MODUL

I
 INFORMASI UMUM MENGENAI RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit :

2. Alamat :

3. Nama senior manager rumah sakit (contoh: kepala eksekutif, direktur medis, direktur perawat,
direktur administrasi):
4. Nama dan rincian kontak dari manager keadaaan darurat / bencana (contoh: kepala komite
penanganan keadaan darurat / bencana, coordinator, manager keamanan / layanan kebakaran):
5. Telepon (termasuk kode area / kota) :
6. Situs RS :
Email RS :
7. Total Tempat Tidur :

8. Rata-rata tingkat okupansi TT ( pada situasi normal ):

9. Total jumlah personel
a. Jumlah staf klinik
Dokter :
Perawat :
Bidan :
Radiologi :
Laborat :
Fisioterapi :
b. Jumlah staf non klinik (contoh: pengelola eksekutif, administrasi, insinyur, teknologi informasi)
Elektromedik :
Mekanikal elektrikal :
Gizi :
Farmasi :
Sanitarian :
Sopir :
SDM lainnya :
10. Deskripsi umum dari rumah sakit: contoh institusi dimana ia berada (contoh kementerian, lembaga
swasta, universitas), tipe pendirian (contoh: rumah sakit rujukan ketiga, layanan khusus), peran di
jaringan layanan kesehatan, peran pada keadaan darurat dan bencana, tipe structural, total populasi
yang dilayani, daerah tangkapan (layanan rutin / gawat darurat dan bencana) dll
11. Distribusi fisik:
 Daftarkan dan gambarkan secara singkat bangunan di dalam rumah sakit. Menyediakan peta dan
diagram dari lokasi rumah sakit dan pengaturan lokal, termasuk distribusi fisik dari layanan dalam
kotak dibawah ini.
Gunakan halaman tambahan apabila diperlukan.

12. Perawatan rumah sakit dan kapasitas operasional: indikasikan total jumlah TT dan staf untuk layanan
rutin harian, dan kapasitas tambahan untuk memperluas layanan dalam keadaan darurat dan
bencana untuk mendapatkan kapasitas maksimum rumah sakit, berdasarkan pada organisasi rumah
sakit (oleh departemen atau layanan khusus). Jumlah staff yang tersedia yang dapat digunakan
untuk merespon item 132: ketersediaan staff.
a. Pengobatan internal
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia

Pengobatan umum
Pediatri

Kardiologi
Pulmonologi

Neurologi
Endokrinologi

Hematologi
Gastroenterologi
Dermatologi

Unit luka bakar

Fisiologi dan
rehabilitasi
Psikiatri / Psikologi

Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan

Lainnya, sebutkan
Total

b. Operasi
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia
Operasi umum

Kebidanan dan
ginekologi
Ortopedi dan
traumatologi
Urologi
Otolaryngology

Ophthalmology
Bedah Saraf

Operasi plastik
Operasi jantung

Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan

Total

c. Unit perawatan intensif (ICU)

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
 (jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia

Perawatan intensif
Umum
Perawatan
menengah umum
ICU kardiovaskular
ICU Pediatri

ICU luka bakar

Lainnya, sebutkan

Total

d. Ruang operasi
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia

Operasi septic
Operasi aseptik

Operasi Pediatri
Operasi kebidanan
dan ginekologi
Operasi darurat

Lainnya, sebutkan
Total

e. Layanan dukungan klinis dan non klinis

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia
Layanan diagnostik

Layanan bank darah

Farmasi

Teknik medis dan

pemeliharaan
Bangunan / teknik
dan pemeliharaan
sistem kritis
Desinfeksi

Keamanan
Lainnya, sebutkan

Lainnya, sebutkan

f. Operasi darurat dan bencana

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia

operasi gawat
darurat / bencana di
rumah sakit /
pengelolaan
insidential (komando,
kontrol, koordinasi)
Staff logistik
Staff Komunikasi dan
informasi
Staff Administrasi
(sumber daya
manusia, staff
keuangan)
Juru bicara Media
 Staf ambulans

Pos medis lanjutan/

tim petugas medis
rumah sakit
Lainnya, sebutkan

Total

13. Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional

Menunjukkan karakteristik lokasi, daerah dan ruang yang dapat digunakan untuk meningkatkan
kapasitas rumah sakit dalam keadaan darurat atau bencana. Tentukan luasnya dalam meter persegi,
sistem kritis yang tersedia dan informasi lainnya yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
kesesuaian untuk memperluas ruang dan kapasitas untuk pelayanan medis rumah sakit dan lainnya
dalam keadaan darurat dan bencana. Termasuk akses, keamanan dan layanan penting, seperti air,
listrik, komunikasi, pengelolaan limbah, pemanasan, ventilasi dan pendingin udara.
Lokasi/ area Area m2 Air Listrik/ daya Telepon/ Observasi
komunikasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Lokasi/ area Area m2 Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi

limbah ventilasi dan AC
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Catatan: Tentukan adaptasi penggunaan di setiap ruang (rawat inap, triase, perawatan rawat jalan,
observasi, daerah kesejahteraan staf dll).
14. Informasi tambahan
(Termasuk riwayat sebelum keadaan darurat dan bencana yang rumah sakit harus atasi):
Nama / tanda tangan (Kepala, Komite Rumah Sakit Pengelolaan Keadaan Darurat / Bencana)