Nama : ______________________________
Alamat : ______________________________
Nama : ______________________________
Alamat : ______________________________
Untuk menerima uang penarikan rekening PT Bank Syariah No. _______________ Atas
nama pemebri kuasa sebesar Rp. ____________ (__________________________________)
segala akibat atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank NTB Syariah dari segala tuntutan atau gugatan yang dari
penarikan rekening tersebut di atas.
Sakra, ______________
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
_______________ _______________