Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr.Anggra Pramana

Alamat : Jln. Rawang timur No.B/37 Kel. Rawang, Kec. Padang
Selatan
Tempat dan Tanggal Lahir : Solok / 27 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 1311100219137932
Nomor Rerkomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Handphone : 081374439437

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) sesuai
dengan Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang izin praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran untuk Praktek di :
1. Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang
2. Rumah Sakit Jejaring (terlampir).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah
(swasta).
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat
8. Fotocopy ijazah terakhir

Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 4 September 2020

Pemohon,

dr.Anggra Pramana
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Anggra Pramana

Tempat/Tanggal Lahir : Solok / 27 Juni 1988
Lulusan FK : FK UNAND Tahun 2006
Peserta PPDS : Ilmu Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum / Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 133736
Alamat Rumah : Jln. Rawang timur No.B/37 Kel. Rawang, Kec. Padang Selatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Anggra

Pramana

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. Anggra Pramana

Alamat : Jln. Rawang timur No.B/37 Kel. Rawang, Kec. Padang
Selatan
Tempat/Tanggal Lahir : Solok / 27 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Peserta PPDS Prodi : Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Nomor STR : 1311100219137932

Menyatakan akan melaksanakan praktek kedokteran pada RSUP Dr. M. Djamil Padang dan
Rumah Sakit Jejaring (terlampir).

Demikianlah kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas

perhatiannya diucapkan terima kasih

Mengetahui, Padang, .........................................

Plt. Direktur Umum, SDM & Pendidikan
RS. dr. M. Djamil Padang

Dr. dr. Dovy Djanas, SpOG. K (………………………………….)

NIP. 196804151999031004