Anda di halaman 1dari 18

Kasus IV

I. Biodata

A. Identitas klien

Nama : Ny. ”D“

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Toraja/ Indonesia

Agama : Kristen

Pekerjaan : IRT

Status perkawinan : Sudah menikah

Alamat : Salutandung

Tgl masuk RS : 28 April 2018

Tgl Pengkajian : 08 Mei 2018

Rekam Medik : 234880

Diagnosa Medik : Ca. MAMMAE

B. penanggung jawab

Nama : Tn “A”

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Hub. Dengan klien : Suami Klien

II. Riwayat keluhan utama:

Keluhan utama : Nyeri


Riwayat keluhan utama :

Nyeri dirasakan klien sejak ± pertengahan bulan 3 (tiga) . Kualitas nyeri hilang timbul

dengan skala 5/10. Biasanya nyeri dirasakan selama ± 15 menit.

Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan, karena ada ulkus yang sudah

melebar, nyeri yang dirsakan seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 5/10, dan nyeri yang

dirasakan hilang timbul

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Sebelum dirawat di RSUD Kota Makassar, klien pernah dirawat dirumah sakit RS

Unhas, tidak ada riwayat alergi terhadap obat, makanan dan debu.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit anggota keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama


b. Genogram

GI
? ?

GII
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

40 4

GIII ?

Keterangan :

: Laki-laki ? : umur tidak diketahui

: Perempuan : pasien

: Garis keturunan ----- : tinggal serumah

: Garis perkawinan : Telah meninggal

GI : Bapak dan ibu klien masih hidup,

G II : Klien anak Ke-3 dari 7 bersaudara dan sekarang dirawat di RSUD Makassar

karena Ca.mammae.

G III : Anak klien sehat

Tidak ada Anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama

dengan klien.

IV. Riwayat Psikososial

1. Pola Konsep Diri :

a) Gambaran diri : Klien mengatakan tidak ada yang istimewa pada

dirinya

b) Identitas diri : Klien anak Ke-3 dari 7 bersaudara.


c) Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan

segera pulang kerumah

d) Peran diri : Di rumah klien berperan sebagai ibu rumah tangga

e) Harga diri : Klien merasa dihargai oleh keluarganya

dan selalu mendapat support oleh keluarganya meskipun

sedang sakit.

2. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi baik, dengan keluarganya

perawat dan tim kesehatan yang lain

3. Pola koping : Klien beranggapan bahwa penyakitnya adalah

penyakit yang didapat dan dapat disembuhkan.

4. Pola Kognitif : Klien menyelesaikan masalah dengan cara musyawarah

dengan anggota keluarga

V. RIWAYAT SPIRITUAL

Sebelumnya klien rajin melaksanakan ibadah tiap minggu, tapi sekarang klien hanya

bisa berdoa untuk kesembuhannya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak meringis, klien

mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

2. Tingkat kesadaran : Kompos mentis, GCS 15, E4 M6 V5

3. Tanda – tanda vital

TD : 120 / 70 mmHg

N : 76 x / i
P : 20 x / i

S : 36, 5 oC

4. Sistem pernapasan

Hidung : Simetris kiri kanan, tidak ada pendarahan, tidak terdapat sekret, fungsi

penciuman baik

Leher : Warna leher sama dengan warna sekitarnya, tidak terdapat benjolan,

arteri karotis teraba, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, vena

jugularis dan kelenjar limfe, tidak ada Nyeri tekan pada leher.

Dada : pengembangan dada mengikuti gerak Nafas, bunyi nafas vaskuler.

Frekuensi pernapasan 20 x / i. Ada ulkus di dada kanan fremitus teraba

normal

5. Sistem kardiovaskuler.

Konjungtiva anemis, arteri karotis teraba, ictus kordis teraba, suara jantung S1 (lub)

terdengar pada katub trikuspidalis ICS 4 linea sternalis kiri dan katub mitralis ICS 5

linea sternalis kiri midclavicularis sedangkan bunyi S2 (dub) terdengar pada katub

aorta pada ICS 2 linea sternalis kanan dan katub pulmonal pada ICS 2 linea sternalis

kiri. Bunyi perkusi jantung redup.

6. Sistem pencernaan

Sklera tidak ikterus, kemampuan menelan baik, tidak terdapat pembesaran pada

abdomen, klien mengalami mual muntah, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

7. Sistem indera
a. Mata : Mata dapat membuka dan menutup, lapang pandang 180°Reflex

pupil normal isokor, bulu mata dan alis tumbuh merata gerakan

bola mata kesegala arah.

b. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret, klien dapat

membedakan bau balsem dan minyak kayu putih

c. Lidah : Dapat membedakan rasa manis dan asin

d. Telinga : Tidak terdapat otore, maupun peradangan, fungsi pendengaran

baik.

e. Kulit : Warna kulit sawo matang dapat merasakan sentuhan dan

rabaan.

8. Sistem persarafan

a. Fungsi serebral : status mental dan orientasi baik, dapat mengingat waktu,

tempat dan orang.

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS : 15 ( E4 M6V5 )

E : Membuka mata secara spontan : 4

M : Mengikuti perintah : 6

V : Orientasi baik : 5

b. Fungsi motorik : Kekuatan otot

5 5

5 5

c. Fungsi sensori : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri, sentuhan,

dingin dan hangat pada tangan.


d. Fungsi serebellum : koordinasi baik

e. Fungsi cranial

1. Nervus I (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau minyak kayu putih

dan bau balsem.

2. Nervus II (optikus) : Lapang pandang 180°, pupil normal isokor

3. Nervus III, IV, VI (okulomotorik, troklearis, abdusen) : reflex pupil normal

isokor, pergerakan bola mata kesegala arah baik.

4. Nervus V (trigeminus) : Klien dapat mengunyah dengan baik.

5. Nervus VII (facialis) : Klien dapat mengerakkan otot-otot wajahnya.

6. N. VIII (acusticus) : Klien dapat mendengar dengan baik detak jarum

jam tangan.

7. N. IX (glosofaringeus) : Refleks menelan baik

8. Nervus X (vagus) : Klien tidak merasakan mual muntah

9. Nervus XI (asessorius) : Klien dapat mengangkat bahu

10. N. XII (hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah.

f. Refleks : bisep, trisep, patella, dan babinski baik.

9. Sistem muskuluskeletal

Bentuk kepala mesocephalus, kepala dapat digerakkan kesegala arah, vertebra ; tidak

ada lordosis, kiposis dan skiolosis, dalam melakukan

aktivitasnya klien dibantu oleh keluarganya karena klien merasa lemah,

10. Sistem integumen

a) Rambut : warna rambut hitam, rontok, bulu mata dan alis mata tumbuh

merata.
b) Kulit : warna sawo matang, kulit lembab, turgor kulit baik, suhu 36,5°C.

c) Kuku : Permukaan kuku datar, klien mengatakan tidak pernah potong

kuku, kuku tampak kotor dan panjang.

11. Sistem endokrin

Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut.

12. Sistem perkemihan

Tidak ada pembengkakan palpebra

13. Sistem reproduksi

a. Payudara : areola mammae sebelah kiri masih ada, putting susu warna hitam,

dan sebelah kanan ariola mammae sudah tidak ada karena ulkus yang sudah

melebar. Klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan, nyeri dirasakan

hilang timbul.

b. Labia mayora dan minora : tidak dikaji

14. Sistem imun

Tidak ada riwayat alergi terhadap debu, cuaca, makanan dan obat – obatan.

VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI


KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
A. . Nutrisi
a.Makan
- Selera makan Baik Baik
- Menu makan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari
- Porsi makan 1 piring dihabiskan 1 piring dihabiskan
b. Cairan /
minuman Air putih dan teh Air putih, teh. susu
- Jenis minuman ± 6 gelas/hari ± 6 gelas/hari
- Frekuensi minum
B. Eliminasi.
1. BAB WC WC
- Tempat Lunak Lunak
pembuangan
- Konsisten WC WC
2. BAK 4-5 x/hari 4-5 x/hari
a. Tempat Kuning Kuning
pembuangan Amoniak Amoniak
b. Frekeunsi
c. Warna 2 x sehari Tidak pernah selama 3
d. Bau minggu
C. Personal hygiene 1-2 x sehari 1 x sehari
a. Frekuensi mandi 2 x seminggu Tidak pernah

b. Gosok Gigi Tidak menentu Tidak pernah


c. Frekuensi cuci
rambut
d. Frekuensi potong
kuku 21 00 -05 00 Wita 20 00 – 05 00 Wita
14 00 -15 00 Wita 14 00 – 14 30 Wita
D. Istirahat tidur Aktif Kebutuhan dibantu oleh
a. jam tidur malam keluarga
b. jam tidur siang
E. Aktivitas

VII. TES DIAGNOSTIK


1. Pemeriksaan darah rutin
Tgl 04 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal


Leukosit 103.1 10ʌ3/uL 4.0 – 10.0
Eritrosit 2.69 10ʌ6/uL 4.20 – 5.40
Hemoglobin 8.0 g/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 22.3 % 34.0 – 45.0
Trombosit 387 10ʌ3/uL 150 – 400
Tgl 10 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal


Leukosit 88.6 10ʌ3/uL 4.0 – 10.0
Eritrosit 3.86 10ʌ6/uL 4.20 – 5.40
Hemoglobin 11.6 g/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 32,2 % 34.0 – 45.0
Trombosit 290 10ʌ3/uL 150 – 400
2. Tgl 08 Mei 2018
Evaluasi gambaran darah tepi
Kesan : “Anemia normositif normokrom, disertai leukositosi berat suspek kausa
infeksi”
3. Hasil PA Tgl 03 Oktober 2018
Urairan / kesan pemeriksaan : Masive carcinoma mammae

IX. THERAPY
1. Obat : Levofloxacin 1 botol / 24 jam / IV
Meropenem 1 gr / 12 jam / IV
Ranitidine 50 mg / 12 jam / IV
Ondansentron 1 A / 12 jam / IV
ASUHAN KEPERAWATAN

1. Klasifikasi Data

Dasa Subjektif Data Objektif


- Pasien mengeluh nyeri pada - Pasien tampak lemah
payudara sebelah kanan - Pasien tampak meringis
- Pasien mengatakan sebagian - P : Nyeri akibat ulkus yang sudah
aktivitasnya dibantu oleh keluarga melebar pada payudara kanan.
- Pasien mengatakan tidak pernah - Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
mandi selama 3 minggu - R : Pada payudara kanan
- Pasien mengatakan tidak pernah - S : Skala 5
potong kuku - T : Nyeri hilang timbul dirasakan selama
± 15 menit
- Tanda – tanda vital :
TD : 120 / 70 mmHg
N : 76 x / i
P : 20 x / i
S : 36, 5 oC
- Terdapat ulkus di dada kanan
- Dalam melakukan aktivitasnya pasien
dibantu oleh keluarganya karena merasa
lemah
- Tampak Areola mammae kanan sudah
tidak ada akibat ulkus yang melebar
- Kuku tampak kotor dan panjang
- Gosok gigi 1 x sehari
2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Faktor genetik, Hormonal, Nyeri Akut
Lingkungan, Infeksi
- Pasien mengeluh nyeri pada
payudara sebelah kanan
Mutasi DNA

DO :
Sel abnormal berproliferasi
- Pasien tampak meringis
- P : Nyeri akibat ulkus yang
Ca. Mammae
sudah melebar pada
payudara kanan.
Pertumbuhan dan pembelahan
- Q : Nyeri seperti tertusuk- sel meningkat
tusuk
Metastase
- R : Pada payudara kanan
- S : Skala 5
Sel-sel kanker menekan
- T : Nyeri hilang timbul
jaringan sekitar
dirasakan selama ± 15
menit Penekanan serabut saraf
- Terdapat ulkus di dada
kanan Stimulasi saraf nyeri
- Tampak Areola mammae
kanan sudah tidak ada Medula Spinalis
akibat ulkus yang melebar
- Tanda – tanda vital : Hipotalamus dan sistem limbik
TD : 120 / 70 mmHg
N : 76 x / i Otak
(Korteks Somatosensorik)
P : 20 x / i
S : 36, 5 oC Persepsi Nyeri
Nyeri Akut

DS : Faktor genetik, Hormonal, Intoleransi Aktivitas


Lingkungan, Infeksi
- Pasien mengatakan sebagian
aktivitasnya dibantu oleh
Mutasi DNA
keluarga

Sel abnormal berproliferasi


DO :
- Pasien tampak lemah
Ca. Mammae
- Dalam melakukan
aktivitasnya pasien dibantu
Memerlukan O2 dan nutrisi
oleh keluarganya karena untuk perkembangan tumor
merasa lemah
Penurunan aliran O2 ke seluruh
tubuh

Metabolisme anaerob

Penurunan produksi ATP untuk


menghasilkan energi

Intoleransi Aktivitas

DS : Faktor genetik, Hormonal, Defisit Perawatan Diri :


Lingkungan, Infeksi
- Pasien mengatakan tidak Kebersihan Diri
pernah mandi selama 3
Mutasi DNA
minggu
- Pasien mengatakan tidak
Sel abnormal berproliferasi
pernah potong kuku

Ca. Mammae
DO :
- Kuku tampak kotor dan
Memerlukan O2 dan nutrisi
panjang untuk perkembangan tumor
- Gosok gigi 1 x sehari
Penurunan aliran O2 ke seluruh
tubuh

Metabolisme anaerob

Penurunan produksi ATP untuk


menghasilkan energi

Kelemahan

Defisit Perawatan Diri :


Kebersihan Diri

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.


b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
c. Defisit perawatan diri : Mandi dan Berhias berhubungan dengan kelemahan.
[ CITATION Tim171 \l 1033 ]
3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan, Intervensi Rasional Tindakan


(DS dan DO) Kriteria Keperawatan
Evaluasi/Luaran
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Ident 1. Mengumpulka
dengan agen pencedera intervensi ifikasi lokasi, n dan menganalisis
fisik, di tandai dengan : keperawatan selama karakteristik, data nyeri.
3 x 24 jam, maka durasi, frekuensi,
DS :
- Pasien mengeluh nyeri tingkat nyeri kualitas, dan

pada payudara sebelah menurun dengan intensitas nyeri.


kriteria : 2. Ident 2. Untuk
kanan
- Keluhan nyeri ifikasi skala memantau
menurun dengan nyeri. perkembangan
DO :
skala 1-3 nyeri.
- Pasien tampak meringis
(Ringan) 3. Berik 3. Mengalihkan
- P : Nyeri akibat ulkus
an teknik perhatian pasien
yang melebar - Meringis
sudah
menurun nonfarmakologis terhadap nyeri
pada payudara kanan.
untuk dengan terapi
- Q : Nyeri seperti
mengurangi rasa music, terapi pijat,
tertusuk-tusuk
- R : Pada payudara nyeri. aromaterapi,
kanan kompres
- S : Skala 5 hangat/dingin, dll
- T : Nyeri hilang timbul 4. Pasien dapat
dirasakan selama ± 15 4. Anju memantau secara
menit rkan memonitor mandiri dan
- Terdapat ulkus di dada nyeri secara melaporkan bila
kanan mandiri. terjadi peningkatan
- Tampak Areola nyeri.
mammae kanan sudah 5. Menyiapkan
tidak ada akibat ulkus dan memberikan
yang melebar 5. Kola agen farmakologis
- Tanda – tanda vital : borasi pemberian melalui IV ataupun
TD : 120 / 70 mmHg analgetik jika oral.
N : 76 x / i perlu.
P : 20 x / i
S : 36, 5 oC

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Ident 1. Mengetahui


berhubungan dengan intervensi ifikasi gangguan penyebab gangguan
kelemahan, keperawatan selama fungsi tubuh terjadinya
ditandai dengan : 3 x 24 jam, maka yang intoleransi aktivitas.
DS : toleransi aktivitas mengakibatkan
- Pasien mengatakan meningkat dengan kelemahan. 2. Memberikan
sebagian aktivitasnya kriteria : 2. Fasili support kepada
dibantu oleh keluarga - Kemudahan tasi pasien.
dalam mengembangkan
DO : melakukan motivasi dan 3. Melatih
- Pasien tampak lemah aktivitas sehari- penguatan diri. kekuatan otot secara
- Dalam melakukan hari meningkat 3. Anju bertahap dan tidak
aktivitasnya pasien - Perasaan lemah rkan melakukan memaksakan
dibantu oleh menurun aktivitas secara pasien.
keluarganya karena bertahap. 4. Memberikan
merasa lemah support psikologis
4. Anju bagi pasien dalam
rkan keluarga memulai aktivitas.
untuk
memberikan
penguatan positif 5. Memenuhi
atas partisipasi kebutuhan nutrisi
dalam aktivitas untuk meningkatkan
5. Kola energi.
borasi dengan
ahli gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan makanan.

3. Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan 1. Ident 1. Membantu


Mandi dan Berhias intervensi ifikasi jenis memenuhi
berhubungan dengan keperawatan selama bantuan yang kebutuhan
kelemahan, ditandai dengan 3 x 24 jam, maka dibutuhkan. perawatan diri
: perawatan diri pasien.
DS : meningkat, dengan 2. Memantau
- Pasien mengatakan tidak kriteria : 2. Moni kebersihan diri
pernah mandi selama 3 - Kemampuan tor kebersihan pasien.
minggu mandi meningkat tubuh. 3. Membantu
- Pasien mengatakan tidak - Verbalisasi 3. Fasili memandikan
pernah potong kuku keinginan tasi mandi sesuai pasien untuk
melakukan kebutuhan. menjaga
DO : perawatan diri kebersihan tubuh.
- Kuku tampak kotor dan meningkat 4. Membantu
panjang - Minat melakukan 4. Berik menjaga
- Gosok gigi 1 x sehari perawatan diri an bantuan sesuai kebersihan diri
meningkat tingkat pasien sesuai yang
- Mempertahankan kemandirian. dibutuhkan.
kebersihan mulut 5. Keluarga
meningkat. dapat memandikan
5. Ajark pasien secara
an kepada mandiri.
keluarga cara
memandikan
pasien