FRM.

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

“Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami”
RS. CITRA HUSADA Jalan Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 Fax (0331) 427088
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :

Dengan ini menyatakan PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI terhadap :

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul setelah pulang dari
Rumah Sakit Citra Husada Jember.

Jember, Pukul :
Yang menyatakan, Dokter, Saksi,

( ) ( ) ( )

FRM. 17

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

“Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami”
RS. CITRA HUSADA
Jalan Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 Fax (0331) 427088
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :

Dengan ini menyatakan PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI terhadap :

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul setelah pulang dari
Rumah Sakit Citra Husada Jember.

Jember, Pukul :
Yang menyatakan, Dokter, Saksi,

( ) ( ) ( )