Anda di halaman 1dari 9

Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By.Sn
b. Tanggal Lahir : 11 Februari 2021
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : (H.Ad) b. Ibu : (Hj. Mg)
e. Pendidikan : a. Ayah : (SMA sederajat) b. Ibu : (SMA)
f. Pekerjaan : a. Ayah : (Wira Usaha) b. Ibu : (Wira Usaha)
g. Usia : a. Ayah : (50) Tahun b. Ibu : (45 ) Tahun
h. Diagnosa Medis : Pneumonia
i. Tanggal Masuk RS : 22 Februari 2021
j. Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2021
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu:
1) Apgarskor :6
2) Usia Gestasi : 37 minggu
b. Riwayat sekarang :
Bayi Perempuan usia 7 hari dirawat diruang perinatologi dengan keluhan ibu
pasien mengatakan anaknya demam dan sesak 2 hari yang lalu, ibu klien
mengatakan anaknya rewel dan gelisah, malas menyusu dan sekarang tidak
menyusu lagi. Ibu klien tampak menangis dan gelisah saat menatap anaknya. Ibu
klien mengatakan klau takut terjadi apa-apa pada anaknya dengan kedua tangan
tampak tremor.
3. Antropometri
a. Berat Badan : (3200) grm
b. Panjang Badan : (50) cm
c. Lingkar Kepala : (34) cm
d. Lingkar Dada : (36) cm
e. Lila Atas : (12) cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini (KPD)
b. Aspirasi Mekonium : (iya)
c. Denyut Jantung Janin : DJJ Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan : bayi tidak segera menangi saat lahir
e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : ( tidak)
f. Ketuban Pecah Dini : (iya), Brapa Jama (12 jam) ketuban pecah dini terjadi
sebelum memasuki waktu tafsiran persalina dengan pembukaan servix 1 cm.
5. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

45 tahun 4 4 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (ya) bayi lahir normal pervaginam spontan setelah di induksi
selama 12 jam
b. Sectio Cesarea : (tidak )
7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat demam dan flu berat sebanyak 5 kali selama masa kehamilan, ibu juga
mengalami hiper emesis dan dirawat selama 3 hari di rumah sakit
b. Perawatan Antenatal : ibu diberi terapi cairan intravena, dan terapi obat-obatan
pencegah muntah serta vitamin
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada
Pengkajian Fisik Neonatus

a. Reflek : baik
b. Menggenggam: kuat
c. Mengisap : tampak lemah atau tidak kuat dan malas, serta tidak mampu
mengisap ASI dengan baik
d. Tonus/ Aktifitas
Bayi tampak lemah
e. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berukut ini)
1) Fontanel Anterior : normal
2) Sutura Sagitalis Tepat (ya)
3) Gambaran Wajah : Simetris ( ya )
f. Mata (Jelaskan Naratif)
Sklera mata tampak baik dan tidak ikterik, mata tampak sedikit cekung dan
selalu terpejam
g. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea permukaan bibir
serta tampak pucat.
h. THT
Sekresi : tidak tampak sekresi pada telinga maupun hidung
pernafasan cuping hidung cepat dan dangkal, pernafasan 70 x /mnit
i. Toraks :
Bentuk toraks (simetris)
Paru-paru : terdengar suara tambahan (ronchi basah) pada kedua lapang paru,
pernafasan diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, bayi terlihat sesak,
j. Wajah :
Wajah tampak normal dan simetris, seluruk kulit area wajah tampak pucat, bayi
tampak bernafas melalui mulut dan bibir tampak pucat mengarah ke sianosi.
Mulut bayi kurang mampu melekat pada payudara ibu untuk menyusu.
k. Jantung (Jelaskan Naratif)
Terdengar bising jantung
1) Denyut Nadi : cepat dan dangkal
2) Frekuensi nadi : 180x/mnt
l. Liver : tidak ada pembesaran liver
m. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
Dengan pergerakan bebas namun terlihat lemah.
n. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat sudah terlepas
o. Genitalia
Jelaskan : genitalia normal, kedua testis telah turun keskrotum. BAK bayi sangat
sedikit dan kurang dari 8 kali dalam waktu 24 jam
p. Anus
Jelaskan : Normal, BAB 3 kali sehari dengan jumlah sedikit
q. Spina
Jelaskan : Spina Normal
r. Kulit
1) Jelaskan : kulit tampak tidak ikterik, kulit teraba hangat dan turgor kurang
elastis, cubitan kulit perut tidak segera kembali.
Tampak Lanugo disekitas lengan atas dan pelipis

s. Suhu
1) Lingkungan
Suhu ruangan 30-35 –°C.
2) Suhu tubuh bayi 39,8°

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan
= Garis penghubung

P = Pasien

2.

IBU TINGKAH LAKU AYAH


Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil Nama Ya
Ya Kontak Mata Ya
3. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 1 kali imunisasi TT
b. Bayi :Imunisasi Hb 0 bln
4. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Wbc : 11.000 mµ dari (3.500 mµ - 10.500 mµ)
PCO2 meningkat
PO2 Menurun
b. Pemeriksaan X-Ray (foto torax) : tampak bercak/ bintik dipermukaan lapang paru
5. Penata Laksanaan terapi :
Terpasang Asering 500 ml dengan 18 tts/ mnt mikrodrips
Rencana terapi: kultur sputum (bila ada), kultur urine
Terpaan O2 : 3 Ltr/mnt
Terapi sanmol drips/ 8 jam

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Klasifikasi Data
Dasa Subjektif Data Objektif
- Ibu klien mengatakan anaknya - Kemampuan anak untuk mengisap
rewel dan gelisah. tampak lemah atau tidak kuat.
- Ibu klien mengatakan, anaknya - Anak tidak mampu mengisap ASI
malas menyusu dan sekarang tidak dengan baik
menyusu lagi. - BAK bayi sangat sedikit dan kurang dari
8 kali dalam waktu 24 jam .
- Mulut bayi kurang mampu melekat pada
payudara ibu untuk menyusu

2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Virus, Bakteri, Jamur, Menyusi Tidak Efektif
- Ibu klien mengatakan Aspirasi
anaknya rewel dan gelisah.
- Ibu klien mengatakan, Terhirup
anaknya malas menyusu
dan sekarang tidak Bronchiolus
menyusu lagi.
Alveoulus
DO :
- Kemampuan anak untuk Proses peradangan
mengisap tampak lemah
atau tidak kuat. Eksudat & serous masuk
- Anak tidak mampu dalam alveoli
mengisap ASI dengan baik.
- BAK bayi sangat sedikit SDM & leukosit PMN
dan kurang dari 8 kali mengisi alveoli
dalam waktu 24 jam .
- Mulut bayi kurang mampu Konsolidasi di alveoli
melekat pada payudara ibu
untuk menyusu. Compliance paru menurun
Frekuensi nafas

Sesak

Ketidakadekuatan refleks
mengisap/ menyusui bayi

Menyusi Tidak Efektif

3. Diagnosa Keperawatan
a. Menyusi tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan refleks mengisap
bayi.
[ CITATION Tim171 \l 1033 ]

4. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan, Intervensi Rasional
(DS dan DO) Kriteria Keperawatan Tindakan
Evaluasi/Luaran
1. Menyusi tidak efektif Setelah dilakukan 1. Iden 1. Memahami
berhubungan dengan intervensi tifikasi kesiapan kemampuan pasien
ketidakadekuatan refleks keperawatan selama dan kemampuan dalam menerima
mengisap bayi, ditandai 3 x 24 jam, maka menerima informasi.
dengan : status menyusui informasi.
DS : membaik, dengan 2. Sedi 2. Memudahkan
- Ibu klien mengatakan kriteria : akan materi dan dalam
anaknya rewel dan - Perlekatan bayi media penyampaian
gelisah. pada payudara pendidikan informasi
- Ibu klien ibu meningkat kesehatan. kesehatan.
mengatakan, anaknya - Kemampuan ibu 3. Menambah
malas menyusu dan memposisikan 3. Jad pengetahuan orang
sekarang tidak bayi dengan walkan tua anak.
menyusu lagi. benar meningkat pendidikan
- Miksi bayi lebih kesehatan
DO : dari 8x/24 jam sesuai 4. Kepercayaan
- Kemampuan anak meningkat kesepakatan. diri ibu
untuk mengisap - Payudara ibu 4. Duk mempengaruhi
tampak lemah atau kosong setelah ung ibu keberhasilan
tidak kuat. menyusui meningkatkan dalam menyusui.
- Anak tidak mampu meningkat kepercayaan
mengisap ASI dengan - Hisapan bayi diri dalam 5. Perawatan
baik. menyusui. payudara dengan
meningkat
- BAK bayi sangat - Bayi rewel 5. Ajar memerah ASI,
sedikit dan kurang kan perawatan pijat payudara,
menurun
dari 8 kali dalam payudara pijat oksitosin
waktu 24 jam . postpartum. dapat membentu
- Mulut bayi kurang meningkatkan
mampu melekat pada produksi ASI.
payudara ibu untuk
menyusu.