MASA TA’ARUF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2020

FORMULIR REGISTRASI ULANG MATAF FKIK UMY 2020

Nama Lengkap : ___________________________________________________

Nama Panggilan : ___________________________________________________
NIM : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *
Agama : ___________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________________
Program Studi : ___________________________________________________
Alamat Asal : ___________________________________________________
___________________________________________________
Alamat Sekarang : ___________________________________________________
___________________________________________________
No. HP/WA Aktif : ___________________________________________________
ID Line Aktif : ___________________________________________________
Email : ___________________________________________________
Nama Orang Tua : ___________________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ___________________________________________________
Golongan Darah : ___________________________________________________
Kesehatan Saat Ini : Baik/Tidak *
Riwayat Penyakit : Maag
Asma, Terakhir kambuh __________________________
Jantung
Lain-lain: ______________________________________
*) Coret yang tidak dipilih

JAS LAB: Ukuran (harap diisi dengan melingkari pada kolom ukuran yang dipilih)
UKURAN PJG BAJU LBR BADAN LBR LENGAN PJG LENGAN
S 82 cm 88 cm 58 cm 25 cm
M 85 cm 93 cm 59 cm 25 cm
L 88 cm 98 cm 60 cm 27 cm
XL 91 cm 102 cm 61 cm 27 cm
XXL 94 cm 108 cm 62 cm 28 cm
Note:
1. Khusus farmasi panjang lengan 2x