PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN NO RM : …….……………………………………….

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU NAMA : ….………………………………………….

Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau TANGGAL LAHIR : ……………………………………………..
Kalimantan Selatan 71111 JENIS KELAMIN : ……………………………………………..
Telp. (0517) 31075 – 31112 (IGD) Fax. (0517) 3107 DIAGNOSA MEDIS : ……………………………………………...
.......................................................................
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

ANTROPOMETRI WHO 2010

BB : BB/U : % CDC
TB/PB : TB/U : %
BBI : BB/TB : %
LLA : IMT : %
LK : STATUS GIZI : %

BIOKIMIA:

RIWAYAT GIZI
1. Kebiasaan Makan Utama : Pagi = Ya / Tidak Siang = Ya / Tidak Sore = Ya / Tidak
2. Kebiasaan Selingan/Ngemil :………………………………..Kali/hari
3. Alergi Makanan :
4. Pantangan Makanan :
5. Gangguan Gastrointestinal a. Anoreksia b. Mual c. Muntah d. Diare e. Kesulitan Mengunyah
f. Konstipasi g. Kesulitan Menelan g. Ganngguan gigi geligi
6. Riwayat Makan Sebelum Masuk Rumah Sakit a. Makan <3 x/hr
b. Makan ≥3 x/hr
7. Bentuk Makanan Sebelum Masuk Rumah Sakit a. Biasa b. Lunak c. Saring d. Cair
8. Asupan Makan Sebelum Masuk Rumah Sakit a. Lebih b. Baik c. Kurang d. Buruk
KLINIS/FISIK:

RIWAYAT PERSONAL:

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Gizi:
Energi : ……… Kkal Jenis Diet :
Protein : ……… gr Bentuk Makanan :
Lemak : .…….. gr Frekuensi :
KH : .…….. gr Rute Diet :

MONITORING DAN EVALUASI

Dietesien

…………...