BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

CASE REPORT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA OKTOBER 2020

Myocardial Localization of Coronavirus in COVID-19 Cardiogenic Shock

Disusun oleh:
Achmad Kifran Umar Sahupala
2015 – 83 – 004

Pembimbing :
dr.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU ANASTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
Kami menjelaskan kasus pertama dari cedera jantung akut yang terkait langsung
dengan lokalisasi ke myocardial akibat Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pada pasien berusia 69 tahun dengan gejala mirip flu
dengan cepat menjadi gangguan pernapasan, hipotensi, dan syok kardiogenik. Pasien
berhasil diobati dengan vena-arteri Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
dan ventilasi mekanis. Fungsi jantung pulih sepenuhnya dalam 5 hari dan ECMO
dilepas. Biopsi endomyocardial menunjukkan peradangan miokard tingkat rendah dan
partikel virus di miokardium yang menunjukkan fase viraemik atau sebagai alternatif,
migrasi makrofag yang terinfeksi dari paru.

Kata kunci :
SARS-CoV-2 • Coronavirus • Inflamasi miokard • Cedera jantung • Syok kardiogenik
• Extracorporeal Membrane Oxygenation
Pengantar

Keterlibatan miokard akut pada penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) saat

ini digambarkan sebagai 'cedera jantung akut', didefinisikan sebagai tingkat
biomarker jantung dalam darah[troponin I (hs-TnI)sensitivitas tinggi] di atas batas
referensi persentil ke-99. Ini dijelaskan di lebih dari 20% pasien dan tampaknya
begitu terkait dengan peningkatan mortalitas.1,2 Patogenesis cedera miokard akut tidak
diketahui. Diagnosis didasarkan pada data klinis, pencitraan dan biomarker kerusakan
jantung akut3,4; identifikasi penyebabnya, baik peradangan miokard (miokarditis atau
mioperikarditis5), atau nekrosis, relevan secara klinis untuk manajemen diagnostik
dan terapeutik pasien yang benar, terutama mereka yang mengalami infeksi berat
yang dirawat di ruang intensive care unit (ICU).
Kami mendeskripsikan pasien COVID-19 dengan gejala mirip flu dengan
cepat memburuk menjadi gangguan pernapasan, hipotensi, dan syok kardiogenik. Dia
berhasil dirawat dengan ventilasi mekanis dan vena-arteri Extracorporeal Membrane
Oxygenation (VA-ECMO) implantasi sebagai cara untuk pemulihan.
Endomyocardial biopsy (EMB) menunjukkan adanya peradangan miokard tingkat
rendah dan ditemukan partikel virus corona. Dua belas hari setelah ECMO, dengan
fungsi jantung normalisasi sempurna, pasien meninggal karena Syok septik gram
negatif. Kasus pertama ini tidak diragukan lagi menunjukkan bahwa jantung dapat
terlibat langsung dalam manifestasi klinis infeksi yang mirip dengan miokarditis
fulminan tetapi dengan bukti patologi peradangan miokard tingkat sangat rendah.
Deskripsi kasus
Manifestasi klinis akut dan evolusi
Seorang pasien berusia 69 tahun dibawa ke unit gawat darurat rumah sakit utama kota
'red zone' di Lombardy, Italia. Dia terus mengeluh sesak yang memburuk, batuk
terus-menerus, dan lemas sejak 4 hari. Pemindaian tomografi terkomputasi paru-paru
menunjukkan inflamasi interstisial bilateral difus dengan konsolidasi sub-pleura.
Usap nasofaring dinyatakan positif COVID-19 pada uji reaksi berantai transkriptase-
polimerase. Analisis darah menunjukkan penanda inflamasi dan limfopenia yang
tinggi (jumlah sel darah putih 23.080/mm3, neutrofil 91,4%, limfosit 1,4%, protein
C-reaktif 52,7mg/L) dan meningkat hs-TnI (4332ng/L). Analisis gas darah arteri
menunjukkan asidosis metabolik berat dengan hiperlaktasiemia (pH 7,2, basis
berlebih –6 mEq/L, laktat 9 mmol/dL) dan hipoksemia. Ventilasi non-invasif dimulai.
Ekokardiografi pertama menunjukkan adanya dilatasi ventrikel kiri [diameter ujung
diastolik ventrikel kiri (LV) 56 mm], hipokinesia ventrikel kiri parah dan difus (fraksi
ejeksi ventrikel kiri 34%). Tiga jam kemudian, fraksi ejeksi LV turun menjadi 25%
dan diperkirakan indeks jantung adalah 1,4 L/menit/m2. Temuan angiografi coroner
tidak biasa. Intra-aortic balloon pump (IABP) ditempatkan di atas adrenalin
(0,07μg/kg/menit), dan noradrenalin. (0,1μg/kg/menit) ditambahkan untuk
memperburuk hipotensi (sistolik tekanan darah: 80/67/60 mmHg). Tim lapangan dari
Pusat ECMO tingkat ketiga diaktifkan untuk implantasi di tempat VA-ECMO dan
pengambilan pasien ke rumah sakit kami. Setelah pemberian ECMO, pasien
mengalami desaturasi mendadak dan membutuhkan intubasi orotrakeal. Saat masuk
ke ICU, karena pemeliharaan ejeksi ventrikel minimal dan pembukaan katup aorta,
dukungan inotropik secara bertahap dikurangi dan akhirnya dihentikan untuk
mencegah stimulasi adrenergik ke miokardium. EMB dilakukan dan kanula vena
ditambahkan di vena jugularis kanan untuk hipoksemia berat yang persisten, sehingga
meningkatkan VA-ECMO menjadi VAV-ECMO. Fungsi LV secara progresif pulih
hingga level normal pada hari ke-5, saat kedua ECMO dan IABP dihentikan. Dua
belas hari setelah pemberian ECMO, pasien tiba-tiba mengalami pneumonia Gram-
negatif (Pseudomonas aeruginosa dan Klebsiella pneumoniae) dan meninggal karena
syok septik dalam beberapa jam, tanpa gangguan fungsi ventrikel kiri lebih lanjut.

Biopsi endomyocardial

Gambar 1 Pemeriksaan imun mikroskopik ringan dari infiltrat inflamasi. (A, B) Pandangan biopsi
endomiokardial rendah dan daya tinggi, dengan sel interstitial positif CD45RO jarang. (C, D)
Makrofag besar dan tervakuolasi diimunostain dengan antibodi anti-CD68. (E) Ultrastruktural
morfologi makrofag besar dan sitopatik. (A – D: skala batang ada di pojok kiri bawah setiap panel. E:
skala batang ada di kanan sudut rendah panel dan sesuai dengan 2 μm).

Biopsi endomyocardial dilakukan sesuai protokol di syok kardiogenik non-

iskemik. Sampel miokard dengan cepat diproses untuk cahaya (n = 3) dan mikroskop
elektron (n = 1). Itu studi patologis menunjukkan interstisial derajat rendah dan
endokardial peradangan (Gambar 1A dan 1B). Besar (> 20 μm), tervakuolasi,
Makrofag positif CD68 terlihat dengan mikroskop imun-cahaya (Gambar 1C dan
1D); mereka dicirikan secara ultrastruktural oleh sitopati, dengan kerusakan membran
dan vakuola sitoplasma (Gambar 1E). Studi ultrastruktural menunjukkan tunggal atau
kecil kelompok partikel virus dengan morfologi (virus bulat padat amplop dan
struktur seperti lonjakan padat elektron di permukaannya) dan ukuran (variabel antara
70 dan 120 nm) virus korona (Gambar 2). Sel Vero yang terinfeksi COVID-19
digunakan sebagai kontrol. Viral partikel diamati di interstisial sitopatik, yang rusak
secara structural sel yang menunjukkan hilangnya membran sitoplasma integritas

(Gambar 3).
Gambar 2 Contoh kelompok kecil partikel virus (A dan B; panel C menunjukkan perbesaran yang
lebih tinggi dari salah satu partikel virus yang dikuadratkan kotak merah putus-putus dari panel B) atau
partikel tunggal (D – F) yang diamati di dalam sel interstisial miokardium pasien. Panah merah
menunjukkan partikel virus yang paling khas dan mudah dikenali, yang ukurannya bervariasi dari
sekitar 70 nm hingga 120 nm (lihat bilah putih di panel). Morfologi juga menunjukkan perbedaan kecil
dengan lonjakan mahkota virus yang lebih atau kurang menonjol. Morfologi juga dapat menunjukkan
partikel virus gangguan (E, panah hijau) atau atenuasi lonjakan mahkota (D dan F), atau partikel virus
dalam sikap tunas (F). (Skala batang: A dan B, 200 nm; C, 50 nm; D, 100 nm; E, 100 nm; F, 50 nm).

Miosit jantung menunjukkan fitur non spesifik yang terdiri dari lisis
myofibrillar fokal, dan tetesan lipid. Kami tidak mengamati virus partikel dalam
miosit dan endotel. Pembuluh intramural kecil berada bebas dari vaskulitis dan
trombosis. EMB tidak menunjukkan signifikan hipertrofi miosit atau perubahan inti;
fibrosis interstisial adalah minimal, fokal, dan terutama perivaskular.
Gambar 3 Mikrograf elektron menunjukkan sel inflamasi interstitial sitopatik (A) yang mengandung
partikel virus (beberapa di antaranya diperbesar di panel B yang sesuai dengan area kuadrat kuning
dari panel A). Sel interstisial berhubungan erat dengan miosit jantung yang berdekatan (kiri). Partikel
virus menunjukkan variabilitas diameter dalam kisaran 70-120 nm. Meskipun sel inflamasi dan miosit
berdekatan, tidak ada partikel virus yang diamati di miosit.

Diskusi
Kami menjelaskan lokalisasi miokard kasus pertama yang dibuktikan dengan
biopsy partikel virus dengan morfologi dan ukuran yang khas dari virus corona pada
pasien COVID-19 yang mengalami syok kardiogenik. Sedangkan presentasi klinis
sugestif untuk miokarditis akut yang parah dan nekrotikans, studi patologis
menunjukkan peradangan miokard tingkat rendah dan tidak adanya nekrosis miosit.
Studi patologis sangat diperlukan untuk karakterisasi cedera miokard akut pada
pasien COVID-19 yang dirawat di ICU. Temuan ultrastruktural kami serupa dengan
yang diamati pada sampel otopsi dari pasien dengan limfoma sel-T dan virus korona
sindrom pernapasan Timur Tengah (MERS-CoV),6 dimana partikel virus ditemukan
di sitoplasma pneumosit dan makrofag alveolar, sel epitel tubulus proksimal ginjal,
dan makrofag yang menyusup ke otot rangka. Pengamatan kami terhadap lokalisasi
miokard menyiratkan baik fase viraemik atau, sebagai alternatif, migrasi makrofag
alveolar yang terinfeksi di jaringan ekstra paru. Meskipun sel target utama untuk
menginfeksi Virus adalah sel epitel dan makrofag pernapasan saluran, 7 RNA
COVID-19 telah terdeteksi di kecil dan usus besar, kelenjar getah bening, limpa, hati,
jantung, ginjal, kerangka otot, kelenjar adrenal, dan otak besar, menunjukkan
penyebaran ekstra paru dan lokalisasi virus di berbagai jenis jaringan dan cairan.8
Kami mengamati partikel virus di sitopatik interstisial makrofag dan sekitarnya.
Sebaliknya, kami tidak mengamati partikel virus di miosit jantung dan, oleh karena
itu, kami tidak dapat menyimpulkan kardiotropisme virus. Miosit jantung
menunjukan kerusakan non-spesifik yang terutama ditandai dengan lisis myofibrillar
fokal. Selain itu, kami tidak mengamati endotel sitopatik dan peradangan atau
trombosis pembuluh darah kecil intramural. Kkasus lain diperlukan untuk
mengkonfirmasi observasi ini.
Syok kardiogenik secara klinis menyerupai miokarditis fulminan dan dirawat
sesuai dengan protokol standar, 9,10 termasuk implantasi dari VA-ECMO yang
mencegah stimulasi katekolaminergik berlebihan dan merugikan miokardium. VA-
ECMO sebagai jembatan menuju pemulihan harus dipertimbangkan untuk pasien
COVID-19 dengan cedera miokard akut yang parah.12,13 Karena mekanisme yang
berbeda (ketidakseimbangan suplai oksigen / permintaan oksigen dengan atau tanpa
penyakit arteri coroner, peningkatan afterload ventrikel kanan akibat asidosis
respiratorik, hipoksemia dan ventilasi tekanan positif) dapat menyebabkan cedera
miokard akut, 14 identifikasi dari penyebabnya yang tepat penting untuk menargetkan
pengobatan yang sesuai. Luasnya kerusakan jaringan lokal dan badai sitokin yang
dipicu oleh respon imun inang dapat berkontribusi pada parahnya penyakit.
Berdasarkan respons hiperinflamasi teoritis dan pada analisis ulang data dari uji coba
terkontrol blokade interleukin-1 pada sepsis, menunjukkan manfaat kelangsungan
hidup yang signifikan pada pasien dengan hiperinflamasi, 15 uji coba terkontrol
secara acak pada spesifik perawatan anti-inflamasi dianjurkan.
 Kasus unik ini menunjukkan bahwa COVID-19 dapat diterlokalisasi di organ /
jaringan selain paru-paru. Baik viraemia sementara atau migrasi makrofag yang
terinfeksi dari paru-paru kemungkinan besar terjadi di Pasien COVID-19 dengan
cedera miokard akut non-iskemik. Identifikasi penyebab cedera miokard akut
mungkin berkontribusi untuk menjelaskan evolusi berbeda dari infeksi SARS-CoV-2
yang parah dan merencanakan pengobatan sesuai dengan jenis cedera miokard.
 Daftar Pustaka

1. Huang C, Wang Y, Li X, Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y,

Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J,Wei Y,Wu W, Xie X, Yin
W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J,Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin
Q,Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus inWuhan, China. Lancet 2020;395:497–506.
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z,
Xiong Y, Zhao Y, Li Y,Wang X, Peng Z. Clinical characteristics of 138
hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in
Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061–1069.
3. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, Bi Z, Zhao Y. Prevalence and
impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res
Cardiol 2020;109:531–538.
4. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential effects of
coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA Cardiol 2020
Mar 27. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1286 [Epub ahead of print].
5. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS,
Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra
G, Lombardi CM, Metra M. Cardiac involvement in a patient with
coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020 Mar 27.
https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020 1096 [Epub ahead of print].
6. Alsaad KO, Hajeer AH, Al Balwi M, Al Moaiqel M, Al Oudah N, Al Ajlan A,
AlJohani S, Alsolamy S, Gmati GE, Balkhy H, Al-Jahdali HH, Baharoon SA,
Arabi YM. Histopathology of Middle East respiratory syndrome coronovirus
(MERSCoV) infection – clinicopathological and ultrastructural study.
Histopathology 2018;72:516–524.
7. Peiris JS, Lai ST, Poon LL, Guan Y, Yam LY, Lim W, Nicholls J, Yee WK,
Yan WW, Cheung MT, Cheng VC, Chan KH, Tsang DN, Yung RW, Ng TK,
 Yuen KY; SARS Study Group. Coronavirus as a possible cause of severe
acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361:1319–1325.
8. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W. Detection of SARS-
CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA 2020;323:1843–1844.
9. Kociol RD, Cooper LT, Fang JC, Moslehi JJ, Pang PS, Sabe MA, Shah RV,
Sims DB, Thiene G, Vardeny O; American Heart Association Heart Failure
and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology.
Recognition and initial management of fulminant myocarditis: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation 2020;141:e69–
e92.
10. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, Henry TD, Jacobs AK, Kapur NK, Kilic
A, Menon V, Ohman EM, Sweitzer NK, Thiele H,Washam JB, Cohen MG;
American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on
Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Quality of Care and
Outcomes Research; and Mission: Lifeline. Contemporary management of
cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2017;136:e232–e268.
11. Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S, Barili F, Di Mauro M, Orlando P,
Botta L, Milazzo F, Actis Dato G, Casabona R, Casali G, Musumeci F, De
Bonis M, Zangrillo A, Alfieri O, Pellegrini C, Mazzola S, Coletti G, Vizzardi
E, Bianco R, Gerosa G, Massetti M, Caldaroni F, Pilato E, Pacini D, Di
Bartolomeo R, Marinelli G, Sponga S, Livi U, Mauro R, Mariscalco G, Beghi
C, Miceli A, Glauber M, Pappalardo F, Russo CF; GIROC Investigators.
Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for acute fulminant
myocarditis in adult patients: a 5-year multi-institutional experience. Ann
Thorac Surg 2016;101:919–926.
12. MacLaren G, Fisher D, Brodie D. Preparing for the most critically ill patients
with COVID-19: the potential role of extracorporeal membrane oxygenation.
 JAMA 2020 Feb 19. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2342 [Epub ahead of
print].
13. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL,
Hui DSC, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T,
Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu
YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye
CJ, Zhu SY, Zhong NS; China Medical Treatment Expert Group for Covid-
19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J
Med 2020;382:1708–1720.
14. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, Jain SS,
Burkhoff D, Kumaraiah D, Rabbani L, Schwartz A, Uriel N. Coronavirus
disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease. Circulation 2020 Mar
21. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941 [Epub ahead of
print].
15. Shakoory B, Carcillo JA, Chatham WW, Amdur RL, Zhao H, Dinarello CA,
Cron RQ, Opal SM. Interleukin-1 receptor blockade is associated with
reduced mortality in sepsis patients with features of macrophage activation
syndrome: reanalysis of a prior phase III trial. Crit Care Med 2016;44:275–
281.