Proteksi Prima Sehat Global

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk:

Nama Pemegang Polis : ANAK
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Merokok: Tidak Merokok
Tanggal Lahir : 01/02/2003
Usia : 18

RINGKASAN ILUSTRASI ANDA

(Pertanggungan Dasar & Pertanggungan Pilihan)
Mata Uang Polis: IDR Premi:
Masa Pembayaran Premi: sampai dengan usia 79 tahun
Mode Pembayaran Premi: Tahunan

NAMA TERTANGGUNG JENIS KELAMIN USIA

ANAK Laki-laki 18 Tahun

Ilustrasi premi dibawah berlaku hanya untuk premi tahun pertama saja. Premi dapat berubah seiring waktu untuk menutupi
biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya biaya medis. Ilustrasi mengenai potensi kenaikkan premi
dijelaskan pada bagian Proyeksi Premi.

MASA
JENIS
NAMA TERTANGGUNG PERTANGGUNGAN PLAN (2) PREMI (3)
PERTANGGUNGAN
(1)

Manfaat Dasar
Manfaat Perawatan ANAK Sampai Usia 80 Tahun Jade Rp4.000.800,00
Rumah Sakit
Total Premi Seluruh Tertanggung Rp4.000.800,00

Catatan:
1. Masa Pertanggungan di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2. Plan di sini adalah jenis manfaat yang dipilih sesuai Tabel Manfaat Proteksi Prima Sehat Global
3. Premi disini adalah premi setelah dikurangi diskon paket keluarga (dengan ketentuan minimal 3 anggota keluarga)

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 1 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

RINGKASAN MANFAAT
PERTANGGUNGAN DASAR ANDA
Proteksi Prima Sehat Global

MANFAAT PERAWATAN RAWAT INAP

Manfaat yang dipertanggungkan dalam Asuransi Proteksi Prima Sehat Global yang tercantum pada Tabel Perawatan Rawat Inap.

DATA PERTANGGUNGAN

NO JENIS MANFAAT MAKSIMUM MANFAAT

DALAM '000 RUPIAH

JADE

Wilayah Pertanggungan Indonesia & Malaysia

Wilayah di Luar Pertanggungan (maks Biaya Kamar 30 hari per tahun) 100.000
Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Tindakan Bedah
1 Biaya Kamar di Indonesia & Malaysia 500/hari
2 Biaya Kamar diluar Indonesia & Malaysia (Seluruh Dunia Kecuali Amerika Serikat) 0/hari
3 Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU/ICU/ICCU/PICU) Sesuai Tagihan
4 Biaya Kunjungan Dokter (Maks. 1 kunjungan per hari) Sesuai Tagihan

5 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis (Maks. 1 kunjungan per hari) Sesuai Tagihan

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Sesuai Tagihan

7 Biaya Tindakan Bedah (Termasuk Dokter Bedah, Ruang Operasi dan Biaya Anestesi - Sesuai Tagihan
Maks per tahun)
8 Biaya Akomodasi Pendamping (Untuk Tanggungan Anak) 500/hari

9 Biaya Bedah Rekonstruksi (dalam waktu 30 hari sejak tanggal kecelakaan dan 3 bulan Sesuai Tagihan
sejak tanggal operasi pengangkatan payudara)
10 Biaya Penyuluhan Psikologis 1.000/tahun

Manfaat Rawat Jalan (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)

11 Biaya Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap (60 hari sejak tanggal keluar dari 250/hari
Rumah Sakit)
12 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap (30 hari sebelum Rawat Inap) Sesuai Tagihan

13 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap (60 hari sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit) Sesuai Tagihan

14 Biaya Perawatan Kanker (Kemoterapi, Radioterapi, Targeted Therapy) 200.000

15 Biaya Perawatan Cuci Darah (Gagal Ginjal) 200.000

16 Biaya Tes Diagnostik (Perawatan Sebelum Rawat Inap, 30 hari sebelum masuk Rumah Sesuai Tagihan
Sakit)
17 Biaya Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan Sesuai Tagihan

18 Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit) Sesuai Tagihan

19 Biaya Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit/Klinik Gigi) Sesuai Tagihan

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 2 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

Manfaat Lainnya (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)

20 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat 200/hari

(maks 30 hari setelah tindakan bedah atau ICU sebagai bagian dari Biaya Perawatan
Setelah Rawat Inap)

21 Santunan Tunai Harian (maks. 30 hari per Perawatan jika tidak mengajukan 400/hari
penggantian Perawatan Rumah Sakit ke Manulife Indonesia)
22 Biaya Ambulan Sesuai Tagihan

23 Pertanggungan HIV/AIDS (setelah 12 bulan periode eliminasi) 30.000

24 Biaya Pemakaman 30.000

Manfaat Tahunan 1.000.000

Manfaat Tahunan Tambahan Jade

25 Untuk Penyakit Khusus: Kanker, Serangan Jantung, Gagal Ginjal, Transplantasi Organ) 1.000.000

Catatan :
Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan
lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam
Polis.

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 3 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

PROYEKSI PREMI (DALAM Rp. ('000))

Proyeksi Premi Tahun ke-2
Nama Tertanggung dan/atau
Total Premi Tahun ke-1 Rendah Sedang Tinggi
Tanggungan
<0%> <10%> <15%>
ANAK Rp4.001,00 Rp3.915,00 Rp4.307,00 Rp4.503,00

Catatan:
Premi dapat berubah seiring waktu untuk menutupi biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya biaya medis.
Ilustrasi diatas menjelaskan beberapa proyeksi perubahan premi. Terdapat tiga asumsi dimana biaya medis mengalami kenaikan
sebesar 0%, 10%, dan 15%. Proyeksi diatas tidak mewakili batas potensi perubahan premi dan kenaikan lebih tinggi dari 15
persen. Sebagai catatan, premi juga dapat berubah sesuai dengan perubahan usia.

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 4 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

CATATAN
1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang
Polis/Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
2. Biaya Pemakaman akan diberikan kepada Yang Ditunjuk jika Tertanggung dan/atau Tanggungan meninggal dunia pada masa
pertanggungan.
3. Apabila Anda melakukan Pembatalan Polis, maka Polis akan berakhir dan Anda tidak akan mempunyai hak atas Penggantian Manfaat
asuransi Proteksi Prima Sehat Global.
4. Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka Polis menjadi tidak berlaku.
5. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dan status merokok dari
Tertanggung dan/atau Tanggungan di atas.
6. Premi akan berubah di setiap ulang tahun polis sesuai dengan usia Tertanggung dan/atau Tanggungan saat itu.
7. Diskon premi untuk paket keluarga diberikan mulai dari Tertanggung ketiga atas premi per Tertanggung atau keseluruhan jumlah premi.

Produk ini telah mendapat otorisasi dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah
Pelaku Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Tenaga pemasar yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk ini telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan (OJK) atau asosiasi terkait.

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 5 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

RISIKO

Risiko Operasional

Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tak berjalannya atau gagalnya proses internal, manusia dan sistem, serta oleh
peristiwa eksternal

Pertanggungan asuransi Proteksi Prima Sehat Global tidak berlaku apabila Tertanggung menjalani perawatan sebagai berikut:
1. Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya sebagaimana dijelaskan dalam Ketentuan Polis Pasal 1.12.
2. Perawatan Rawat Jalan yang tidak memiliki hubungan dengan Rawat Inap kecuali:
a. Pembedahan Sebagai Prosedur Rawat Jalan sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.17 selama Pembedahan tersebut
tidak disebutkan pada Pasal Pengecualian.
b. Rawat Jalan dan Perawatan Gigi darurat karena Kecelakaan sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.18 dan 5.19, tetapi
tidak termasuk kecelakaan tanpa komponen kekerasan dan tidak terbatas pada keracunan makanan, reaksi alergi,
suhu yang ekstrim, dan gigitan serangga; kecuali Pemegang Polis membeli manfaat Rawat Jalan yang tercantum dalam
Ringkasan Polis; atau
3. Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode eliminasi, kecuali karena Kecelakaan; atau
4. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang tidak
berhubungan dengan penyakit yang Tertanggung dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter,
biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya
telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang
tidak berhubungan dengan perawatan medis; atau
5. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau
penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau
6. Segala tindakan yang berhubungan dengan gigi atau Pembedahan kecuali diharuskan karena cedera tetapi dalam setiap
keadaan tidak mencakup penggantian gigi asli, gigi palsu, tindakan Pembedahan pada gigi, kista gigi, gusi, bedah mulut,
struktur penyangga/jaringan gigi, kawat gigi); kecuali Pemegang Polis membeli manfaat Perawatan Gigi yang tercantum
dalam Ringkasan Polis; atau
7. Bedah kecantikan atau operasi plastik, Pembedahan percobaan (explorative), pemeriksaan mata, pembelian/penyewaan kaca
mata/lensa dan kelainan refraksi mata/komplikasi akibat refraksi (termasuk namun tidak terbatas pada rabun jauh (myopia)
dan tindakan lasik, kecuali dalam hal adanya perbedaan dioptri kedua mata yang lebih besar dari 5 (lima), alat bantu yang
tidak ditanam dalam tubuh, alat perbaikan fungsi tubuh termasuk kawat gigi, alat bantu pendengaran dan resep untuk hal-hal
tersebut; atau
8. Kehamilan (sebelum/saat/setelah komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan yang disebabkan kecelakaan,
keguguran, aborsi, perawatan sebelum atau sesudah melahirkan, atau komplikasi dari disfungsi atau pengobatan impotensi,
kontrasepsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi), metode-metode pengaturan kelahiran, investigasi, perawatan atau segala
prosedur terkait dengan kesuburan, tes atau penyuluhan genetik, pengobatan impotensi dan termasuk semua komplikasi
yang terjadi karenanya; kecuali Pemegang Polis membeli manfaat Melahirkan yang tercantum dalam Ringkasan Polis atau
9. Segala bentuk cedera/penyakit dikarenakan perang, invasi, tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik dinyatakan maupun
tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, keributan atau pemberontakan,
pergolakan militer atau merebut kekuasaan, atau tugas aktif di angkatan bersenjata atau Kepolisian pada waktu saat
menyatakan atau tidak dinyatakan perang untuk operasi peperangan di bawah perintah atau pemulihan operasi ketertiban
umum; atau
10. Perawatan terkait dengan mental, perilaku, gangguan kejiwaan atau psikologis, termasuk dan tidak terbatas kecemasan
berlebihan, anorexia, depresi, stres, kelelahan, komplikasi dari kejiwaan atau fisik, gangguan kognitif, gangguan tidur, nikotin
atau nikotin atau alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan narkoba, atau komplikasi yang terjadi seperti kejadian
yang ditanggung di bawah mental atau manfaat gangguan saraf; atau
11. Sirkumsisi dan komplikasinya kecuali diakibatkan Cedera atau penyakit; atau
12. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di bawah pengaruh
narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan
sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi ataupun upaya
rehabilitasi; atau
13. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar maupun tidak, menjalani hukuman mati oleh Pengadilan, atau Cedera
akibat Tertanggung dan/atau Tanggungan melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh
yang berkepentingan dalam Pertanggungan, baik sadar maupun tidak, baik waras atau tidak waras; atau

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 6 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

14. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency
Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah
Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV
sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktifitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba; atau
15. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya, atau olahraga profesional, balap jenis
apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat,
bunge jumping dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya; atau
16. Segala biaya yang timbul sehubungan dengan ketidaksesuaian dengan diagnosis, pengobatan perawatan (termasuk lama hari
perawatan yang tidak wajar), standar profesional pengobatan dan sehubungan dengan keuntungan pribadi Tertanggung dan/
atau Tanggungan maupun Dokter; atau
17. Keperluan medis yang:
(1) Tidak sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis yang wajar untuk Rawat Inap dan/atau Rawat Jalan,
(2) Tidak sesuai dengan standar yang berlaku untuk perawatan medis profesional,
(3) Semata-mata untuk kenyamanan Tertanggung dan/atau Tanggungan atau Dokter,
(4) Memerlukan biaya yang tidak wajar dan tidak umum-yang berarti biaya yang tidak wajar untuk jasa, perlengkapan dan
perawatan yang diterima Tertanggung dan/atau Tanggungan di tempat dimana pengobatan diberikan, dan
(5) Tidak sesuai dengan standar praktik medis yang benar dan manfaat medis yang telah terbukti
18. Penyakit dan/atau Pembedahan berikut yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan setelah Tanggal Penerbitan Polis, Tanggal
Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang terjadi paling akhir:
(1) Semua jenis Hernia
(2) Semua jenis tumor/benjolan/kista/Kanker
(3) Tuberkolosis
(4) Endometriosis
(5) Hemoroid
(6) Penyakit amandel atau kelenjar gondok
(7) Kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau kerang hidung (konka), termasuk sinus
(8) Penyakit kelenjar tiroid
(9) Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo - ooforektomi)
(10) Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) termasuk segala jenis stroke
(11) Wasir dan fistula di anus
(12) Batu dalam system saluran empedu
(13) Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih
(14) Katarak
(15) Ulkus lambung atau duodenum
(16) Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk fibroid/ miom di rahim
(17) Intervertebral disc prolapse; atau
19. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat Jalan) untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah
berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; atau
20. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat Jalan) untuk mengubah jenis kelamin; atau
21. Tertanggung dan/atau Tanggungan telah didiagnosa Kanker oleh Dokter dimana terdapat tanda dan gejala yang atau telah
didiagnosa dan/atau sedang dalam perawatan dalam waktu 90 hari dari Tanggal Mulai Berlaku Polis atau tanggal mulai
berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir); atau
22. Konsultasi dan rawat jalan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik serta Rawat Inap yang tidak dilakukan di Rumah
Sakit (misalnya Perawatan yang dilakukan di spa/sauna/salon); atau
23. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat Jalan) yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik) yaitu usia
diatas 60 (enam puluh) tahun, keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik).

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 7 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

PERSYARATAN DAN TATA CARA

Pembayaran Premi
Premi dapat dibayar secara tahunan atau diangsur secara enam bulanan, tiga bulanan atau bulanan. Premi akan diakui oleh
Penanggung pada saat Premi diterima pada rekening Penanggung.
Pengajuan Klaim Manfaat Proteksi Prima Sehat Global
Klaim diajukan secara tertulis disertai berkas-berkas asli sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Polis diajukan kepada
Penanggung dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tertanggung meninggal atau akhir masa pertanggungan.
Penebusan Polis
Dilakukan atas keinginan Pemegang Polis dengan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Penanggung dan menyerahkan
berkas-berkas yang tercantum dalam Ketentuan Polis kepada Penanggung.
Kelengkapan Dokumen
Dokumen-dokumen yang harus dipersiapkan oleh Nasabah ketika membeli polis baru adalah:
1. Surat Permintaan Asuransi Jiwa telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis, Calon Tertanggung
dan/atau Tanggungan, serta ditandatangani oleh Konsultan Penjualan Bank
2. Fotocopy kartu identitas Calon Pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon Tertanggung dan/atau
Tanggungan
3. Bukti Transfer Pembayaran Premi yang dilengkapi dengan Nomor Polis
4. Dokumen-dokumen lain (jika dibutuhkan)

Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan :

a) Pengajuan klaim harus disampaikan kepada Penanggung secara tertulis dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung
sejak Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani perawatan dengan berkas-berkas sebagai berikut:
(1) Formulir Klaim Manfaat Pertanggungan Asuransi Individu yang disediakan oleh Penanggung.
(2) Perincian asli seluruh biaya perawatan dan pengobatan yang dikeluarkan secara resmi oleh Rumah Sakit.
(3) Kuitansi asli biaya Rumah Sakit, atau fotocopy kuitansi yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang disertai dengan
Surat Keterangan mengenai perincian pembayaran manfaat yang telah dibayarkan oleh pihak lain, apabila kuitansi yang
sama juga digunakan pada pihak lain.
(4) Surat keterangan asli dari Kepolisian atau Dokter tentang sebab-sebab terjadinya Kecelakaan, apabila Tertanggung
dan/atau Tanggungan menjalani perawatan medis akibat Kecelakaan
(5) Tanda bukti diri yang sah atas diri Tertanggung dan/atau Tanggungan
(6) Surat rujukan dari Dokter untuk perawatan dan pengobatan ke Dokter rujukan, pemeriksaan penunjang diagnostik, dan
fisioterapi
(7) Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh Penanggung yang berkaitan dengan pengajuan klaim.

b) Pengajuan klaim harus disertai dengan berkas-berkas asli sebagaimana disebutkan di atas. Apabila berkas-berkas tersebut
tidak disampaikan dalam waktu yang ditentukan maka Penanggung mempunyai hak untuk menolak klaim yang bersangkutan

Pengajuan Keluhan dan Pertanyaan

Apabila ada hal-hal yang ingin disampaikan atau ditanyakan, Nasabah dapat menghubungi Customer Contact Center PT Asuransi
Jiwa Manulife Indonesia di kantor pemasaran terdekat atau menghubungi kami melalui saluran berikut :

Customer Contact Center

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930
Telepon: (021) 2555 7777
0 800 1 606060 (Bebas Pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta)
Faksimili: (021) 2555 2226
Email: customer_service_id@manulife.com

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 8 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN

1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk
asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh Konsultan Penjualan Bank yang namanya
tertera dibawah ilustrasi ini.
2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan
bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat
mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia
tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat:
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh
Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung,
b. Premi Pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"),
c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk
sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan
diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan
d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Penanggung
5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis
akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk
usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia.
6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung sejak Tanggal Penerimaan Polis.
7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat
perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku.
8. Saya memberikan kuasa kepada PT Danamon Indonesia Tbk dan Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh
Penanggung, untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai saya kepada pihak
yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri)
yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi saya dan/atau
memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi
kepada saya.
9. Apabila terdapat perbedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang
berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia.
Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang
tercantum dalam produk asuransi ini oleh Konsultan Penjualan Asuransi dan saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan
oleh karenanya saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang
terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan
menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah
mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini.

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 9 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

PERNYATAAN KONSULTAN PENJUALAN BANK

Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi
yang ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 10 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021
 Proteksi Prima Sehat Global

PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia)

Manulife Indonesia

Didirikan pada tahun 1985, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (Manulife Indonesia) merupakan bagian dari Manulife Financial
Corporation, grup penyedia layanan keuangan dari Kanada yang beroperasi di Asia, Kanada dan Amerika Serikat. Manulife
Indonesia menawarkan beragam layanan keuangan termasuk asuransi jiwa, asuransi kecelakaan dan kesehatan, layanan
investasi dan dana pensiun kepada nasabah individu maupun pelaku usaha di Indonesia. Melalui jaringan lebih dari 10.000
karyawan dan agen profesional yang tersebar di 25 kantor pemasaran, Manulife Indonesia melayani lebih dari 2,2 juta nasabah di
Indonesia.

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Disajikan Oleh: SURIANSYAH S KEP Tanggal: 22/03/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 204906 No. Ilustrasi: DO20490692L897G

Hal 11 dari 11
*Ilustrasi ini berlaku hingga 21/05/2021