara berjalan
f) Gerakan bergetar
g) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motoric
halus
h) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motoric
kasar
i) Keterbatasan rentang pergerakan sendi
j) Tremor akibat pergerakan
k) Ketidakstabilan postur
l) Pergerakan lambat
m) Pergerakan tidak terkoordinasi
b. Faktor yang berhubungan:
a) Intoleran Aktivitas
b) Perubahan metabolism seluler
c) Ansietas
d) Indeks masa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia
e) Gangguan kognitif
f) Kontraktur
g) Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
h) Fisik tidak bugar
i) Penurunan ketahanan tubuh
j) Penurunan kendali otot

18
 k) Penurunan massa otot
l) Penurunan kekuatan otot
m) Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
n) Keadaan mood depresif
o) Keterlambatan perkembangan
p) Ketidaknyamanan
q) Disuse
r) Kaku Sendi
s) Kurang dukungan lingkungan (missal: fisik atau social)
t) Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
u) Kerusakan integritas struktur tulang

4) Hambatan Mobilitas Berkursi Roda

a. Batasan Karakteristik:
a) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di
jalan menurun
b) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di
jalan menanjak
c) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di
tepi jalan
d) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di
permukaan rata.
e) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di
permukaan tidak rata.
f) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di
jalan menurun.
g) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di
jalan menanjak.
h) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di
tepi jalan.

19
 i) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis
pada permukaan rata.
j) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di
permukaan tidak rata
b. Faktor yang Berhubungan:
a) Gangguan kognitif
b) Fisik tidak bugar
c) Defisiensi pengetahuan
d) Alam perasaan depresi
e) Keterbatasan lingkungan (missal: tangga, tanjakan, permukaan
tidak rata, rintangan yang membahayakan, jarak, tidak ada alat
bantu atau individu lain yang membantu, tipe kursi roda)
f) Gangguan pengelihatan
g) Kekuatan otot tidak memadai
h) Keterbatasan ketahanan tubuh
i) Gangguan musculoskeletal (missal: kontraktur)
j) Gangguan neuromuscular
k) Obesitas
l) Nyeri
5) Hambatan Kemampuan Berpindah
a. Batasan Karakteristik
a) Ketidakmampuan berpindah di antara tingkat ketinggian yang
sama
b) Ketidakmampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi
c) Ketidakmampuan berpindah dari tempat tidur ke berdiri
d) Ketidakmampuan berpindah dari mobil ke kursi
e) Ketidakmampuan berpindah dari kursi ke tempat tidur
f) Ketidakmampuan berpindah dari kursi ke mobil
g) Ketidakmampuan berpindah dari kursi ke lantai
h) Ketidakmampuan berpindah dari lantai ke kursi

20
 i) Ketidakmampuan berpindah dari lantai ke berdiri
j) Ketidakmampuan berpindah dari berdiri ke tempat tidur
k) Ketidakmampuan berpindah dari berdiri ke kursi
l) Ketidakmampuan berpindah dari berdiri ke lantai
m) Ketidakmampuan naik dan/ turun dari bath tub
n) Ketidakmampuan naik dan/ turun kursi buang air
o) Ketidakmampuan naik dan/ turun toilet
b. Faktor yang berhubungan:
a) Gangguan kognitif
b) Kondisi fisik tidak bugar
c) Kendala lingkungan (missal: tinggi tempat tidur, ruang tidak
adekuat, tipe kursi roda, peralatan terapi, restrain)
d) Gangguan keseimbangan
e) Gangguan penglihatan
f) Kekuatan otot tidak memadai
g) Kurang pengetahuan
h) Gangguan musculoskeletal (missal: kontraktur)
i) Gangguan neuromuscular
j) Obesitas
k) Nyeri
6) Hambatan Berjalan
a. Batasan Karakteristik:
a) Hambatan kemampuan menaiki tangga
b) Hambatan menyusuri tepi jalan
c) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menurun
d) Hambatan kemapuan berjalan di jalan menanjak
e) Hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak rata
f) Hambatan kemampuan berjalan dengan jarak tertentu
b. Faktor yang berhubungan:
a) Gangguan kognitif

21
b) Kondisi fisik tidak bugar
c) Kendala lingkungan (missal: tangga, tanjakan, permukaan
tidak rata, rintangan yang membahayakan, jarak, kurang alat
bantu atau individu lain yang akan membantu dan restrain)
d) Gangguan keseimbangan
e) Gangguan penglihatan
f) Kekuatan otot tidak memadai
g) Kurang pengetahuan
h) Gangguan musculoskeletal (missal: kontraktur)
i) Gangguan neuromuscular
j) Obesitas

22
 10. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan NIC Label Exercise Therapy:
berhubungan dengan keperawatan ...x24jam Joint Mobility o Menentukan
intoleransi aktivitas diharapkan pasien dapat batas gerakan
ditandai dengan tetap mempertahankan yang akan
keterbatasan kemampuan pergerakannya, dengan o Kaji keterbatasan gerak sendi dilakukan
melakukan keterampilan criteria: o Motivasi yang
motorik kasar o Kaji motivasi klien untuk tinggi dari
NOC Label : Body
mempertahankan pergerakan pasien dpt
Mechanics Performance
sendi melancarkan
 Menggunakan posisi o Jelaskan alasan/rasional latihan
duduk yang benar pemberian latihan kepada pasien/ o Agar pasien
 Mempertahankan keluarga beserta
kekuatan otot keluarga dapat
 Mempertahankan o Monitor lokasi ketidaknyamanan memahami dan
fleksibilitas sendi atau nyeri selama aktivitas mengetahui
o Lindungi pasien dari cedera alasanpemberia
selama latihan n latihan
o Agar dapat
o Bantu klien ke posisi yang memberikan

23
 optimal untuk latihan rentang intervensi
gerak secara tepat
o Anjurkan klien untuk melakukan
latihan range of motion secara o Cedera yg
aktif jika memungkinkan timbul dapat
o Anjurkan untuk melakukan memperburuk
range of motion pasif jika kondisi klien
diindikasikan

o Memaksimalka
o Beri reinforcement positif setiap
n latihan
kemajuan klien

o ROM dapat
mempertahank
an pergerakan
sendi

24
 o ROM pasif
dilakukan jika
klien tidak
dapat
melakukan
secara mandiri

o Meningkatkan
harga diri klien

25
11. SUMBER PUSTAKA
Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta: Salemba Medika
Dochterman, Joanne Mccloskey. 2004. Nursing Intervention Classification.
America: Mosby
Heater Herdman, T.2012. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan 2012-
2014.Jakarta: EGC
Perry, Potter. 2010. Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7.Jakarta: Salemba
Medika
Suparmi, Yulia, dkk. 2010. Panduan Praktik Keperawatan. Yogyakarta: PT
Citra Aji Pramana
Swanson, Elizabeth. 2008. Nursing Outcome Classification. America: Mosby

26
 LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

ISNA ASTI NUR CAHYANI (202014064)

PROGRAM PENDIDIKANN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021

27
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
a) Nama : Tn. A
b) Umur : 60 tahun
c) Jenis kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Suku/Bangsa : WNI
f) Pendidikan :-
g) Pekerjaan : Penisun
h) Alamat : Klaten

b. Keluhan utama
Tn. A mengatakan kesulitan menggerakan anggota tubuh bagian kiri.
c. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 01 Desember 2020 pada jam 06.00 WIB
dengan keluhan tidak bisa menggerakan anggota tubuh bagian kiri. Pasien lalu di
berikan terapi infus RL 20 tpm, injeksi Ranitidin 2 x 1 amp, injeksi Ceftriaxon 2 x
1 gr, Methylprednisolone 3 x 1, injeksi candesartan. Pasien lalu pindahkan ke
bangsal cempaka pada pukul 07.00 WIB. Data dari pengkajian yaitu pasien
mengatakan anggota tubuh bagian kiri tidak bisa di gerakkan, kesemutan terus
menerus, lemas dan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, mual dan muntah. Pasien
setiap hari menggunakan kursi roda. Pasien mengatakan lemah dan aktifitas di
bantu oleh keluarga seperti makan, minum, mandi, toileting, dan ROM. Saat
dilakukan EKG pasien menunjukkan hasil iskemia. Pasien mengatakan kandung
kemih terasa penuh. Distensi kandung kemih, pasien tampak lemah untuk berjalan
ke kamar mandi. Pasien tidak menggunakan kateter. Di dapatkan hasil ttv:
TD = 170/90 mmHg
RR = 22 x/menit
N = 92 x/menit
S = 37,50c

28
b) Riwayat penyakit dahulu
Tn. A mengatakan mempunyai riwayat stroke sejak 2 tahun yang lalu.
c) Riwayat penyakit keluarga
- Tn. A mengatakan keluarga tidak memiliki sakit apapun dan sehat
- Tn. A mengatakan keluarga belum pernah mengalami sakit seperti yang di alami
pasien pada saat ini.
d. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Tn. Amengatakan kesehatan merupakan hal yang penting. Apabila ada angggota
keluarga yang sakit maka segera di periksa atau di bawa ke fasilitas kesehatan yang
ada.
b) Pola nutrisi
- Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan setiap porsi makanan
terdapat kurang lebih 3 centong nasi, sayur, lauk pauk, minum air putih kurang lebih
1 gelas besar dan selalu habis.
- Setelah sakit: pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan setiap porsi terdapat
nasi putih lembek, sayur, lauk pauk, buah dan satu gelas kecil air putih. Pasien hanya
makan sekitar setengah porsi saja.
c) Pola eliminasi
- BAB
Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
menggunakan
pispot
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Coklat Coklat
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak bisa berjalan ke
kamar mandi
- BAK
Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi Kurang lebih 3 kali Belum kencing
sehari
Jumlah urin Kurang lebih 200 cc Belum kencing
sekali BAK
Warna Kuning jernih Belum kencing
Pancaran Lancar Belum kencing
Keluhan Tidak ada Distensi kamdung
kemih

29
d) Pola istirahat tidur
- Sebelum Sakit
No Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5
1. Jam 8 √
2. Pola Tidur Baik √
3. Kualitas Tidur Baik √
4. Perasaan Segar Segar √
Setelah Tidur
5. Tempat tidur yang Nyaman √
nyaman
6. Suhu ruangan Nyaman √
yang nyaman

- Setelah Sakit
No Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5
1. Jam 2 jam √
2. Pola Tidur Sedang √
3. Kualitas Tidur Sedang √
4. Perasaan Segar Mengant √
Setelah Tidur uk
5. Tempat tidur yang Nyaman √
nyaman
6. Suhu ruangan Hangat √
yang nyaman
Keterangan:
1= Keluhan ekstrime
2= Keluhan berat
3= Keluhan sedang
4= Keluhan ringan
5= Tidak ada keluhan

e) Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri

30
 Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total
- Keterangan kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk menilai kemampuan
gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.
Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara
penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan
Tingkat 3
orang lain, dan peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan.

f) Pola kognitif
Tn. A mengatakan sehat, tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran,
perasaan, penciuman, dan pasien dapat mengingat peristiwa yang telah terjadi pada
saat dilakukan pengkajian.

g) Pola hubungan dan reproduksi

31
 Pasien mengatakan mempunyai istri, 2 orang anak dan 1 cucu. Pasien mengatakan
memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga yang lain dan apabila terdapat
masalah selalu di selesaikan dengam musyawarah antar keluarga. Pasien mengatakan
masih melakukan hubungan suami istri.
h) Pola konsep diri
Pasien mengatakan meskipun sakit tapi masih semangat untuk sembuh dan ingin
segera pulang ke rumah.
i) Pola koping dan toleransi stress
Pasien mengatakan akan terus berobat sampai sakit yang di derita sembuh dan tidak
patah semangat ataupun menyerah dengan keadaan sekarang. Pasien mengatakan
keluarga menyemangati untuk segera sembuh dan merawat pasien dengan baik.
j) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan sebelum sakit selalu menjalankan ibadah
tepat waktu, setelah sakit pasien tetap menjalankan ibadah secara tepat waktu di bantu
dengan keluarga.

e. Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum
Bagian tubuh atas dan bawah sebelah kiri tidak bisa di gerakan. Pasien tampak lemah.
Pasien melakukan aktifitas di bantu keluarga. Pasien mengalami distensi kandung
kemih
b) Kesadaran
Compos Mentis
c) TTV
- TD :170/90mmhg
- N :92x/menit
- RR :22x/menit
- S: 37,5°C.
d) BB/TB
- BB : 48 Kg
- TB : 168 cm

f. Pemeriksaan sistematis : Head To Toe

a) Kepala dan Rambut

32
 - Kepala : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, kulit
kepala bersih, tidak ada luka, tidak ada ketombe
- Rambut : penyebaran merata tidak botak, rambut pendek, berwarna hitam,
terdapat uban, bau rambut bersih dan wangi.
b) Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, kulit wajah putih bersih.
c) Mata
- Mata simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi ataupun pembengkakan
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera putih tidak ikterik.
- Pupil isokor, kontraksi pupil (+/+), reflek cahaya (+).
d) Hidung
- Tulang hidung simetris
- Lubang hidung bersih tidak ada sumbatan
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
e) Telinga
- Bentuk daun telinga dan ukuran telinga simetris kanan kiri
- Lubang telinga tidak ada sumbatan
- Tidak ada gangguan pendengaran
- Tidak ada cairan yang keluar dan telingan bersih
f) Mulut dan gigi
- Bibir kering dan bentuk simetris tidak ada perdarahan
- Gigi bersih dan gusi tidak ada perdarahan
- Lidah bersih dan tidak ada stomatitis
- Orofaring tidak mengalami tanda-tanda peradangan dan mampu menelan dengan
baik.
g) Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Suara terdengar jelas
- Tidak ada pembengkakan kelenjar getah benging
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Denyut nadi karotis teraba dengan jelas dan reguler
h) Pemeriksaan integumen
- Kulit berwarna putih dan bersih
- Kulit terasa hangat
- Turgor kulit kembali ≤ 3 detik
- Kulit teraba lembab

33
i) Pemeriksaan dada
- Inspeksi : bentuk dan ukuran dada simetris kanan kiri, warna kulit putih
bersih,
- Palpasi : tidak ada krepitasi
- Perkusi :bunyi kencang dan bergaung, tidak ada pneumothoraks, efusi pleura,
serta kelainan jantung.
- Auskultasi : suara paru terdengar dengan jelas
j) Pemeriksaan paru
- Inspeksi : RR: 22 x/menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak terdapat otot
bantu pernapasan, ekspansi dada kanan dan kiri simetris,
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba bergetar
- Perkusi : Suara paru resonan atau sonor
Batas baru hepar di ICS 4 sampai ICS
Batas atas kiri jantung ICS 2-3
Batas atas kanan jantung ICS 2 linea sternalis kanan
Batas kiri bawah jantung line media clavicuralis ICS ke 5 kiri
- Auskultasi : Suara paru vesikuler dan tidak ada suara tambahan
k) Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Ictuscordis nampak tidak kuat angkat
- Palpasi : Ictuscordis teraba tidak kuat angkat
- Perkusi : Batas jantung atas ICS II – III parasternal kiri, batas kanan ICS ke
IV garis parasternal kanan, dan batas kiri di ICS ke IV midclavicula kiri
- Auskultasi : BJ 1 = BJ 2 yaitu lubdup
l) Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi :Tidak ada jejas atau luka, dinding perut simetris, tidak ada
pembengkakan
- Auskultasi : suara peristaltic atau bising usu terdengar 15 x/menit
- Perkusi : terdapat suara timpani
- Palpasi : terdapat nyeri tekan di kuadran 3 bawah dia atas simpisis
pubis karena distensi kandung kemih
- Penilaian Kekuatan Otot:
Persentase
Skal
Kekuatan Karakteristik
a
Normal
0 0 Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
1 10
dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan

34
 gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
3 50
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
4 75 melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
5 100 yang normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh

- rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku,
lengan, panggul dan kaki.

m)Pemeriksaan genetalia dan anus

- Jenis kelamin laki-laki, tidak ada oedema, tidak menggunakan selang kateter
- Pemeriksaan anus tidak ada hemoroid

I. ANALISA DATA

35
No TGL/JA DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
M
1. 6 DS: Gangguan Hambatan
Desemb -Tn. A mengatakan tidak bisa menggerakkan tubuh neuromuscular Mobilitas Fisik
er 2020 sebelah kiri
08.00 -Tn. A mengatakan bagian tubuh sebelah kiri terasa
WIB kesemutan terus menerus
-Tn. A mengatakan lemas
DO:
- Tn. A memiliki riwayat stroke 2 tahun
- Kegiatan sehari-hari di bantu keluarga dan
menggunakan kursi roda
- Kekuatan Ototdan rentang gerak ektremitas atas
5 1
4 1
Kekuatan otot dan rentang gerak ektremitas bawah
5 1
5 1
- Pasien lemah dan otot kaku
- TTV:
TD :170/90mmhg
N :92x/menit
RR :22x/menit
S: 37,5°C
2. 6 Kelemahan Umum Intoleransi Aktifitas
Desemb DS:
er 2020 -Tn. A mengatakan lemah
08.00 -Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari-hari
WIB dibantu keluarga dan alat
DO:
- Hasil EKG iskemia
- Hasil score Aktifitas:

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1) Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromusculer
2) Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan Umum

36
 3. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI DIAGNO TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD

/TGL/ SA KRITERIA HASIL
JAM
1. 6 Hambatan Setelah dilakukan asuhan 1. O: 1. Untuk
Desem Mobilitas keperawatan selama 3x8 Mengkaji mengkaji ISNA
ber Fisik b.d jam diharapkan hambatan kekuatan Otot tingkat
2020 Gangguan mobilitas fisik pasien 2. N: kekuatan otot
08.15 Neuromus teratasidengan kriteria hasil Ajarkan teknik 2. Pasien dan
WIB culer : Ambulasi & keluarga
1. Tn. A mampu perpindahan mampu
menggerakkan anggota yang aman melakukan
tubuh sebelah kiri kepada klien dan tknik ambulasi
2. Kekuatan otot Tn. A keluarga dan berpindah
menjadi 3. E: yang aman
Ekstremitas atas Dorong klien
5 5 melakukan
4 5 latihan untuk
Ektremitas bawah memperkuat 3. Pasien
5 5
anggota tubuh termotivasi dan
5 5
3. Kemampuan untuk 4. K: semangat untuk
mobilisasi tanpa/dengan Kolaborasi ke memperkuat
alat bantu ahli terapi fisik anggota tubuh
4. Ambulasi : Kemampuan untuk program
berpindah tanpa/dengan latihanROM
alat bantu 4. Pasien
5. Observasi TTV dalam
melakukan
keadaan normal
6. Bertambahnya kekuatan latihan ROM
otot
7. Klien menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan mobilitas

2. 6 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan 1. O: 1. Untuk ISNA

37
Desem Aktifitas keperawatan selama 3x8 Kaji aktifitas mengetahui
ber b.d jam diharapkan intoleransi pasien tingkat aktifitas
2020 Kelemaha aktifitas pasien teratasi 2. N: pasien
09.00 n Umum dengan kriteria hasil : Bantu klien 2. Untuk
WIB 1. Klien mampu melakukan membantu
mengidentifikasi ambulasi yang klien dalam
aktifitas dan situasi dapat ditoleransi. ambulasi.
yang termasuk dalam 3. E: 3. Pasien
intoleransi aktifitas. Rencanakan memiliki
2. Klien mampu jadwal antara jadwal aktifitas
berpartisipasi dalam aktifitas dan dan istirahat
aktifitas fisik tanpa istirahat yang 4. Membantu
disertai peningkatanTD dapat dilakukan pasien dalam
dan perubahan EKG pasien. melakukan
3. Klien mengungkapkan 4. K: aktifitas secara
secara verbal, Kolaborasi mandiri
pemahaman tentang dengan keluarga
pengobatan dan atau untuk membantu
alat yang dapat pasien dalam
meningkatkan toleransi melakukan atau
terhadap aktifitas. mengajarkan
4. Klien mampu aktifitas sehari-
berpartisipasi dalam hari.
perawatan tanpa
bantuan atau dengan
bantuan minimal tanpa
menunjukkan kelelahan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

38
 Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
NO HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
Berpakaian √
JAM
1 Mobilitas
6 Desember Hambatan
di tempat √ Mengkaji kekuatan DS: Tn. A mengatakan tidak bisa ISNA
tidur2020 Mobilitas Otot menggerakan bagian tubuh sebelah kiri
08.00 WIB Fisik b.d DO:
Berpindah Gangguan √ - Kekuatan Otot dan rentang gerak
Neuromuscul ektremitas atas
Ambulasi / ROM √
er 5 1
4 1
Kekuatan otot dan rentang gerak
ektremitas bawah
5 1
5 1

Mengajarkan teknik DS: Tn. A dan keluarga mengatakan

Ambulasi & bersedia di ajarkan teknik ambulasi dan
perpindahan yang perpindahan yang aman
aman kepada klien DO: Kegiatan sehari-hari di bantu
dan keluarga keluarga dan menggunakan kursi roda

Mendorong klien DS: Tn. A mengatakan bersedia

melakukan latihan melakukan latihan untuk memperkuat
untuk memperkuat anggota tubuh
anggota tubuh DO: Tubuh bagian kiri Tn. A masih lemah

Berkolaborasi ke ahli DS: Tn. A bersedia mengikuti terapi

terapi fisik untuk latihan ROM
program latihan Do: Tn. A mengalami kaku pada otot dan
ROM sendi
2. 6 Desember Intoleransi Mengkaji aktifitas DS: Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas ISNA
2020 Aktifitas b.d pasien sehari-hari dibantu keluarga dan alat
09.00 WIB Kelemahan DO:
Umum Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total

Hasil skore aktifitas

39
 DS: Tn. A mengatakan lemah
DO: Tn. A masih bergantung pada
keluarga dalama melakukan ambulasi

DS: Tn. A mengatakan bersedia

merencanakan jadwal
DO: Tn. A belum merencanakan jadwal
aktifitas dan istirahat

Membantu klien
melakukan ambulasi DS: Keluarga Tn. A mengatakan bersedia
yang dapat membantu pasien dalam beraktifitas
ditoleransi. sehari-hari
DO: Tn. A dalam melakukan aktifitas
sehari-hari dibantu oleh keluarga dan alat
Merencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat yang dapat
dilakukan pasien.

Berkolaborasi dengan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam melakukan
atau mengajarkan
aktifitas sehari-hari.
1. 7 Desember Hambatan Mengkaji kekuatan DS: Tn. A mengatakan bisa menggerakan ISNA
2020 Mobilitas Otot ototpenuh melawan gravitasi bagian
08.00 WIB Fisik b.d tubuh sebelah kiri
Gangguan DO:
Neuromuscul - Kekuatan Otot dan rentang gerak
er ektremitas atas
5 2
4 2
Kekuatan otot dan rentang gerak
ektremitas bawah
5 2
5 2

Mengajarkan teknik DS: Tn. A dan keluarga mengatakan

Ambulasi & bersedia di ajarkan teknik ambulasi dan
perpindahan yang perpindahan yang aman
aman kepada klien DO: Kegiatan sehari-hari di bantu

40
 Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √ dan keluarga keluarga dan menggunakan kursi roda

Berpakaian √ Mendorong klien DS: Tn. A mengatakan bersedia

melakukan latihan melakukan latihan untuk memperkuat
Mobilitas di tempat √
untuk memperkuat anggota tubuh
tidur
anggota tubuh DO: Tubuh bagian kiri Tn. A masih lemah
Berpindah √
Berkolaborasi ke ahli DS: Tn. A bersedia mengikuti terapi
Ambulasi / ROM √ terapi fisik untuk latihan ROM
program latihan DO: Tn. A mengalami kaku pada otot dan
ROM sendi berkurang
2 7 Desember Intoleransi Mengkaji aktifitas DS: Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas
2020 Aktifitas b.d pasien sehari-hari masih dibantu keluarga dan ISNA
09.00 WIB Kelemahan alat
Umum DO:
Hasil skore aktifitas
Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total

DS: Tn. A mengatakan masih merasa

lemah
DO: Tn. A masih bergantung pada
keluarga dalam melakukan ambulasi

DS: Tn. A mengatakan bersedia

merencanakan jadwal
DO: Tn. A sudah merencanakan jadwal
aktifitas dan istirahat

DS: Keluarga Tn. A mengatakan bersedia

Membantu klien membantu pasien dalam beraktifitas
melakukan ambulasi sehari-hari
yang dapat DO: Tn. A dalam melakukan aktifitas
ditoleransi. sehari-hari dibantu oleh keluarga dan alat

Merencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat yang dapat
dilakukan pasien.

Berkolaborasi dengan
keluarga untuk

41
 membantu pasien
dalam melakukan
atau mengajarkan
aktifitas sehari-hari.
1 8 Desember Hambatan Mengkaji kekuatan DS: Tn. A mengatakan bisa menggerakan
2020 Mobilitas Otot otot normal melawan gravitasi bagian ISNA
08.00 WIB Fisik b.d tubuh sebelah kiri
Gangguan DO:
Neuromuscul - Kekuatan Otot dan rentang gerak
er ektremitas atas
5 3
4 3
Kekuatan otot dan rentang gerak
ektremitas bawah
5 3
5 3

Mengajarkan teknik DS: Tn. A dan keluarga mengatakan

Ambulasi & bersedia di ajarkan teknik ambulasi dan
perpindahan yang perpindahan yang aman
aman kepada klien DO: Tn. A sudah bisa melakukan
dan keluarga ambulasi dan perpindahan dengan aman

Mendorong klien DS: Tn. A mengatakan bersedia

melakukan latihan melakukan latihan untuk memperkuat
untuk memperkuat anggota tubuh
anggota tubuh DO: Tubuh bagian kiri Tn. A lemah
sebagian
Berkolaborasi ke ahli
terapi fisik untuk DS: Tn. A bersedia mengikuti terapi
program latihan latihan ROM
ROM DO: Tn. A mengalami kaku pada otot dan
sendi sebagian
2 8 Desember Intoleransi Mengkaji aktifitas DS: Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas ISNA
2020 Aktivitas b.d pasien sehari-hari masih dibantu keluarga
09.00 WIB Kelemahan DO:
Umum Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total

Hasil skore aktifitas

42
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
DS: Tn. A mengatakan sedikit lemah
Berpakaian √ DO: Tn. A terkadang bergantung pada
keluarga dalam melakukan ambulasi
Mobilitas di tempat √
tidur
DS: Tn. A mengatakan bersedia
Berpindah √ merencanakan jadwal
Ambulasi / ROM √ DO: Tn. A sudah merencanakan jadwal
aktifitas dan istirahat

Membantu klien DS: Keluarga Tn. A mengatakan bersedia

melakukan ambulasi membantu pasien dalam beraktifitas
yang dapat sehari-hari
ditoleransi. DO:Tn. A dalam melakukan aktifitas
sehari-hari dibantu oleh keluarga
Merencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat yang dapat
dilakukan pasien.

Berkolaborasi dengan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam melakukan
atau mengajarkan
aktifitas sehari-hari.

5. EVALUASI FORMATIF

43
NO HARI/TGL/J DIAGNOSA EVALUASI TTD
AM
1 6 Desember Hambatan S:- Tn. A mengatakan tidak bisa menggerakan ISNA
2020 Mobilitas Fisik b.d bagian tubuh sebelah kiri
14.00 IB Gangguan - Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia
Neuromusculer di ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan
yang aman
- Tn. A mengatakan bersedia melakukan
latihan untuk memperkuat anggota tubuh
- Tn. A bersedia mengikuti terapi latihan
ROM
O:
Kekuatan Otot dan rentang gerak ektremitas
atas
5 1
4 1
Kekuatan otot dan rentang gerak ektremitas
bawah
5 1
5 1
Kegiatan sehari-hari di bantu keluarga dan
menggunakan kursi roda
Tubuh bagian kiri Tn. A masih lemah
Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Mengkaji kekuatan Otot
2) Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan
yang aman kepada klien dan keluarga
3) Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan ROM

2. 6 Desember Intoleransi S: - Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari- ISNA

2020 Aktifitas b.d hari dibantu keluarga dan alat
14.00 wib Kelemahan Umum - Tn. A mengatakan lemah
- Tn. A mengatakan bersedia merencanakan
jadwal
- Keluarga Tn. A mengatakan bersedia
membantu pasien dalam

44
 O:Hasil skore aktifitas
Keterangan:
0= mandiri
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4 1= dengan alat bantu
diri 2= di bantu orang lain
Makan dan Minum √ 3= di bantu orang lain
dan alat
Mandi √ 4= bergantung total
Toileting √ - Tn. A masih
bergantung pada
Berpakaian √
keluarga dalam
Mobilitas di tempat tidur √ melakukan ambulasi
Berpindah √ - Tn. A belum
merencanakan jadwal
Ambulasi / ROM √ aktifitas dan istirahat
- Tn. A dalam
melakukan aktifitas sehari-hari dibantu
oleh keluarga dan alat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Kaji aktifitas pasien
2) Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
3) Rencanakan jadwal antara aktifitas dan
istirahat yang dapat dilakukan pasien.
4) Kolaborasi dengan keluarga untuk
membantu pasien dalam melakukan
atau mengajarkan aktifitas sehari-hari.
1 7 Desember Hambatan S: - Tn. A mengatakan bisa menggerakan otot ISNA
2020 Mobilitas Fisik b.d penuh melawan gravitasi bagian tubuh
14.00 WIB Gangguan sebelah kiri
Neuromusculer - Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di
ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan
yang aman
- Tn. A mengatakan bersedia melakukan
latihan untuk memperkuat anggota tubuh
- Tn. A mengatakan bersedia mengikuti
terapi latihan ROM
O:
Kekuatan Otot dan rentang gerak ektremitas

45
 atas
5 2
4 2
Kekuatan otot dan rentang gerak
ektremitas bawah
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 5 24
diri 5 2
Makan dan Minum - √ Kegiatan sehari-hari di bantu keluarga
dan menggunakan kursi roda
Mandi √
- Tubuh bagian kiri Tn. A masih lemah
Toileting - √ Tn. A mengalami kaku pada otot dan
Berpakaian √ sendi berkurang
A: Masalah belum teratasi
Mobilitas di tempat tidur √
P: Lanjutkan intervensi
Berpindah 1)√ Mengkaji kekuatan Otot
2) Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan
Ambulasi / ROM √ yang aman kepada klien dan keluarga
3) Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan ROM
2 7 Desember Intoleransi S: - Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas ISNA
2020 Aktifitas b.d sehari-hari masih dibantu keluarga dan alat
14.00 WIB Kelemahan Umum - Tn. A mengatakan masih merasa lemah
- Tn. A mengatakan bersedia merencanakan
jadwal
- Keluarga Tn. A mengatakan bersedia
membantu pasien dalam beraktifitas
O:
Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total
- Tn. A masih bergantung pada keluarga
dalam melakukan ambulasi
- Tn. A sudah merencanakan jadwal aktifitas
dan istirahat
- Tn. A dalam melakukan aktifitas sehari-hari

46

1 8 Desember Hambatan
2020 Mobilitas Fisik b.d normal melawan gravitasi bagian tubuh sebelah
14.00 WIB Gangguan
Neuromusculer
dibantu oleh keluarga dan alat
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Kaji aktifitas pasien
2) Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
3) Rencanakan jadwal antara aktifitas dan
istirahat yang dapat dilakukan pasien.
4) Kolaborasi dengan keluarga untuk
membantu pasien dalam melakukan
atau mengajarkan aktifitas sehari-hari
S:Tn. A mengatakan bisa menggerakan otot ISNA
kiri
Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di
ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan
yang aman
Tn. A mengatakan bersedia melakukan
latihan untuk memperkuat anggota tubuh
Tn. A bersedia mengikuti terapi latihan
ROM
O: Kekuatan Otot dan rentang gerak ektremitas
atas
5 3
4 3
Kekuatan otot dan rentang gerak
ektremitas bawah
5 3
5 3
Tn. A sudah bisa melakukan ambulasi dan
perpindahan dengan aman
Tubuh bagian kiri Tn. A lemah sebagian
Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi
sebagian
1. A:Masalah belum teratasi
2. P:Lanjutkan Intervensi
1) Mengkaji kekuatan Otot
2) Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada klien
dan keluarga
3) Dorong klien melakukan latihan untuk
47
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
memperkuat anggota tubuh
Berpakaian 4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan ROM
Mobilitas di tempat tidur √
2 8 Desember Intoleransi 1. S: ISNA
Berpindah
2020 Aktifitas b.d √ Tn. A mengatakan
14.00 WIB Kelemahan Umum kegiatan aktifitas
Ambulasi / ROM √
sehari-hari masih
dibantu keluarga
Tn. A mengatakan sedikit lemah
Tn. A mengatakan bersedia merencanakan
jadwal
Keluarga Tn. A mengatakan bersedia
membantu pasien dalam beraktifitas sehari-
hari
2. O:
Hasil skore aktifitas

Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan
alat
4= bergantung total
Tn. A terkadang bergantung pada keluarga
dalam melakukan ambulasi
Tn. A sudah merencanakan jadwal aktifitas
dan istirahat
Tn. A dalam melakukan aktifitas sehari-hari
dibantu oleh keluarga
3. A: Masalah belum teratasi
4. P: Lanjutkan Intervensi
1) Kaji aktifitas pasien
2) Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
3) Rencanakan jadwal antara aktifitas dan
istirahat yang dapat dilakukan pasien.
4) Kolaborasi dengan keluarga untuk
membantu pasien dalam melakukan
atau mengajarkan aktifitas sehari-hari

48
7. EVALUASI SUMATIF

NO HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD/

/JAM NAM
A
1 8 Hambatan S: ISNA
Desember Mobilitas Tn. A mengatakan bisa menggerakan
2020 Fisik b.d otot normal melawan gravitasi bagian
Gangguan tubuh sebelah kiri
Neuromuscule Tn. A dan keluarga mengatakan
r bersedia di ajarkan teknik ambulasi
dan perpindahan yang aman
Tn. A mengatakan bersedia melakukan
latihan untuk memperkuat anggota
tubuh
Tn. A bersedia mengikuti terapi latihan
ROM

O:
Kekuatan Otot dan rentang gerak
ektremitas atas
5 3
4 3
Kekuatan otot dan rentang gerak
ektremitas bawah
5 3
5 3
Tn. A sudah bisa melakukan ambulasi
dan perpindahan dengan aman
Tubuh bagian kiri Tn. A lemah
sebagian
Tn. A mengalami kaku pada otot dan
sendi sebagian
A: Masalah belum teratasi

49
 P: Lanjutkan Intervensi
1) Mengkaji kekuatan Otot
2) Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
Kemampuan 0 1 2 3 4 klien dan keluarga
perawatan diri 3) Dorong klien melakukan latihan
Makan dan Minum √ untuk memperkuat anggota tubuh
4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik
Mandi √
untuk program latihan ROM
Toileting √
2 8 Intoleransi S: ISNA
Berpakaian Desember aktifitas b.d Tn. A mengatakan kegiatan
Mobilitas di2020
tempat Kelemahan √ aktifitas sehari-hari masih
tidur Umum dibantu keluarga
Tn. A mengatakan sedikit
Berpindah √ lemah
Ambulasi / ROM √ Tn. A mengatakan bersedia
merencanakan jadwal
Keluarga Tn. A mengatakan bersedia
membantu pasien dalam beraktifitas
sehari-hari
Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total
Tn. A terkadang bergantung pada
keluarga dalam melakukan ambulasi
Tn. A sudah merencanakan jadwal
aktifitas dan istirahat
Tn. A dalam melakukan aktifitas
sehari-hari dibantu oleh keluarga

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1) Kaji aktifitas pasien
2) Bantu klien melakukan ambulasi

50
 yang dapat ditoleransi.
3) Rencanakan jadwal antara aktifitas
dan istirahat yang dapat dilakukan
pasien.
4) Kolaborasi dengan keluarga untuk
membantu pasien dalam melakukan
atau mengajarkan aktifitas sehari-
hari

51