Dr.

andree

POMR/problem oriented medical record

- Catatan medis berdasarkan masalah

- Merumuskan masalah – masalah
- Pasien CKD  gangguan mili interior bone marrow  pancytopenia
- Identitas, JK, usia
- Penurunan kesadaran, orang tua (anamnesis system, pemeriksaan sistematis)
- Sesak nafas, demam  covid, karena berdasarkan epidemiologi
- Pendekatan system organ  KU sesak, pikirkan paru! Jantung, saraf/otot pernapasan,
masalah perut yg menekan diafragma, toksisitas (asam/basa), kelainan otak
- Setelah diketahui keluhan utama, pikirkan epidemiologi dan pendekatan system organ
- Penyakit paru obstruktif (ada obstruksi, nafas bunyi, sulit mengeluarkan udara karena
trapping), restriktif (gangguan pengembangan paru bisa karena fibrosis, cairan, gg.
Pertukaran O2, sesak saat aktifitas)
- Semua sesak nafas karena jantung  gagal jantung kiri (CHF, pericarditis, miokarditis)
- Sesak nafas karena keracunan  membuang nafas dari darah  nafas menjadi cepat untuk
membuang toksik
- Trauma, gerak dinding dadah berkurang  sesak
- Pasien lansia, tidak sadar  alloanamnesis
- Oksigen menurun di otak, hiperkarbia di otak  sesak
- Alloanamnesis  cek2 di kerkun, anamnesis per system
- Fakta  sesak, tidak bisa tidur, demam, DM  awal, progresif, memperberat/ringan,
pengobatan
o DM 10 tahun, obat?
o Batuk lalu sesak nafas?
- RPS  semua penyakit yang masih menjadi masalah hingga sekarang. HT DM sirosis CKD,
tidak akan pernah sembuh, jadi masuk RPS. Faktor komorbid yang menjadikan pasien sesak
o Cek progresifitas munculnya gejala
- RPD  jika masalah saat ini sudah tidak ada
- Demam 1 minggu, batuk 5 hari, sesak nafas  pneumonia. Bisa karena aspirasi asam
lambung
- Penyakit paru, dikeluarkan cairan  TBC (minum 6 bulan, BAK orange)
- Interstisial, pembuluh darah  edema paru. Cairan di rongga pleura (efusi pleura)
- Infeksi masalah paru?  pikirkan penularan, dari keluarga, orang yang tinggal serumah, ada
Riwayat kontak
- DM, masalah paru kemungkinan restriktif, infeksi
o Suhu, kesadaran, hipotensi ortistatik, kaki kering/DM, CRT, clubbing finger
o RR, JVP, batas jantung, paru-hati, paru-lambung
o Lab sederhana  darah rutin, SGOT SGPT, Ur Cr, elektrolit, GDS
o AGD
o Spesifik (kultur sputum, GDS per 2 jam
o EKG sering dilakukan pada pasien >40 tahun, irama, jantung kongenital
o Pemeriksaan jantung  nadi (cari pulsus deficit  pada AF)
o Trombositopenia, sesak nafas, batuk, influenza like syndrome, anosmia, dysgeusia
o Xray PA
o Perifer, subpleural, bilateral  GGO pada covid, tampak di ct thoraks
o Resume  smua masalah secara rangkum
o Kalau ada masalah yang belum jelas (tidak berhubungan dengan diagnosis awal)
 tambahkan di daftar masalah
o AKI, hipertensi, hematuria  nefritik! Daftar masalahnya bisa disatukan
o Daftar masalah diurutkan berdasarkan masalah yang akan kita obati
 Apa masalah yang menjadi paling prioritas
 Sesak? Pneumonia
 OMI septal biasa perlu obat maintenance antiplatelet, statin, beta blocker
 Kikuchi disease  limfadenopati, hiperIge, asma
 Harus jelaskan semua penyakit dan evaluasi
o Pneumonia, gg tidur, DM tidak terkontrol,
 Pneumonia
 Atas dasar (khusus ke umum, terbalik dari resume!) : laki2 50 th,
demam, batuk, sesak, leukositosis, CRP naik, infiltrate paru
 Dipikirkan (pneumonia resisten/tidak resisten/komorbid
DM/ranap;) : pneumonia yang mana? Apa yang berbeda untuk
setiap orang. Tingkat severitas CURB 65/PORT
o Pneumonia cap MDR, comorbid, ringan/severe; dd/ COVID,
bakteri, virus
 Rencana diagnostic : Kultur sputum, swab, CURB 65/PORT, AGD
 Rtx : nonmedikamentosa (O2, aktifitas, diet, rawat),
medikamentosa (Tamiflu, Ab ceftriaxone 1x2 g IV)
 Gg. Tidur
 a/d 5 hari,
 dipikirkan batuk, minum dd/ OSA, cemas
 Rdx/ sleep test (OSA), evalasi ansiets
 Rtx/ edukasi, cbt
 DM tidak terkontrol
 A/d 3P, GDS 220, HbA1C, OGTT, Gula per 2 jam
 Dipikirkan DM komplikasi, terkontrol, terkendali?
 Rd/
 Rtx/ diet, insulin iv/sc
 OMI septal
o Prognosis
 Ad vitam (hidup/mati. covid, severe, orang tua  malam; pasien ini
 Ad functionam (hidup tapi mengalami gagal fungsi. Pneumonia bukan
karena covid  perbaikan  bonam; jika covid  dubia ad malam)
 Ad sanactionam (“kekambuhan”. Kambuh sedikit karena pasien muda,TB
pengobatan rutin 6 bulan. Jika orang tua, tinggal di facility care, tidak
dirawat baik  dubia ad malam)
o Kesimpulan
 Pasien dirawat kenapa?
 Pasien laki2 50 tahun dengan Pneumonia CAP dengan komorbid
DM dan riw jantung, saat ini perlu perawatan pemberian Ab IV dan
control gula darah serta Dx lebih lanjut
Dr. jeremia
- Masalah psikososial, ekonomi, rumah tangga sangat berpengaruh
- Keluhan utama  keluhan yg membuat pasien merasa perlu meminta pertolongan
- RPS  Riwayat penyakit yang dimulai dari akhir masa sehat yang berkaitan dengan
keluhan utama  demam, jabarkan demam. Jika ada penyakit kronik yang
berhubungan dengan keluhan utama, jabarkan dari penyakit kronik.
o Keluhan utama atau mulai dari Riwayat penyakit yang terakhir
o DM, HTN, asma, alergi obat  penyakit yang tidak bisa sembuh  taruh di
RPS karena penyakit kronik
- RPD  Hep A, Tifoid, App, dengue
- Daftar masalah  Fisik, psikologis, sosioekonomik
- Iatrogenesis  mis. Pneumonia dan decubitus karena keluarga neglect
- Symptom and sign bisa berdiri sendiri atau bisa disatukan menjadi bagian dari
diagnosis (sintesis)
- Daftar masalah harus mulai dari yang paling penting  biasanya yang berhubungan
dengan keluhan utama
- Pengkajian tiap masalah
o Dasar penetapan masalah
o Etiologic
o Diagnosis banding
o Alas an untuk diagnosis banding
- Rencana tiap masalah
o Diagnostic
o Terapi
o Edukasi/konseling
- Prognosis
- Kesimpulan
- SOAP  diagnosis tidak harus diulang, tapi jika sudah perbaikan tulis perbaikan
- Resume  8 – 10 baris. Sudah pakai istilah medis. Pasien datang dengan melena
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak usah tulis BAB hitam sebanyak 3 gelas
aqua bla3. S3 gallop
- Rencana terapi : Obat, makan (kalori, hitung kalori dll  cari dari consensus DM),
cairan (infus, PO), ranap atau tidak, oksigen (kalua tidak butuh, tulis room air),
wound care, edukasi
- Keluhan utama  hal yang tidak biasa!
- Diagnosis banding  alas an kenapa dijadikan diagnosis banding, dan alas an kenapa dapat
disingkirkan
- Oxygen room air
- SOAP  tidak ditulis dari head to toe lagi
- Daftar masalah tidak boleh tulis suspek dan DD
- Untuk diagnosis baca ICD, ada beserta severitas nya!
- RPS  dari pasien terakhir merasa sehat  approach, ada yg dari akhir masa
sehat. Keluhan saat ini bisa tampak tidak berhubungan dengan akhir masa sehat
pasien
- Keluhan negative bermakna harus diperhatikan. Menyangkal taruh di akhir
- Diet DM  30 kkal laki2, 25 perempuan. Dr. jer  bisa 35 – 40
- Efusi pleura periksa ADA (adenosine …)