Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

UJIAN AKHIR

DISUSUN OLEH:

FASIH DJAM’AN DIKA

N 111 20 001

PEMBIMBING:
dr. Patmawati P. M.Kes ., Sp.KJ

19751119 200604 2 019

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2021
 LAPORAN KASUS UJIAN AKHIR

IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis : 054182
Nama : Nn. Dewa Ayu Ratna Ningsih
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Desa Gunung Sari, Pasang kayu
Nama, Alamat, dan No Telp Keluarga Terdekat
:Desa Gunung Sari, Pasang Kayu/Tn. Dewa Ketut
Budiarto/085342197624
Dikirim Oleh : Suwardi Baco, S.Kep/081355618610
Tanggal masuk RS : Jumat, 26 Februari 2021
Tanggal pemeriksaan : Senin, 08 Maret 2021

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Seorang perempuan berusia 25 tahun datang ke RSUD Madani Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan mengamuk, gelisah dirumah sejak 5 hari lalu,
banyak bicara sambil teriak-teriak terkadang bicara sendiri, Ketawa terus, sulit
tidur pasien hanya tidur 2 jam saat malam hari, dan akan terus terjaga hingga sore
hari, tidak mau minum obat, makan dan minum baik. Berdasarkan Alloanamnesis
keluarga pasien mengatakan ia dibawak ke RSUD Madani Palu dikarenakan ia
gelisah sampai mengamuk, banyak bicara sambil teriak-teriak terkadang
berbicara sendiri, ketawa terus, sulit tidur dan putus obat 3 hari lalu karena tidak
 mau minum obat, sehingga keluarganya membawa ke RSUD Madani Palu.
Ketika dilakukan Autoanamnesis kepada pasien menjawab pertanyaan dengan
jelas dan sedikit mulai tenang. Pasien banyak bicara juga terkadang berbicara
sendiri, dan selalu mengatakan sudah bisa saya pulang kerumah dokter. Pasien
sudah pernah kontrol di PKM Pasang Kayu 2 dan mendapatkan pengobatan.
Pasien juga pernah di rawat inap di RSUD Madani Palu pada tahun 2017 sekitar 4
tahun yang lalu dengan keluhan yang sama.
3. Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+) (Pasien sulit berinteraksi
dengan lingkungannya).
Hendaya Pekerjaan (+) (Karena kondisi pasien tidak
bekerja).
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+) (Karena mengeluh sulit untuk
tidur).
4. Faktor stressor psikososial
Tidak ada
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Medis
Kejang (-), Trauma psikologis kapitis (-), Infeksi otak (-).
b) Riwayat NAPZA, Alkohol dan riwayat zat lainnya
NAPZA (-)
Rokok (-)
Alkohol (-)
Obat-obat lainnya (-)
c) Riwayat Psikiatri :
Keluarga, Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat inap di RSUD Madani
pada tahun 2017 sekitar 4 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama.
a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir dengan
persalinan normal.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem perilaku.
 Tidak ada riwayat kejang, trauma kapitis atau infeksi otak pada masa ini. Pasien
mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.

c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya. Pasien
masuk sekolah dasar dan pasien bisa menulis dan membaca dengan baik. Pasien
bisa bersosialisasi dengan teman sekolah dan lingkungan sekitar.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien bersekolah dari TK ,SD, SMP, hingga SMA .
e) Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien belum menikah dan tidak bekerja dan pasien tidak mengingat jelas.
6. Riwayat Kehidupan Keluarga
Ayah pasien bekerja sebagai Petani dan ibu pasien seorang IRT. Di dalam keluarga
pasien, tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
8. Situasi Sekarang
Pasien tidak kooperatif saat dilakukan anamnesis, Pasien merasa gelisah, dan tampak
menantang serta banyak bicara.
9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Saat ini pasien mengaku bahwa dirinya tidak sakit.
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Denyut Nadi : 80 kali /menit, regular
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,4 °C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).
Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
 Perut : Kesan datar, bising usus (+)
  Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan: Tampak seorang perempuan memakai baju kaos berwarna hijau dan
celana pendek putih. Tinggi badan sekitar 156 cm, tidak beraturan, penampilan
sesuai dengan usianya, perawatan diri cukup.
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah.
d. Pembicaraan: Intonasi keras dan jelas, jawab spontan.
Sikap terhadap pemeriksa: Gelisah, tidak kooperatif saat dilakukan anamnesis, Pasien
tampak menantang serta banyak bicara.

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

a. Mood : Labil
b. Afek : In-Appropriate
c. Keserasian : Tidak Serasi
d. Empati : Tidak dapat diraba dan dirasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi: Baik (Dapat mengulang beberapa angka yang pemeriksa
sebutkan).
c. Orientasi : baik
 - Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik

d. Daya ingat : Baik

- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Tidak ditemukan
g. Kemampuan menolong diri sendiri :Tidak Baik

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi                 : Ada Halusinasi Auditorik (Diduga pasien sering berbicara
sendiri dikarenakan sering mendengarkan bisikan-bisikan yang tidak bisa di
terjemahkan)
b. Ilusi                          : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas     : Banyak ide
b. Kontiniuitas         : Irrelevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.

7. Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
 b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Terganggu (diduga ada Halusinasi pendengaran yang terjadi
pada pasien)

8. Tilikan (insight)
Tilikan Derajat I: Penyangkalan total terhadap penyakitnya.

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Seorang perempuan berusia 25 tahun datang ke RSUD Madani Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan mengamuk, gelisah dirumah sejak 5 hari lalu,
banyak bicara sambil teriak-teriak terkadang bicara sendiri, Ketawa terus, sulit
tidur pasien hanya tidur 2 jam saat malam hari, dan akan terus terjaga hingga sore
hari, tidak mau minum obat, makan dan minum baik.
 Berdasarkan Alloanamnesis keluarga pasien mengatakan ia dibawak ke RSUD
Madani Palu dikarenakan ia gelisah sampai mengamuk, banyak bicara sambil
teriak-teriak terkadang berbicara sendiri, ketawa terus, sulit tidur dan putus obat 3
hari lalu karena tidak mau minum obat, sehingga keluarganya membawa ke
RSUD Madani Palu..
 Berdasarkan penilaian status mental, pasien didapatkan kesadaran Compos
mentis, aktivitas psikomotor pasien tampak gelisah, pembicaraan Intonasi keras
dan jelas, jawab spontan, sikap terhadap pemeriksa Gelisah, tidak kooperatif.
Adapun mood pasien Labil (Suasana perasaan berubah-ubah), afek In-
Appropriate, konsentrasi dapat nilai dengan baik (Dapat mengulang beberapa
angka yang pemeriksa sebutkan), orientasi dan daya ingat Baik, dan ada
halusinasi pendengaran. Proses berpikir produktivitas Banyak ide, kontinuitas
Irrelevan, tidak terdapat preokupasi dan tidak ada waham. Adapun penilaian
terhadap realitas terganggu karena pasien biasa bicara sendiri diduga adanya
halusinasi pendengaran, dan derajat tilikan I yaitu pasien mengaku bahwa dirinya
tidak sakit.
  Pasien sudah pernah kontrol di PKM Pasang Kayu 2 dan mendapatkan
pengobatan. Pasien juga pernah di rawat inap di RSUD Madani Palu pada tahun
2017 sekitar 4 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama.
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanemnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa mengamuk, gelisah dirumah
sejak 5 hari lalu, banyak bicara sambil teriak-teriak terkadang bicara sendiri, Ketawa
terus, sulit tidur pasien hanya tidur 2 jam saat malam hari, dan akan terus terjaga
hingga sore hari, tidak mau minum obat. dan menimbulkan (disabilitas) berupa
hendaya yaitu hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya waktu senggang.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita yaitu terdapat halusinasi
auditorik sehingga pasien di diagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum, seperti infeksi
otak berat, trauma kapitis, tumor otak, penggunaan NAPZA, maupun alkohol yang
dapat menyebabkan gangguan fungsi otak dan gangguan jiwa, sehingga pasien
didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu gangguan psikotik.
Dimana adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan hendaya penggunaan waktu
senggang yang telah berlangsung selama ±4 tahun dan memberat kembali sejak 5 hari
terakhir. Berdasarkan PPDGJ III memenuhi kategori dari skizofrenia yaitu adanya
keluhan gaduh, gelisah dan adanya halusinasi auditorik dengan onset >1 Bulan,
sehingga pasien di diagnosis sebagai Skizofrenia (F20).
5. Keluhan yang dialami pasien memenuhi kriteria skizofrenia namun tidak memenuhi
kriteria penggolongan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi
pasca skizofrenia sehingga disebut sebagai Skizofrenia YTT (F20.9).

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas pada diagnosis II

AXIS III
Tidak ada diagnosis III
 AXIS IV
Tidak ada masalah pada “Primary Support Group” (Keluarga)

AXIS V
Gaf scale 50-41 : Gejala berat (serious), disabilitas berat.

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien memerlukan farmakoterapi.
(b) Psikologi
Tidak ditemukan adanya masalah/stressor psikososial.
(c) Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya dalam bidang pekerjaan
dan hendaya penggunaan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan mood
2. Gangguan skizotipal
3. Depresi pasca skizofrenia

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
Obat Antipsikotik Golongan I atau Antipsikotik Generasi Pertama (APG1)
(Antipsikosis Tipikal) : Haloperidol 5 mg tab 1-0-1
Obat Antipsikotik Golongan II atau Antipsikotik Genarasi Kedua (APG2)
(Antipsikosis Antipikal) : Clozapin 25mg tab 0-0-1
Obat Psikotropika untuk mengatasi kejang pada penderita parkinsoon
(Psikotropika) : Hexymer 2 mg tab 1-0-1
Obat Antikonvulsan digunakan untuk mengobati Mania akut (perubahan suasana hati)
Dan sebagai terapi tunggal atau terapi tambahan untuk mengatasi kejang (epilepsi)
serta mencegah migran pada orang dewasa.
 (Antikonvulsan) : Depakote 15 mg tab 0-0-1

 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Terapi Psikososial :
Terapi psikososial mencakup berbagai metode untuk meningkatkan kemampuan
sosial, kecukupan diri, keterampilan praktis, dan komunikasi interpersonal pada
pasien skizofrenia. Tujuannya adalah memungkinkan seseorang yang sakit parah
untuk membangun keterampilan sosial dan keterampilan pekerjaan untuk hidup yang
mandiri. Penanganan semacam ini dilaksanakan di berbagai tempat: rumah sakit,
klinik rawat jalan, pusat kesehatan jiwa, rumah sakit sehari, dan rumah atau klub
sosial.

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad malam. Namun prognosis tersebut
dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu adanya dukungan dari keluarga, kepatuhan
minum obat, tidak ada gangguan organik.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang
diberikan.