SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
No KTP :
Alamat :
Perusahaan :
Divisi/Departemen :
Jabatan :

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Pernyataan”,

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa Perusahaan mendukung program Pemerintah Indonesia terkait program vaksinasi

sebagai bagian penanganan pandemi virus Covid – 19.
2. Bahwa Perusahaan berencana untuk melaksanakan kegiatan Vaksinasi Gotong Royong dari
KADIN Indonesia terkait dengan penanganan pandemi virus Covid – 19.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan hal-hal
sebagai berikut:
1. Bahwa Pemberi Pernyataan bersedia diberikan Vaksin Gotong Royong dari KADIN
Indonesia melalui Perusahaan dan dengan ini Pemberi Pernyataan membebaskan
Perusahaan dari segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan efek samping dari
vaksinasi covid – 19 tersebut.
2. Bawah apabila Pemberi Pernyataan memiliki penyakit penyerta (Komorbid), maka sebelum
dilakukan vaksinasi, Pemberi Pernyataan bersedia untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan rutin (medical check-up) dan atas biaya pemeriksaan kesehatan tersebut menjadi
beban Pemberi Pernyataan
3. Biaya vaksin ditanggung perusahaan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagai alat bukti.

Binuang, _______________
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
& ttd

_____________________
Nama:
Jabatan: