Anda di halaman 1dari 17

KASUS II

No RM : 203548
Tanggal : 30 Januari 2019
Tempat : As-safii
I. Data Umum
Nama : Tn.B
Tempat tanggal lahir : 1 Februari 1943
Umur : 76 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Dr. J. Leimana
Tlp 081354898880
Tanggal masuk : 29 Desember 2019
Ruangan : As-safii

Sumber info : Pasien. keluarga dan buku RM


II. Penanggung jawab
Nama : Ny. H
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Guru
Hubungan dng klien : Anak
Alamat : JL. Dr. J. Leimana
No tlp 081241274198
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : BAK berdarah
2. Alasan Masuk RS
Klien mengatakan saat BAK ada darah dan terasa nyeri saat berkemih.
3. Riwayat Penyakit
P : Klien mengatakan nyeri bertambah parah ketika buang air kecil
Q : Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk tusuk
R :Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah tembus belakang,
menyebar ke bagian genitalia
S : Nyeri sedang (skala 5)
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : Poli
b. Diagnosa Medis : Batu Ureter distal

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Penyakit yang pernah dialami : Klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
serius.
2. Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi baik pada
makanan maupun pada obat-obatan
3. Riwayat Imunisasi : Riwayat Imunisasi klien lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X X

X X
X ? X

X ? ? 76

Keterangan :
: : Laki-laki
X
: Perempuan
: Menikah
: Garis keturunan
X : Meninggal
: Pasien
GI : Kakek dan nenek pasien yang meninggal dan diketahui karena faktor usia
GII : Orang tua klien meninggal dan diketahui karena faktor usia
GIII: Klien berumur 76 tahun yang saat ini dirawat dengan diagnosa Batu ureter
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Pola Koping
Cara klien dalam menyelesaikan masalah sangat baik, klien dan keluarga
mencari bantuan kesehatan dengan datang ke Rumah Sakit agar mendapat
perawatan medis.
2. Harapan klien terhadap penyakit
Klien berharap agar penyakitnya bisa segera sembuh dan bisa pulih
secepatnya serta bisa kembali beraktifitas seperti sebelumnya
3. Factor Stressor
Penyebab stressor pada pasien yaitu keterbatasan klien dalam bergerak
sehingga terkadang membuat klien menjadi gelisah
4. Konsep Diri
Klien awalnya nampak gelisah, namun setelah beberapa hari klien nampak
tenang dan dapat diajak berbicara
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien mengetahui penyakit dan kondisi yang dialami sebelum operasi
6. Adaptasi
Klien mampu beradaptasi dengan penyakitnya, kondisi serta lingkungannya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga
8. Hubungan dengan Masyarakat
Klien memiliki hubungan yang baik dalam bertetangga dan bermasyarakat
9. Perhatian terhadap lawan bicara
Klien focus terhadap lawan bicara
10. Aktivitas Sosial
Klien aktif dalam perkumpulan masyarakat
11. Bahasa yang digunakan
Klien dalam keseharianya menggunakan bahasa makassar
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan klien cukup bersih dan tenang
13. Pola ibadah
Klien semasa sakit tetap menjalankan ibadah, sholat duduk dikarenakan
terpasang infus
14. Keyakinan tentang kesehatan
Klien nampak pasrah dan berserah terhadap kesembuhannya

V. KEBUTUHAN DASAR
1. Makan
Sebelum MRS : Frekuensi 3x sehari nafsu makan baik
Saat MRS : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kebiasaan
makannya. Dimana frekuensi makannya 3x/hari dan
porsinya selalu dihabiskan.
2. Minum
Sebelum MRS : Frekuensi minum normal 1500ml/hari
Saat MRS : Frekuensi minum normal sama seperti sebelum MRS
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan tidur
Saat MRS : Susah untuk memulai tidur karena memikirkan penyakitnya.
4. Eliminasi Fekal
Sebelum MRS : Klien mengatakan tidak ada masalah pada buang air
besar Saat MRS : BAB normal, sama seperti sebelum sakit
5. Eliminasi Urin
Sebelum MRS : Klien mengatakan ada gangguan pada BAK 1 hari sebelum
MRS. Klien mengatakan sering bolak-balik masuk WC (> 10
kali / 24 jam). Kencing yang keluar sedikit dan terasa sakit
Saat MRS : Via kateter , warna urin nampak sedikit pekat
6. Aktifitas dan Latihan
Sebelum MRS : Klien aktif melakukan aktifitas dan pekerjaan rumah
Saat MRS : Klien mengatakan keterbatasan karena nyeri dirasakan saat
melakukan aktivitas. Setelah dilakukan URS Litotripsi klien
juga merasakan sedikit nyeri sakit area genital (testis).
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari , cuci rambut serta memotong
kuku Saat MRS : Tidak ada masalah tetap terpenuhi secara mandiri.

VI. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : BB : 62kg, TB : 167,
IMT : 62/1,67 = 22,23
Vital Sign : TD: 130/80mmHg S: 36,7˚C
N: 89x/menit P: 20x/menit
2. Head To Toe
a. Kepala/Rambut : Bentuk kepala simetris antara kiri dan kanan
Distribusi rambut pasien nampak lebat
Tidak ada lesi dan peradangan
Kulit kepala bersih
b. Mata/ Penglihatan : Pupil :Isokor
Konjungtiva : Tidak tampak anemis
Penglihatan : Baik/normal
Sclera tidak ikterus
Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
c. Hidung/Penghiduan: Gangguan Penciuman : Tidak Ada
Peradangan : Tidak Ada
Sumbatan Nafas : Tidak Ada
Reaksi Alergi : Tidak Ada
d. Telinga/Pendengar: Fungsi Pendengar : Baik/Normal
Peradangan : Tidak Ada
Alat bantu pendengaran: Tidak Ada
e. Mulut dan gigi : Mukosa Bibir : Lembab
Gigi : Gigi tidak lengkap, bersih
Peradangan : Tidak ada
f. Dada : Bentuk Dada : Simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Otot bantu nafas : Tidak ada
Produksi sputum : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
g. Abdomen : bentuk abdomen : Datar
Turgor : Baik
Massa : Tidak terdapat adanya massa
Nyeri tekan : Nyeri tekan abdomen
3. Pengkajian Data Fokus
a. System Respirasi
Inspeksi :Pengembangan dinding dada simetris kiri-kanan, tidak ada
deformitas tulang dada, trakea tidak mengalami deviasi,
frekuensi pernapasan normal dan tidak menggunakan otot
bantu pernapasan.
Palpasi :Tidak ditemukan adanya benjolan dan massa. Taktil fremitus
seirama. Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi :Bunyi nafas vesikular pada perifer paru, bunyi napas bronchial
diatas trachea, tidak ada bunyi nafas tambahan.
Perkusi :Suara perkusi resonan dan tidak ada tanda-tanda penumpukan
cairan
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada sianosis
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan ictus kordis teraba pada ICS 5
mid klavikula kiri, CRT < 2 detik.
Auskultasi : Bunyi jantung S1dan S2 reguler
Perkusi : Suara perkusi pekak pada ICS 4 dan 5 pada mid klavikula kiri.
c. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : mulut klien nampak bersih dengan mukosa lembab, tidak
terdapat karies gigi.
Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit
Palpasi : nyeri tekan perut bagian bawah, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : suara perkusi timpani, pada perut tidak ada penumpukan
cairan
d. Sistem Urinaria
Inspeksi : Klien menggunakan kateter, Urine berwarna kuning keruh.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan disekitar abdomen bagian bawah,
kandung kemih tidak teraba
Perkusi : Ada nyeri ketuk pada pinggang bagian belakan kanan
e. Sistem reproduksi
Tidak ada keluhan dan tidak dilakukan pemeriksaan fisik
f. Sistem musculoskeletal
Inspeksi : tidak ada hambatan pergerakan sendi pada saat jalan, duduk
dan bangkit dari posisi duduk, tidak ada deformitas dan fraktur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tahan terhadap tekanan, klien dapat
melakukan rentang gerak penuh
g. Sistem endokrin
Hasil pemeriksaan laboratorium klien tidak mengalami hiperglikemia dan
hipoglikemia serta tidak ada luka gangrene
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksan Laboratorium
RBC : 4,72 106/µL
WBC :7,00 103/µL
HGB :12,7 g/dl
HCT :38,0 %
MCV :79,7 fl
MCH :26,6 pg
MCHC :33,4 g/dl
PLT :263 103/µL
Creatinine : 0,9 mg/dL
Glukosa : 94 mg/dL

b. Hasil pemeriksaan Foto BNO polos


 Posisi DJJ stent di paralumbal kanan baik
 Tampak 2 bayangan opaq bulat disekitar ujung distal DJ stent
(pllebolith)
 Distribusi udara normal
 Tulang-tulang intak
5. Penatalaksanaan Medis
a. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
b. Omeprazole
c. Metamizole 1gr/12jam/iv
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Klasifikasi Data

Dasa Subjektif Data Objektif


- Pasien mengatakan BAK berdarah. - P : Klien mengatakan nyeri bertambah
- Pasien mengatakan terasa nyeri saat parah ketika buang air kecil
berkemih. - Q : Klien mengatakan nyerinya seperti
- Pasien mengatakan kencing yang tertusuk tusuk
keluar sedikit dan sakit. - R :Klien mengatakan nyeri pada perut
- Pasien mengatakan setelah bagian bawah tembus belakang,
dilakukan URS Litotripsi klien juga menyebar ke bagian genitalia
merasakan sedikit nyeri pada area - S : Nyeri sedang (skala 5)
genital (testis). - T : Klien mengatakan nyeri yang
- Pasien mengatakan selama sakit dirasakan hilang timbul
susah untuk memulai tidur karena - Terdapat nyeri tekan disekitar
memikirkan penyakitnya. abdomen bagian bawah
- Pasien berharap agar penyakitnya - Urine berwarna kuning keruh
bisa segera sembuh dan bisa pulih - Terdapat nyeri ketuk pada pinggang
secepatnya serta bisa kembali bagian belakan kanan
beraktivitas seperti sebelumnya. - Disuria (+)
- Klien tampak gelisah
- Penyebab stressor pada pasien yaitu
keterbatasannya dalam bergerak
sehingga terkadang membuat klien
menjadi gelisah.
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 89 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,70 C
2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Idiopatik, ISK, Statis Urine, Nyeri Akut
pengendapan urine yang
- Pasien mengatakan terasa
nyeri saat berkemih.
Proses kristalisasi
- Pasien mengatakan setelah
dilakukan URS Litotripsi
Terbentuknya calculi
klien juga merasakan
sedikit nyeri pada area Urolithiasis
genital (testis).
Terbentuknya batu yang kecil
DO :
- P : Klien mengatakan nyeri Keluar bersama urin melalui
traktus urinarius
bertambah parah ketika
buang air kecil
Trauma pada traktus urinarius
- Q : Klien mengatakan
nyerinya seperti tertusuk
Pengeluaran mediator nyeri
tusuk
(bradikinin, prostaglandin,
- R : Klien mengatakan
3. Diagnosa sitokinin)
nyeri pada perut bagian
bawah tembus belakang,
Nyeri Akut
menyebar ke bagian
genitalia
- S : Nyeri sedang (skala 5)
- T : Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang
timbul
- Terdapat nyeri tekan
disekitar abdomen bagian
bawah
- Terdapat nyeri ketuk pada
pinggang bagian belakang
kanan

- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 89 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,70 C
Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisologis.
b. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra.
c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.
[ CITATION Tim171 \l 1033 ]

4. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan, Intervensi Rasional Tindakan


(DS dan DO) Kriteria Keperawatan
Evaluasi/Luaran
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1.Mengumpulkan dan
dengan agen pencedera intervensi karakteristik, menganalisis data

fisologis, ditandai keperawatan selama durasi, frekuensi, nyeri.


kualitas, dan
dengan : 3 x 24 jam, maka
intensitas nyeri.
DS : tingkat nyeri
2. Identifikasi skala 2.Untuk memantau
- Pasien mengatakan menurun dengan
nyeri. perkembangan nyeri.
terasa nyeri saat kriteria :
3. Identifikasi faktor 3.Menghidari faktor
berkemih. - Keluhan nyeri yang memperberat yang dapat
- Pasien mengatakan menurun dengan dan memperingan memperberat nyeri.
setelah dilakukan URS skala 1-3 nyeri.
Litotripsi klien juga (Ringan) 4. Ajarkan teknik 4.Dengan teknik
merasakan sedikit nyeri - Meringis nonfarmakologis distraksi dapat

pada area genital menurun untuk mengurangi mengalihkan


nyeri. perhatian pasien
(testis). - Gelisah menurun
terhadap nyeri.
- Kesulitan tidur
5. Kolaborasi 5.Menyiapkan dan
DO : menurun
pemberian memberikan agen
- P : Klien mengatakan
analgetik jika farmakologis melalui
nyeri bertambah parah perlu. IV ataupun oral.
ketika buang air kecil
- Q : Klien mengatakan
nyerinya seperti
tertusuk tusuk
- R : Klien mengatakan
nyeri pada perut
bagian bawah tembus
belakang, menyebar ke
bagian genitalia
- S : Nyeri sedang (skala
5)
- T : Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hilang timbul
- Terdapat nyeri tekan
disekitar abdomen
bagian bawah
- Terdapat nyeri ketuk
pada pinggang bagian
belakang kanan
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 89 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,70 C
2. Retensi urin berhubungan Setelah dilakukan 1. Ident 1. M
dengan peningkatan intervensi ifikasi faktor engetahui dan
tekanan uretra, ditandai keperawatan selama yang mengatasi
dengan : 3 x 24 jam, maka menyebabkan penyebab retensi
DS : eliminasi membaik, retensi. urine.
- Pasien mengatakan dengan kriteria : 2. Moni 2. M
BAK berdarah. - Sensasi berkemih tor eliminasi engetahui
- Pasien mengatakan menurun urine keseimbangan
terasa nyeri saat - Desakan cairan.
berkemih. berkemih 3. Catat 3. M
- Pasien mengatakan menurun waktu-waktu dan emudahkan dalam
kencing yang keluar - Berkemih tidak haluaran menghitung output
sedikit dan sakit. tuntas menurun berkemih. urine
- Dysuria menurun 4. Anju
DO : - Frekuensi BAK rkan minum yang 4.
- Disuria (+) membaik cukup jika tidak Dengan
- Urine berwarna - Karakteristik ada meningkatkan
kuning keruh urine membaik kontraindikasi. intake cairan
diharapkan batu
pada saluran kemih
dapat keluar
5. Laku bersama urine.
kan pemasangan 5. M
kateter urin. emudahkan
6. Kola memantau
borasi pemberian haluaran urine.
obat supositoria 6. M
uretra jika perlu. engatasi masalah
retensi urine.

3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Membantu


dengan krisis situasional, intervensi saat tingkat mengurangi factor
ditandai dengan : keperawatan selama ansietas pencetus ansietas.
DS : 3 x 24 jam, maka berubah.
- Pasien mengatakan tingkat ansietas 2. Monitor tanda- 2. Memantau
selama sakit susah menurun, dengan tanda ansietas timbulnya ansietas.
untuk memulai tidur kriteria : (verbal dan
karena memikirkan - Perilaku gelisah nonverbal).
penyakitnya. menurun 3. Informasikan 3. Menambah
- Pasien berharap agar - Pola tidur secara factual pengetahuan klien
penyakitnya bisa segera membaik mengenai tentang
sembuh dan bisa pulih - Verbalisasi diagnosis, penyakitnya
secepatnya serta bisa khawatir akibat pengobatan, dan sehingga dapat
kembali beraktivitas kondisi yang prognosis. mengurangi
seperti sebelumnya. dihadapi kecemasan.
menurun 4. Anjurkan untuk 4. Mengungkapkan
DO : mengungkapkan perasaan dapat
- Klien tampak gelisah perasaan dan mengurangi
- Penyebab stressor pada persepsi. kecemasan.
pasien yaitu 5. Latih kegiatan 5. Membantu
keterbatasannya dalam pengalihan untuk mengurangi
bergerak sehingga mengurangi ansietas.
terkadang membuat klien ketegangan.
menjadi gelisah. 6. Kolaborasi 6. Dapat mengurangi
pemberian obat terjadinya ansietas.
antiansietas.