ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.

”Z”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA KEPALA BERAT
DI RUANG IGD RSUP MATARAM
TANGGAL 27 April 2020

OLEH :

OLEH:

ILHAM KHOIRUL ANDIANTO

P07120118063

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 KASUS CKB:

Tuan “Z” umur 28 tahun dilarikan ke UGD RSUP oleh keluarganya pada tanggal 26 april 2020 karena
kecelakaan motor. Klientidak sadarkan diri, terdapat darah keluar dari hidungnya. Klien tampak lemah,
akral dingin.pupil anisokor.pernafaasan klien cepat suara nafas stridor. Keadaan umum lemah,GCS
semi coma (E1V2M2). TD : 80/50 mmHg, RR = 40x/menit, N = 125x/menit, S : 36,7˚C. terpasang
infuse 2 jalur 20 tpm,terdapat fraktur.
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DEWASA

Nama Pasien : Tn.Z

Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No Rekam Medik : 112913
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat
Tgl Pengkajian : 27 April 2020
Jam : 10:30
Tgl MRS : 26 April 2020

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Klien datang dengan penurunan kesadaran
Riwayat kejadian Keluarga klien mengatakan klien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas pada
tanggal 26 April 2020, klien kemudian dilarikan ke IGD RSUP pada hari yang
sama jam 09.30 WITA. Pada klien dilakukan pemasangan infuse 2 jalur 20tpm,
pembidaian pada area fraktur.
Riwayat penyakit Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan,dan
dahulu penyakit diabetes ataupun penyakit hipertensi sebelumnya.
Riwayat Allergi Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi makanan,minuman
dan obat-obatan
Riwayat medikasi Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dilakukan tindakan medik atau
bedah sebelumnya.
Keadaan umum : Lemah / GCS Semi Coma, (GCS : E1V1M2)

PENGKAJIAN PRIMER
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
Appearance Mental status : Semi koma
Muscle tone : Lemah

Body position : Semi fowler

Airway 1. Paten: tidak paten, terdadapat suara tambahan stridor, pernapasan cepat,
terdapat pernapasan cuping hidung,terpasang endotraceal tube
2. Vokalisasai : Pasien tidak dapat berkomunikasi
3. Pergerakan udara : pergerakan udara masih bisa dirasakan
Masalah Keperawatan: Tidak efektifan bersihan jalan nafas
Tindakan
1. Berikan posisi yang tepat agar jalan nafas tetap paten
2. Identifikasi dan hilangkan sumbatan
3. Berikan oroparingeal, nasoparingeal ETT
4. Lindungi tulang servikalis

Breathing Respiratory Rate : 40x/menit

Pergerakan dada : Simetris
Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada
Suara napas : Vasikuler
Suara napas tambahan : Stridor
Batuk : Tidak ada
Irama pernapasan : Reguler
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
 Rencnana Tindakan :
1. Auskultasi bunyi pernafasan
2. Posisikan pasien untuk dapat melakukan ventilasi maksimal
3. Berikan oksigen
4. Berikan bantuan nafas dengan mouth to mask, resusitasi, BVM ventilation
5. Tutup bila ada luka terbuka pada dinding dada
6. Turunkan tekanan pada pneumothorak
7. Berikan terapi pada bronkospasme dan oedem pulmonal

SIRKULASI Nadi : ada 125x/mnt kualitas/karakter(jelaskan) : lemah tidak ada:

Akral : dingin
Warna Kulit : Normal
Temperatur : 36,7 *C
CRT : ≤ 2 Dtk
Turgor kulit : Baik
Edema : tidak ada
Irama jantung : reguler
Perdarahan : ada jenis : Terdapat pendarahan pada hidung dan telinga
Masalah Keperawatan : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Tindakan
1. Berikan chest compresi/RJP, defibrilasi, dan pengobatan
2. Lakukan perawatan bila ada disritmia
3. Kontrol perdarahan
4. Berikan iV line
5. Terapi cairan dengan cairan isotonis ataupuan tranfusi.

PENGKAJIAN SEKUNDER

General observation
1. Keadaan umum
2. Aktifitas Pasien
3. Masalah yang tampak terlihat : Klien mengalami penurunan kesadaran, terdapat darah keluar di
4. Tingkat stress
5. Perilaku pasien
6. Ambulasi
7. Komunikasi
8. Bau khas
: Klien tampak lemah, klien dalam posisi semi fowler
: Tidak dikaji
telinga dan hidung
: Tidak dikaji
: Tidak sadarkan diri
: Klien masih dalam keadaan lemah sehingga tidak mampu
melakuka ambulasi secara mandiri dan harus diberikan bantuan
total.
: Klien tidak mampu untuk berbicara
: Klien tidak memiliki bau khas seperti, urin, keton, etanol, zat
kimia.

PENGKAJIAN PER SISTEM/HEAD to TOE

NEUROLOGI Pupil : anisokor Reflek cahaya : 2/3
Ukuran Pupil : Midriasis
Jelaskan : Terjadi pelebaran pupil bagian dextra

GCS : 5 ( Semi koma)

Nyeri : Tidak ada
Reflek Patologi : Negatif
Gangguan Neurologi lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan: Gangguan ketidak efektifan perfusi jaringan serebral.

INTEGUMEN
Luka Bakar : Tidak ada

Abdomen Frekuensi Peristaltik usus : Normal

Mual : Tidak ada
Gangguan Eliminasi : Tidak ada
Masalah Kep : Tidak ada

Perkemihan Terpasang kateter : ya, jenis : Indwelling

Produksi urin : Normal
Masalah Perkemihan : Tidak ada

Masalah Kep : Tidak ada

Tindak lanjut MRS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Jam Hasil
Lab/Foto/ECG/lain lain
15:30 Wita 1. Lab : 3. Lab :
a. darah rutin a. Darah rutin
b. darah rutin normal Hb : 7,5 d/Dl
Leukosit : 19,10 sel/mm3
b. Darah rutin normal
Hb : 14,9 d/Dll
Leukosit : 5000 sel/mm3

Pemberian Terapi
 Jam Tindakan/ medikasi Keterangan
Infus Asering 20tpm
06.00, 18.00 Ceftriaxon 2x1 vial
06.00, 14.00, 22.00 Domperidone 3x10 mg
06.00, 14.00, 22.00 Ketorolac 3x1 ampul
06.00, 14.00, 22.00 Paracetamol infus 3x500 mg
06.00,18.00 Furosemid 2x2 ampul

PERAWATAN INTENSIF
JAM Tensi RR HR SUHU º CVP SPO2 Input Output Medikasi
C (cc) (cc) Obat
07.00 80/50 40 90 36,7 *C 85% 550 200 Asering

Waktu Analisa Data
10:30 Masalah Kep :
Gangguan ketidak efektifan perfusi
jaringan serebral.
DATA :
DS : -
DO: - Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran semi
koma
- GCS (E1V2M2)
- Klien tidak sadarkan diri
- Mental status Koma
- Reflek patologi tidak ada
(-)
- Terdapat darah keluar dari
telinga dan hidung
- TTV : TD = 80/50
Nadi =125x/menit
Suhu = 36,7 *C
RR = 40
- Aklar : Dingin
- Mata anisokor
- Reflek cahaya : 2/3
TINDAKAN KEPERAWATAN
Kriteria Hasil Tindakan Evaluasi
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Memonitor tekanan S: -
tindakan keperawatan intrakranial O: -keadaan umum lemah
diharapkan dapat memperbaiki  Memonitor status -tingkat kesadaran semi
perfusi jaringan neurologi koma
 Memonitor TTV -GCS 5
Kriteria Hasil : 2. Manajemen edema cerebral -TD: 80/50 mmHg
1. Perfusi jaringan  Memonitor status Nadi : 125x/menit
cerebral pernafasan. RR: 40x/menit
a. Tekanan 3. Monitor neurologi S: 36,7 *C
intrakranial normal.  Monitor tingkat - pupil anisokor
b. Tidak ada nyeri kesadaran (GCS) pupil 2/3
kepala.  Pantau ukuran pupil, A: resiko ketidakefektifan
c. Tidak ada dan kesimetrisan perfusi jaringan cerebral
kegrlisahan. belum teratasi
d. Tidak ada P: intervensi dilanjutkan
gangguan refleks 4. I: Memonitor tekanan
saraf. intrakranial
2. Status neurologi  Memonitor status
Kesadaran normal neurologi
 Memonitor TTV
5. Manajemen edema
cerebral
  Memonitor status
pernafasan.
6. Monitor neurologi
 Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
 Pantau ukuran
pupil, dan
kesimetrisan

S: -
11:30 Masalah Kep : Tujuan : Setelah 1. Airway management O: - Keadaan umum lemah,
Pola nafas tidak efektif dilakukan tindakan  Beri posisi head up 30- - Ventilasi:RR 40x/menit
keperawatan diharapkan
DATA : jalan napas lancer, 40 derajat untuk - Irama nafas teratur
DS : - pernapasan tidak cuping memaksimalkan - Suara nafas stridor
DO: - Keadaan umum lemah hidung dan tidak
ventilasi - Airway patency:
terdengar suara tambahan
- Tingkat kesadaran semi (stridor).  Keluarkan sekret pernapasan cuping
koma dengan suction. hidung
- GCS (E1V1M2) Kriteria hasil :
2. Oxygen therapy - Terpasang ventilator
1. Kemudahan dalam
- Terdadapat suara bernafas  Pertahankan jalan nafas - Tidak terdapat
tambahan stridor 2. Pernapasan tidak
yang paten penggunaan otot bantu
cuping hidung
- Pernapasan cepat 3. RR normal  Monitor adanya tanda- pernafasan
- Terdapat pernapasan 4. Tidak terdengar suara - SpO2 : 85%
tanda hypoventilasi.
tambahan (stridor)
cuping hidung  Monitor Respirasi - RR: 40x/menit.
- RR = 40x/menit A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
I: 1. Airway management
 Beri posisi head
up 30-40
derajat untuk
memaksimalka
n ventilasi
 Keluarkan
sekret dengan
suction.
2. Oxygen therapy
 Pertahankan
jalan nafas
yang paten
 Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi.
 Monitor
Respirasi