BIODATA MAHASISWA BARU

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
ANGKATAN 2020

* Lingkari yang dipilih

DATA PRIBADI
Nama : ________________________________________
Nama panggilan : ________________________________________
Kelompok Mataf : ________________________________________ Foto 3x4
NIM : ________________________________________ terbaru
Program studi : ________________________________________
Jalur masuk : ________________________________________
Agama : ________________________________________
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan *
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________
Umur : ________________________________________
No. telp/HP/WA aktif : ________________________________________
Email : ________________________________________
Alamat asal : ________________________________________
________________________________________
Alamat Yogyakarta : ________________________________________
________________________________________
Jenis hunian : Kos/Kontak/Rumah sendiri *
Lainnya: _________________________________
Jarak Hunian ke kampus : ________________________________________
Transportasi yang digunakan : ________________________________________
Waktu yang diperlukan : ________________________________________
Status : Sudah menikah/Belum menikah *

DATA KELUARGA
Ayah
Nama : ________________________________________
No. telp/HP/WA aktif : ________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Pendidikan : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Ibu
Nama : ________________________________________
No. telp/HP/WA aktif : ________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Pendidikan : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Anak ke ___ dari ___ bersaudara
Saudara:
No. Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Pendidikan Status (Kakak/Adik)

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1. _________________________________ Lulus tahun : _____________________________
2. _________________________________ Lulus tahun : _____________________________
3. _________________________________ Lulus tahun : _____________________________
4. _________________________________ Lulus tahun : _____________________________
5. _________________________________ Lulus tahun : _____________________________
RIWAYAT PENDIDIKAN NONFORMAL/KURSUS
1. _________________________________ Tingkat : _____________________________
2. _________________________________ Tingkat : _____________________________
3. _________________________________ Tigkat : _____________________________
PENGALAMAN ORGANISASI
1. _____________________________ Sebagai ________________ Tahun ____________
2. _____________________________ Sebagai ________________ Tahun ____________
3. _____________________________ Sebagai ________________ Tahun ____________
4. _____________________________ Sebagai ________________ Tahun ____________
5. _____________________________ Sebagai ________________ Tahun ____________
PRESTASI AKADEMIK/NONAKADEMIK
1. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
2. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
3. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
4. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
5. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
2. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
3. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
4. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________
5. _____________________________ Tingkat ________________ Tahun ____________

KEPRIBADIAN
Hobi : ________________________________________________________________
Idola : ________________________________________________________________
Motto Hidup : ________________________________________________________________
Cita-Cita : ________________________________________________________________
PENGALAMAN
Pernah menjadi Event Organizer, sebagai
1. _____________________________________________ Tahun : _______________
2. _____________________________________________ Tahun : _______________
3. _____________________________________________ Tahun : _______________
4. _____________________________________________ Tahun : _______________
Trainer Acara : ___________________________ Tahun : _______________
MC Acara : ___________________________ Tahun : _______________
Pembicara Acara : ___________________________ Tahun : _______________
Penyuluh Acara : ___________________________ Tahun : _______________
Lainnya: _________ Acara : ___________________________ Tahun : _______________

KESEHATAN
Penyakit kronis yang diidap : _______________________________________________________
Alergi : _______________________________________________________
Golongan darah : _______________________________________________________

PERALATAN YANG DIPUNYAI

1. (Notebook/Mobil/Motor/ LCD/ Kamera digital/Handycam/Rumah yang bisa ditempati base camp)
*
2. Lainnya: ____________________________________________________________________
ESSAI
Buatlah essai yang berisi harapan Anda setelah lulus dari FKIK UMY min. 250 kata

Dengan ini saya, yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa data di atas adalah benar.

Yogyakarta, ______________

( )
NIM: